孫 瑞， 李 潔， 周 芳， 梁 玉， 馬 艷

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，武漢 430022

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不同呼吸訓(xùn)練方式對患者腦卒中后疲勞程度及膈肌功能的影響*

孫 瑞， 李 潔， 周 芳， 梁 玉， 馬 艷△

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，武漢 430022

目的 觀察胸式呼吸訓(xùn)練與腹式呼吸訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用對患者卒中后疲勞程度及膈肌功能的影響。方法 以2012年3月至2015年3月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者98例為觀察對象，隨機分為胸式呼吸訓(xùn)練組、腹式呼吸訓(xùn)練組及對照組。對照組31例患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，胸式呼吸訓(xùn)練組32例患者在此基礎(chǔ)上輔以胸式呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸訓(xùn)練組35例患者在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以腹式呼吸訓(xùn)練，以康復(fù)訓(xùn)練3個月為觀察節(jié)點，采用疲勞嚴(yán)重度量表對患者在康復(fù)前后的卒中后疲勞程度進行評價，測定康復(fù)前后的膈肌肌電、肺功能、氧利用率、呼吸力學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)果 在康復(fù)訓(xùn)練3個月后，胸式呼吸訓(xùn)練組、腹式呼吸訓(xùn)練組患者的卒中后疲勞程度明顯低于對照組，膈肌肌電、肺功能、氧利用率、呼吸力學(xué)數(shù)據(jù)好于對照組，均P<0.05；腹式呼吸訓(xùn)練組康復(fù)訓(xùn)練的效果比胸式呼吸訓(xùn)練組更好(P<0.05)。結(jié)論 呼吸訓(xùn)練有利于緩解患者腦卒中后疲勞程度，對膈肌功能有較好的鍛煉作用，其中腹式呼吸訓(xùn)練效果更好，具有較好的臨床價值。

呼吸訓(xùn)練方式； 卒中后疲勞； 膈肌功能； 肺功能； 呼吸力學(xué)

卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)通常指卒中幸存患者出現(xiàn)的病理性疲勞感，休息往往不能緩解，是卒中患者常見的并發(fā)癥，對于患者的康復(fù)治療尤為不利，會影響運動療法的康復(fù)效果，長期無法緩解的主觀性疲勞感為患者的心理、生理帶來許多負(fù)面影響。在一項為期2年的研究中，相較無卒中后疲勞的患者，存在卒中后疲勞的患者被報道具有更高的死亡率[1]。運動療法是常用的康復(fù)手段，Tseng等[2]報道稱有氧運動時攝氧峰值越高，運動性疲勞越輕，通常情況下，肺功能愈好，機體對氧氣的攝取能力愈好，為此，本研究在腦卒中后疲勞患者的康復(fù)過程中，著重強調(diào)了呼吸訓(xùn)練的應(yīng)用，以期改善肺功能，取得一定成果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

以2012年3月至2015年3月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者98例為觀察對象，隨機分為腹式呼吸訓(xùn)練組、胸式呼吸訓(xùn)練組及對照組。腹式呼吸訓(xùn)練組35例，男21例，女14例，年齡51～66歲，平均年齡(58.2±3.1)歲，其中缺血性卒中22例，出血性卒中13例；胸式呼吸訓(xùn)練組32例，男21例，女11例，年齡50～69歲，平均年齡(58.9±5.2)歲，缺血性卒中22例，出血性卒中10例；對照組31例，男20例，女11例，年齡52～65歲，平均年齡(58.6±4.9)歲，缺血性卒中19例，出血性卒中12例。3組患者的平均年齡、性別、病情分類均無明顯差異，均P>0.05。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中的診斷采用中國急性缺血性腦卒中診治指南2010指南[3]的標(biāo)準(zhǔn)，出血性腦卒中的診斷采用中國急性腦出血腦室出血治療指南(2010)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除既往患有嚴(yán)重心臟疾病、肺功能障礙的患者，患者肝、腎功能正常，患者無嚴(yán)重的認(rèn)知及言語障礙，能夠配合呼吸訓(xùn)練；排除不愿接受治療或正在參加其它醫(yī)療試驗者。所有患者均簽署知情告知書。

1.3 康復(fù)方法

對照組進行常規(guī)的功能鍛煉，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)卒中部位的不同，進行相應(yīng)的功能鍛煉，由小到大逐步增加強度，不進行針對性的呼吸訓(xùn)練。胸式呼吸訓(xùn)練組在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上輔以胸式呼吸訓(xùn)練，患者平靜臥位，保持放松，呼吸周期開始時，以鼻吸氣至胸部隆起，屏氣3～5 s，經(jīng)口腔呼出，保持呼吸頻率在5～6次/min，每次訓(xùn)練持續(xù)10～15 min，上下午各進行1次。腹式呼吸訓(xùn)練組在對照組的基礎(chǔ)上輔以腹式呼吸訓(xùn)練，患者同樣平靜臥位，膝髖關(guān)節(jié)保持放松舒適微曲位，左手置于胸部，右手置于腹部，同樣以鼻吸氣經(jīng)口腔呼出，在腹部隆起后右手適當(dāng)施以壓力，在呼氣末，由康復(fù)醫(yī)師對患者的膈肌進行震動及伸張干預(yù)，呼吸頻率在5～6次/min，每次訓(xùn)練持續(xù)10～15 min，上下午各進行1次。

