艾文，李峰，梁志華

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南 250014

腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位是手法復(fù)位中較為罕見的情況。整塊復(fù)位指表面上見到的還納是疝內(nèi)容物和疝囊一并還納，而實(shí)際上疝囊部的嵌頓未真正解除。此類病例較為少見，術(shù)前診斷困難，容易漏診。本文對我院收治腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位致腸破裂1例進(jìn)行報(bào)道，并回顧分析國內(nèi)外文獻(xiàn)，探討其臨床意義。

臨 床 資 料

病人，男性，60歲，自幼發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物，多次自行手法還納。此次因“腹痛4 d”于2019年4月15日入我院。5 d前曾自行手法復(fù)位一次。入院體格檢查：右側(cè)腹股溝區(qū)未觸及明顯腫物，腹部無壓痛、反跳痛。相關(guān)輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.34×109/L，腹部立位X線平片示小腸梗阻。結(jié)合CT，不排除腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位后整塊復(fù)位可能(圖1)。經(jīng)短暫觀察，病人漸出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征，急癥行剖腹探查手術(shù)，取右側(cè)經(jīng)腹直肌長15 cm切口,探查見：小腸重度擴(kuò)張，腹腔內(nèi)糞水約1 000 mL，距回盲部80 cm處約12 cm小腸嵌頓于右側(cè)腹股溝疝疝環(huán)處(疝囊已脫離腹股溝區(qū))，卡壓處小腸破裂，破口長徑約2 cm，創(chuàng)面邊緣黏膜外翻，腸內(nèi)容物外溢。綜合術(shù)中情況，予行小腸部分切除+疝環(huán)縫合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、支持等治療，恢復(fù)良好。

圖1 病人術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn) A.我院腹部立位X線平片符合小腸梗阻；B.外院CT示右側(cè)腹股溝嵌頓疝(箭頭為嵌頓小腸)

討 論

腹股溝嵌頓疝行手法復(fù)位后，如病人腹痛、惡心嘔吐癥狀不緩解甚至加重，要高度懷疑整塊復(fù)位的可能。所謂“整塊復(fù)位”，即指疝囊(腹膜)連同疝內(nèi)容物(多為小腸)一同復(fù)位，腹股溝表面見隆起消失，但疝內(nèi)容物仍位于腹膜前間隙，未還納入腹腔，疝環(huán)仍卡壓腸管，病人腸梗阻癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，如嵌頓持續(xù)，存在腸破裂可能(圖2)。此類病例于1843年由Luke首次報(bào)道[1]。目前世界范圍內(nèi)共報(bào)道200余例[2]，中文文獻(xiàn)經(jīng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫以關(guān)鍵詞“整塊復(fù)位”“腹股溝疝”查閱共計(jì)3例[3-5]，1例為股疝[3]，2例為腹股溝斜疝[4-5],報(bào)道年份均較早,病例分析簡單，未明確提出發(fā)病機(jī)制、診療措施等。發(fā)生整塊復(fù)位者多為中老年男性病人，且腹股溝斜疝居多，最小年齡為7歲[6]，最大年齡為85歲[7]。該病發(fā)生概率為1/13 000[8]，較多見于病史長、由病人自行反復(fù)多次復(fù)位者，其原因可能是反復(fù)多次的復(fù)位致疝囊頸纖維化，腹膜前間隙擴(kuò)大，疝囊容易與疝內(nèi)容物共同還納[9-11]。

圖2 腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位示意圖，復(fù)位后疝囊仍位于腹膜前間隙 A.復(fù)位前;B.復(fù)位后

腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位的術(shù)前診斷主要依靠病人癥狀(如腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等)及2008年由Kitami提出的CT檢查標(biāo)準(zhǔn)[12]：(1)定位于近腹股溝區(qū)的閉袢性腸管；(2)嵌頓區(qū)環(huán)形索條樣結(jié)構(gòu)；(3)閉袢區(qū)膀胱的喙樣影；(4)持續(xù)凸出的腹股溝區(qū)軟組織。Hoshiai等[13]提出，多層螺旋CT檢查可提高此病的診斷率。盡管如此，由于此病發(fā)病率低，且部分病人癥狀不典型，術(shù)前做出正確判斷仍較困難。有文獻(xiàn)報(bào)道病人無任何不適癥狀存在，腹腔鏡探查仍證實(shí)為整塊復(fù)位[14]。

腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位需及時(shí)手術(shù)治療。如病程短，腸袢無明顯缺血壞死，診斷及時(shí)，可行腹腔鏡探查，根據(jù)情況進(jìn)行疝環(huán)松解后行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)[15]，在此不建議行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)，因TEP無法全面探查腹腔內(nèi)情況，存在遺漏腸壞死的可能[7]；如病程長，腹膜炎明顯，可采取剖腹探查，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死或破裂，腹腔污染重，建議先行腸管切除，二期行補(bǔ)片疝修補(bǔ)[16-17]。然而另有研究表明，即便行小腸切除，充分的術(shù)中沖洗可避免補(bǔ)片感染，一期行疝修補(bǔ)術(shù)亦是可行的[18-21]。腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位病例較少，國內(nèi)外缺少大宗數(shù)據(jù)研究，我院對此病例臨床認(rèn)識不足，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，僅能二期另行疝修補(bǔ)手術(shù)。在臨床工作中，腹股溝嵌頓疝者還納復(fù)位后，如疼痛不緩解，應(yīng)認(rèn)識到腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位的可能性，及時(shí)診治，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。