孫可，劉麗丹，趙琪，吳秀英

可彎曲喉罩在小兒麥粒腫手術(shù)中的應(yīng)用

孫可，劉麗丹，趙琪，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的比較可彎曲喉罩（FLMA）與加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（ET）在小兒麥粒腫手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇擇期全麻下麥粒腫切除術(shù)患兒40例，隨機(jī)均分為FLMA組（F組）和ET組（E組）。記錄麻醉誘導(dǎo)即刻（T1）、誘導(dǎo)后2.5 min（T2）、插管后1 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔管后1 min（T5）各時(shí)點(diǎn)心率，血壓，術(shù)中最高吸氣峰壓，呼吸回路到術(shù)野中心的距離以及置管失敗、術(shù)中漏氣、套囊染血、拔管咳嗽的發(fā)生率。結(jié)果F組在T3及T5時(shí)刻心率、血壓低于E組（P＜0.05）。F組比E組術(shù)中氣道吸氣峰壓更低（P＜0.001），呼吸回路距術(shù)野中心更遠(yuǎn)（P＜0.001）。2組在置管失敗等事件的發(fā)生率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論FLMA可以安全應(yīng)用于小兒麥粒腫手術(shù)中，其通氣效果良好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、對(duì)手術(shù)術(shù)野干擾小。

可彎曲喉罩；小兒；麥粒腫

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小兒麥粒腫切除手術(shù)范圍局限且臨近眼球，需要一定的麻醉深度，手術(shù)時(shí)間極短，需要迅速蘇醒并減少蘇醒期并發(fā)癥。此外，由于眼科手術(shù)頭面部被遮蓋，加之小兒呼吸道解剖及生理特點(diǎn)容易發(fā)生呼吸道梗阻，存在氣道管理失控的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇合適的麻醉方法至關(guān)重要?？蓮澢碚郑╢lexible laryngeal mask airway，F(xiàn)LMA）是專為頭頸上軀干手術(shù)設(shè)計(jì)的一種聲門上人工氣道裝置，本研究比較可彎曲喉罩與加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（endotracheal tube，ET）在小兒麥粒腫手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

經(jīng)免除患者知情同意的倫理批準(zhǔn)。選擇我院麻醉科2015年12月?lián)衿谛腥橄蔓溋Ｄ[切除術(shù)患兒40例。ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，年齡2～6歲，體質(zhì)量10～30 kg，體質(zhì)量指數(shù)13～20 kg/m2。無喉罩使用禁忌證及可預(yù)計(jì)的插管困難，對(duì)本研究所用藥物無過敏，無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能受損。按隨機(jī)數(shù)表將患兒隨機(jī)均分為2組：FLMA組（F組）和加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管組（E組）。

1.2研究方法

患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室后開放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、上肢無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)依此給予阿托品（0.01 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）、芬太尼（2 μg/kg）、米庫氯銨（0.2 mg/kg），待意識(shí)及睫毛反射消失后面罩供純氧控制呼吸，給藥2.5 min后F組采用半充氣手指引導(dǎo)法插入Ambu AuraFlex FLMA（體質(zhì)量10～20 kg選2.0號(hào)，20～30 kg選2.5號(hào)），E組采用喉鏡明視下管芯引導(dǎo)法插入維力加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（年齡2～4歲選4.0號(hào)，4～6歲選4.5號(hào)），連接呼吸回路，手控通氣確認(rèn)胸廓起伏及CO2波形良好，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，通氣管尾端沿胸骨妥善固定。調(diào)節(jié)為機(jī)械通氣容量控制通氣模式，氣流量2 L/min，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率15～25次/min，吸氣時(shí)間1 s，吸氣平臺(tái)10%，維持呼氣末CO235～40 mmHg。術(shù)中采用七氟醚加50%笑氣維持MAC1.0～1.2，手術(shù)結(jié)束后停藥，待吞咽反射及自主呼吸恢復(fù)，潮氣量＞6 mL/kg時(shí)拔管送麻醉恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間。記錄麻醉誘導(dǎo)即刻（T1）、誘導(dǎo)后2.5 min（T2）、插管后1 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）、拔管后1 min（T5）心率（heart rate，HR），收縮壓（systol?ic blood pressure，SBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。記錄術(shù)中最高吸氣峰壓、測(cè)量呼吸回路到術(shù)野中心（導(dǎo)管末至雙眼連線中點(diǎn)）的距離。記錄一次置管失敗、術(shù)中漏氣（泄漏＞0.01 L/min）、拔管時(shí)套囊肉眼下染血及拔管后持續(xù)性（＞5 s）咳嗽的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1患兒一般情況及手術(shù)時(shí)間比較