1.4 檢查指標(biāo)

患者在康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練后12周進行下列檢查與評定：①膈肌肌電，采用食管電極分別記錄最大自主呼吸下的膈肌肌電(最大膈肌肌電)和平靜呼吸時的膈肌肌電；②肺功能，采用肺功能儀測定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占肺活量比率(FEV1/FVC)；③氧利用率，采用心電監(jiān)護儀記錄靜息狀態(tài)下血氧飽和度(SaO2)及運動中最大心率(跑步機上患者能承受的最高速率行走時達(dá)到的心率峰值，按次/min計算)；④呼吸力學(xué)，采用呼吸力學(xué)監(jiān)測儀記錄氣道峰壓、呼吸壓力、氣道阻力及平均氣道壓；⑤疲勞程度評定，采用疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)，對患者的疲勞程度進行評分[5]。

FSS包括以下9個方面：①當(dāng)我感到疲勞時，我就什么事都不想做了；②鍛煉讓我感到疲勞；③我很容易疲勞；④疲勞影響我的體能；⑤疲勞帶來頻繁的不適；⑥疲勞使我不能保持體能；⑦疲勞影響我從事某些工作；⑧疲勞是最影響我活動能力的癥狀之一；⑨疲勞影響了我的工作、家庭、社會活動。共分為7個評分檔次，自1分至7分為非常不同意逐漸過渡為非常同意，平均分超過4分則被認(rèn)為有疲勞存在。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)訓(xùn)練前后3組患者間肺功能指標(biāo)比較

3組患者在接受康復(fù)訓(xùn)練前，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC無明顯差異，經(jīng)過3個月的訓(xùn)練，3組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC較訓(xùn)練前有明顯的提高，提高的程度，腹式呼吸訓(xùn)練組>胸式呼吸訓(xùn)練組>對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練前后3組患者靜息狀態(tài)下血氧飽和度、運動中最大心率的比較

3組患者在接受康復(fù)訓(xùn)練前，靜息狀態(tài)下血氧飽和度、運動中最大心率(HR)無明顯差異，經(jīng)過3個月的訓(xùn)練，3組患者的靜息血氧飽和度不同程度地提高，運動中最大心率出現(xiàn)下降，胸式呼吸訓(xùn)練組、腹式呼吸訓(xùn)練組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，對照組變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中改善的程度，腹式呼吸訓(xùn)練組>胸式呼吸訓(xùn)練組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練前后3組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

在接受康復(fù)訓(xùn)練前，各組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)差別不明顯(P>0.05)；經(jīng)過訓(xùn)練，各組患者的氣道峰壓、呼吸壓力、氣道阻力及平均氣道壓均有不同程度下降，胸式呼吸訓(xùn)練組、腹式呼吸訓(xùn)練組訓(xùn)練前后的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，均P<0.05，對照組訓(xùn)練前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；各組間下降程度比較，腹式呼吸訓(xùn)練組>胸式呼吸訓(xùn)練組>對照組，P<0.05(表3)。

表1 各組患者肺功能指標(biāo)比較±s)

與康復(fù)訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與胸式呼吸訓(xùn)練組比較，△P<0.05

表2 各組患者血氧飽和度、運動中最大心率比較±s)

與康復(fù)訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與胸式呼吸訓(xùn)練組比較，△P<0.05

表3 各組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較±s)

與康復(fù)訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與胸式呼吸訓(xùn)練組比較，△P<0.05

2.4 3組患者康復(fù)訓(xùn)練前后膈肌肌電比較

在接受康復(fù)訓(xùn)練前，患者的膈肌肌電差別不明顯(P>0.05)；3個月后，最大膈肌肌電和平靜膈肌肌電同治療前比較，三組均有增加，均P<0.05，各組間增加程度比較，腹式呼吸訓(xùn)練組>胸式呼吸訓(xùn)練組>對照組，P<0.05(表4)。

表4 患者康復(fù)訓(xùn)練前后膈肌肌電的比較±s)

與康復(fù)訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與胸式呼吸訓(xùn)練組比較，△P<0.05

2.5 康復(fù)訓(xùn)練前后3組患者疲勞嚴(yán)重度量表評分的比較

在接受康復(fù)訓(xùn)練前，患者的疲勞程度評分差別不明顯(P>0.05)；3個月后，疲勞程度與訓(xùn)練前比較，3組均有下降，均P<0.05；各組間下降程度比較，腹式呼吸訓(xùn)練組>胸式呼吸訓(xùn)練組>對照組，P<0.05(表5)。