2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1　2組患兒一般臨床資料比較Fig.1　Comparison of the general clinical information between two groups

2.22組患兒各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)參數(shù)比較

組間比較：2組T1、T2、T4時(shí)HR、SBP、MAP、DBP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T3、T5時(shí)HR、SBP、MAP、DBP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。組內(nèi)比較：E組及F組T2與T1時(shí)比較HR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），T4與T1時(shí)比較SBP、MAP、DBP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；E組T3與T2時(shí)比較、T5與T4時(shí)比較HR、SBP、MAP、DBP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；F組T5與T4時(shí)比較SBP、MAP、DBP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

2.32組患兒術(shù)野干擾、通氣效果及不良事件比較

F組和E組呼吸回路到術(shù)野中心距離分別為（17.41±2.10）cm和（13.78±1.06）cm，氣道吸氣峰壓分別為（13.30±1.78）cmH2O和（15.9±2.25）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組一次置管失敗、術(shù)中漏氣、套囊染血、拔管后持續(xù)咳嗽的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

3　討論

氣管內(nèi)導(dǎo)管在置管及拔管過程中由于對(duì)喉部及氣管黏膜的刺激會(huì)造成心率及血壓升高，相比而言喉罩通氣道所造成的反射性心血管效應(yīng)要弱得多，而FLMA在小兒麻醉的誘導(dǎo)及蘇醒期同樣顯示出較為穩(wěn)定的循環(huán)波動(dòng)［1］。本實(shí)驗(yàn)2組誘導(dǎo)方案均采用插管推薦劑量，誘導(dǎo)后心率較入室時(shí)下降約10%。2組術(shù)中麻醉維持控制在相同麻醉深度，手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓較入室時(shí)下降均＜20%。在本研究中，E組插管后HR、SBP、MAP、DBP均較插管前有明顯升高，而F組在插管前后心率、血壓沒有明顯變化，在蘇醒期，E組拔管后的HR、SBP、MAP、DBP亦明顯高于F組，與以往研究結(jié)果［1］一致。

表2　2組患兒各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)參數(shù)比較Tab.2　Comparison of the circulatory variables in different time between groups

表2　2組患兒各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)參數(shù)比較Tab.2　Comparison of the circulatory variables in different time between groups

1）P＜0.05 vs T1 in the same group；2）P＜0.05 vs T2 in the same group；3）P＜0.05 vs T4 in the same group；4）P＜0.05 vs group E at the same time.

Item　T1　T2　T3　T4　T5 HR（beat/min）F group　132.55±24.62　117.10±24.821）　122.55±26.854）　125.80±22.06　126.55±18.704）E group　135.70±23.74　118.15±23.601）　140.95±22.902）　123.40±19.15　148.70±19.173）SBP（mmHg）F group　120.25±17.50　107.40±18.23　106.90±20.894）　100.30±11.111）　112.00±12.193），4）E group　116.50±18.62　108.10±17.21　123.35±17.392）　99.60±11.271）　129.35±16.653）MAP（mmHg）F group　92.90±12.65　85.10±20.90　80.70±21.324）　72.05±9.051）　87.25±13.753），4）E group　88.20±18.25　82.80±16.99　99.25±19.752）　72.25±12.791）　102.65±14.593）DBP（mmHg）F group　73.70±17.82　70.50±23.57　62.90±22.624）　52.65±11.931）　66.30±17.603），4）E group　72.60±20.36　68.10±19.30　82.25±18.812）　54.30±14.441）　83.80±16.103）