表5 各組患者疲勞嚴(yán)重度量表評分的比較±s)

與康復(fù)訓(xùn)練前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05；與胸式呼吸訓(xùn)練組比較，△P<0.05

3 討論

腦卒中是常見的腦血管功能障礙性疾病，是腦動脈血管因各種原因狹窄、閉塞或破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的疾病。隨著生活方式、飲食習(xí)慣等不斷變化，腦卒中的發(fā)病率逐漸增加，幸存患者往往殘留諸多后遺癥。腦卒中后疲勞是常見的癥狀，Appelros及Duncan等[6-7]報道，最高有78%的卒中幸存者存在不同程度的疲勞現(xiàn)象，卒中后疲勞可以在卒中后早期即有表現(xiàn)，且往往持續(xù)時間較長。

目前對于腦卒中后疲勞仍無確定的治療方法，Tseng等[2]報道稱在腦卒中后患者的康復(fù)中，發(fā)現(xiàn)有氧運動時攝氧峰值越高，運動性疲勞越輕。國內(nèi)最近梁雅慧等[8]的研究認(rèn)為，卒中患者的疼痛程度、睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、下肢運動功能，其改善程度與卒中后疲勞改善程度相關(guān)。也提示與運動相關(guān)的康復(fù)對于腦卒中后疲勞具有一定的作用。也有認(rèn)為合理的運動、適當(dāng)?shù)奈锢砘蚓翊碳徑庾渲泻笃谟幸欢ǖ男Ч鸞9]。通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實踐，本研究認(rèn)為，提高患者的運動能力應(yīng)該對患者的卒中后疲勞具有緩解作用。

本研究觀察了采用普通方法進行康復(fù)，及在此基礎(chǔ)上進行胸式呼吸訓(xùn)練或腹式呼吸訓(xùn)練的3組患者。經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，患者的膈肌功能均得到不同程度的改善，與之對應(yīng)的呼吸、運動功能明顯改善，對患者的疲勞程度進行評價，發(fā)現(xiàn)隨著前述指標(biāo)的改善，患者的疲勞程度也有不同程度的緩解，且3組患者的緩解程度：腹式呼吸訓(xùn)練組>胸式呼吸訓(xùn)練組>對照組。究其原因，本研究認(rèn)為，可能與腹式呼吸訓(xùn)練對膈肌的鍛煉效果更好，而膈肌的位移可以增加肺活量，減少呼吸周期中的無效腔，增加在呼吸周期中的通氣量[10]，因此出現(xiàn)腹式呼吸訓(xùn)練組優(yōu)于胸式呼吸訓(xùn)練組優(yōu)于對照組的鍛煉效果。

本研究提示，采取呼吸訓(xùn)練對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，提高了以膈肌為代表的呼吸肌功能，提高血液攜氧能力，改善了運動功能，在一定程度上緩解了卒中后疲勞，腹式呼吸訓(xùn)練效果更好。其作用機制，國內(nèi)外的報道尚無定論[11]，有待進一步深入探討。本研究結(jié)論得出是在有限的樣本量及觀察時間內(nèi)，為此仍需進一步、更大樣本的觀察及研究。

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(2015-12-18 收稿)

Effect of Different Breathing Training Methods on the Fatigue and Diaphragm Muscle Function of Stroke Patients

Sun Rui，Li Jie，Zhou Fang et al

Department of Rehabilitation，Wuhan Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

Objective To observe the effects of thoracic breathing training and abdominal breathing training on the fatigue and diaphragm muscle function of stroke patients.Methods A total of 98 stroke patients， who underwent rehabilitation training between March 2012 and March 2015 in Wuhan Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，were randomly divided into thoracic breathing training group(group T)，abdominal breathing training group(group A)and control group(group C).In group C，31 patients received conventional rehabilitation training；in group T and A，patients underwent thoracic breathing training(n=32)and abdominal breathing training(n=35)，respectively，based on the conventional rehabilitation training.Three months later，the severity of fatigue was evaluated by the Fatigue Severity Scale(FSS)，and the diaphragm electromyography(EMG)，pulmonary function，oxygen utilization，and respiratory mechanics indexes were measured.Results After 3-month rehabilitation，post-stroke fatigue was significantly alleviated in patients in group T and A as compared with group C(P<0.05).The diaphragm EMG，lung function，oxygen utilization rate and respiratory mechanics were greatly improved in the two training groups，with group A having better effects than group T(P<0.05).Conclusion Respiratory training is beneficial to relieve the post-stroke fatigue，and it makes the diaphragm muscle take more exercises，with the effect of abdominal breathing training better than that of thoracic breathing training.

respiratory training methods； post-stroke fatigue； diaphragm muscle function； pulmonary function； respiratory mechanics

*湖北省自然科學(xué)基金資助項目(No.2012FFB05801)

R743.09

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.05.014

孫 瑞，女，1983年生，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，E-mail：758196682@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：1203135093@qq.com