表3　2組患兒不良事件比較［n（%）］Tab.3　Comparison of incidence of adverse events between two groups［n（%）］

FLMA與加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管一樣，其帶加強(qiáng)鋼絲的通氣管具有抗折抗扭曲及隨意彎曲能力，在眼科等占用頭頸部空間進(jìn)行操作的手術(shù)中對(duì)術(shù)野干擾極小，外科醫(yī)生滿意度較高。本實(shí)驗(yàn)采用的2號(hào)和2.5號(hào)Ambu AuraFlex FLMA的通氣管長(zhǎng)為22 cm，略短于4或4.5號(hào)維力加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。但是由于FL?MA僅置入到聲門上，使其外露通氣管長(zhǎng)于加強(qiáng)管，本研究F組的呼吸回路到術(shù)野中心的距離比E組約長(zhǎng)1/4，明顯增加了麻醉氣道管理的靈活性。

由于喉罩通氣道的通氣管內(nèi)徑比相應(yīng)的氣管導(dǎo)管大，因此具有更小的氣道阻力［2］。但李彩霞等［3］認(rèn)為由于喉罩口內(nèi)嵴和會(huì)厭阻擋等因素導(dǎo)致的氣流湍流會(huì)減小兩者間的差異。本研究F組氣道吸氣峰壓低于E組，可能是由于2號(hào)和2.5號(hào)的Ambu AuraFlex FLMA的通氣管內(nèi)徑為6 mm，而為了避免出現(xiàn)由于導(dǎo)管過粗造成的聲門及氣道損傷甚至是置管失敗，本實(shí)驗(yàn)更偏向于選擇偏小型號(hào)的加強(qiáng)管，即內(nèi)徑4 mm或4.5 mm。而可彎曲喉罩與其他類型的喉罩相比，在咽喉部受力的方向和大小均有不同，且Ambu AuraFlex FLMA并無會(huì)厭擋板，若其在對(duì)位良好情況下可能氣流湍流會(huì)減弱。

在有關(guān)小兒急救復(fù)蘇、困難氣道處理［4］等方面，喉罩通氣道顯示出較高的置入成功率及更短的置管時(shí)間。但在PATKI［5］的薈萃分析顯示，在臨床麻醉中喉罩與氣管導(dǎo)管相比具有更高的一次置入失敗率。而本研究使用的FLMA由于通氣管不利于對(duì)力的傳導(dǎo)，在置入時(shí)就顯得更為困難。盡管SANU?KI等［6］在體外模擬人的研究中得出Ambu AuraFlex FLMA由于具有硬度稍強(qiáng)的通氣管，易滑型套囊表面及加強(qiáng)的套囊尖端設(shè)計(jì)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的麻醉醫(yī)生來說要更容易置入。但在開始實(shí)驗(yàn)時(shí)該可彎曲喉罩的置入成功率同樣并不高，而且即使已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，在本實(shí)驗(yàn)中依舊有4例（20%）患兒出現(xiàn)喉罩對(duì)位不良而需要進(jìn)行二次置入操作。而這種多次置管操作不可避免的會(huì)增加置管時(shí)間以及喉痙攣、咽痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于眼科等頭頸部手術(shù)操作或麻醉深度不夠造成的吞咽動(dòng)作，可能會(huì)造成喉罩套囊的術(shù)中移位漏氣以及胃脹返流誤吸等相關(guān)不良事件的發(fā)生，因此有關(guān)喉罩通氣的密封效果及其應(yīng)用的安全性問題一直受到關(guān)注。盡管FLMA在大范圍頭位改變時(shí)密封效果下降［7］，但是輕微頭位變換或通氣管牽拉扭曲等因素并不會(huì)影響術(shù)中通氣效果。本實(shí)驗(yàn)在足夠的麻醉深度下，F(xiàn)組僅發(fā)生1例術(shù)中輕微漏氣，由于其通氣良好，且手術(shù)時(shí)間極短，并未進(jìn)行特殊處理，術(shù)后未見其他并發(fā)癥。此外，在一些手術(shù)中，由于喉罩通氣道能夠耐受更淺的麻醉深度，而顯示出比氣管導(dǎo)管組更少的麻藥用量及更短的蘇醒時(shí)間，但本實(shí)驗(yàn)為確保通氣安全，并未進(jìn)行相關(guān)方面研究。

一些大樣本實(shí)驗(yàn)及薈萃分析中［8?9］顯示喉罩通氣道與氣管導(dǎo)管相比具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)中由于窺喉或多次置管操作等因素對(duì)咽喉部黏膜會(huì)造成損傷，2組在拔管時(shí)偶見套囊染血。而TORDOFF等［10］的研究證明實(shí)際上隱性染血的發(fā)生率還要遠(yuǎn)高于肉眼所能觀察到的數(shù)據(jù)。由于吸痰操作等氣管內(nèi)刺激，使氣管導(dǎo)管組在蘇醒期有較高的嗆咳發(fā)生率［5］。本實(shí)驗(yàn)中亦觀察到E組有較高的拔管后持續(xù)性咳嗽發(fā)生率。在F組也觀察到1例患兒發(fā)生拔管后持續(xù)性咳嗽，可能是由于個(gè)體差異原因造成該患兒氣道分泌物較多而喉罩通氣結(jié)束時(shí)并不進(jìn)行聲門下氣道吸引，亦有可能是由于麻醉設(shè)備靈敏度原因，存在不可察覺的輕微漏氣及返流，但該患兒術(shù)后并未出現(xiàn)低氧血癥等其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述，F(xiàn)LMA與加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管一樣可以安全有效應(yīng)用于小兒麥粒腫手術(shù)中，其通氣效果良好，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、對(duì)手術(shù)術(shù)野干擾小。但想要實(shí)現(xiàn)可彎曲喉罩的快速置入與安全的術(shù)中管理，需要具備一定經(jīng)驗(yàn)。而一些罕見和長(zhǎng)期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與影響因素等問題還有待進(jìn)一步研究。

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（編輯武玉欣）

Application of Flexible Laryngeal Mask Airway in Pediatric Hordeolum Surgery

SUN Ke，LIU Lidan，ZHAO Qi，WU Xiuying
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of the flexible laryngeal mask airway（FLMA）with the reinforced endotracheal tube（ET）in the pediatric hordeolum surgery.MethodsForty hospitalized children scheduled hordeolum surgery under general anesthesia，were as?signed into two groups randomly：group F（FLMA group）and group E（ET group）.The value of the heart rate（HR），systolic blood pressure（SBP），mean arterial pressure（MAP）and diastolic blood pressure（DBP）in the two groups were recorded before the anesthesia induction（T1），at 2.5 min after anesthesia induction（T2），at 1 min after intubation（T3），at the end of surgery（T4）and at 1 min after extubation（T5）.The peak air?way pressure，the distance from breathing circuit to surgery field center and the occurring rate of adverse events such as failed intubation，airway leaking during surgery，blood contaminating of cuff and persisted coughing after extubation were also recorded.ResultsCompared with group E，the value of HR，SBP，MAP and DBP in group F were lower at T3 and T5（P＜0.05）.Group F showed lower peak airway pressure（P＜0.001）and further distance from breathing circuit to surgery field center compared with group E（P＜0.001）.There was no difference between two groups in the occurring rate of adverse events，such as failed intubation（P＞0.05）.ConclusionThe application of FLMA in pediatric hordeolum sur?gery can keep the airway safety and has good ventilation effect，stable hemodynamics and less influence to surgery.

flexible laryngeal mask airway；pediatric；hordeolum

R614.2

A

0258-4646（2016）09-0793-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.006

遼寧省自然科學(xué)基金（2014021001）

孫可（1991-），女，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj?hospital.org

2016-01-05

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