朱一萍， 劉 蓓， 韓凌斐， 趙 棟， 李昆明， 孫 靜

同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 200040

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不同程度宮腔粘連宮腔鏡術(shù)后的轉(zhuǎn)歸分析*

朱一萍， 劉 蓓， 韓凌斐， 趙 棟， 李昆明， 孫 靜△

同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 200040

目的 評價不同程度宮腔粘連患者行宮腔鏡下粘連分解術(shù)，術(shù)后放置元宮環(huán)并聯(lián)合雌、孕激素人工周期治療后的宮腔形態(tài)改變、復粘率、月經(jīng)恢復情況及妊娠率。方法 對同濟大學附屬第一婦嬰保健院2013年6月至2015年6月宮腔粘連的患者進行回顧性分析，共67例患者行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，術(shù)后予以炔雌醇及醋酸甲地孕酮序貫治療，3個療程后再次行宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)。術(shù)前術(shù)后均采用美國生殖協(xié)會(AFS)標準對宮腔粘連程度進行評分，隨訪月經(jīng)量改變，復粘率及妊娠率。結(jié)果 術(shù)后隨訪5～16個月，67例中隨訪成功且有生育意愿者63例。63例患者依宮腔粘連程度分為：輕度粘連29例，中度粘連20例，重度粘連14例。通過宮腔鏡二次探查發(fā)現(xiàn)輕度宮腔粘連者的復粘率為13.8%，中度宮腔粘連復粘率為40.0%，重度宮腔粘連復粘率為57.1%。86.2%輕度粘連者、90.0%中度粘連者、100.0%重度粘連者經(jīng)量增多(包括恢復至正常)。術(shù)后隨訪妊娠18例，總?cè)焉锫蕿?8.6%(18/63)，其中輕度粘連者術(shù)后妊娠率為37.9%(11/29)，中重度粘連者妊娠率為20.5%(7/34)。妊娠患者中5例(27.8%)足月妊娠，3例(16.7%)稽留流產(chǎn)，9例(50.0%)繼續(xù)妊娠中，1例(5.6%)異位妊娠。結(jié)論 宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器可有效避免宮腔再次粘連，術(shù)后使用雌、孕激素人工周期治療修復內(nèi)膜，可增加子宮內(nèi)膜容受性，從而增加妊娠的機會。

宮腔粘連； 宮腔鏡治療； 雌孕激素序貫治療； 轉(zhuǎn)歸

宮腔粘連是一種因?qū)m腔操作或子宮內(nèi)膜感染引起的疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，周期性下腹脹痛，嚴重者導致不孕或者異常妊娠。美國生殖協(xié)會(AFS)根據(jù)宮腔粘連程度、粘連類型、月經(jīng)類型把宮腔粘連分為輕、中、重度。宮腔粘連目前主要的治療包括宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復及子宮內(nèi)膜損傷后的重建，最終達到生育目的。

宮腔結(jié)構(gòu)的恢復主要依靠宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)。然而術(shù)后仍有較高的復發(fā)率(3.1%～23.5%)，特別是重度宮腔粘連者，復發(fā)率為20%～62.5%[1]，故術(shù)后防止再粘連是治療成功的關(guān)鍵。目前防止再粘連的方法有很多，如術(shù)后放置節(jié)育器、子宮球囊支架、Foley球囊、羊膜、生物屏障等，但尚無統(tǒng)一的意見。本文對同濟大學附屬第一婦嬰保健院2013年6月至2015年6月宮腔粘連的患者進行回顧性分析，比較不同程度宮腔粘連術(shù)后不同的轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

2013年6月至2015年6月在同濟大學附屬第一婦嬰保健院因?qū)m腔粘連行宮腔鏡手術(shù)的患者。術(shù)前了解生育史、月經(jīng)情況、有無宮腔操作史等。排除標準：①因內(nèi)分泌因素導致閉經(jīng)者；②生殖道急性炎癥期患者；③合并有嚴重心肺疾病者；④有血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 排除手術(shù)禁忌證后，于子宮內(nèi)膜增殖期(月經(jīng)干凈后3～7 d)在喉罩麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，術(shù)中采用HAWK操作鏡，配備宮腔鏡微型剪刀，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)膨?qū)m，壓力為120 mmHg，流速為300～440 mL/min。

宮腔鏡下探查，行AFS評分，用微型剪分解粘連，重度宮腔粘連如宮腔形態(tài)顯示不清等困難手術(shù)則在B超監(jiān)護下進行，或者用輸卵管插管通液定位雙側(cè)輸卵管開口后繼續(xù)分解粘連，手術(shù)以恢復子宮正常形態(tài)為終點，術(shù)后放置元宮環(huán)1枚。67例手術(shù)均無穿孔、術(shù)后感染，水中毒等并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后即開始雌孕激素序貫治療：術(shù)后第2天開始予以炔雌醇口服，每日2次，每次2粒，共22 d，后5 d加服醋酸甲地孕酮，每日1次，每次5粒，停藥轉(zhuǎn)經(jīng)后第5天開始第2個周期，同法完成第3個周期。于第3個周期服藥轉(zhuǎn)經(jīng)后月經(jīng)干凈第3～7天再次行宮腔鏡檢查加取環(huán)，手術(shù)方法同第1次手術(shù)，如發(fā)現(xiàn)復粘，同法用微型剪分離粘連，如宮腔鏡二次探查發(fā)現(xiàn)宮腔復發(fā)粘連嚴重，分解粘連并周期治療3個療程后再次行宮腔鏡檢查，直至宮腔恢復正常。

1.2.3 分析觀察指標 ①每次宮腔鏡手術(shù)時行AFS評分(評分標準見表1)，比較宮腔鏡手術(shù)前后AFS數(shù)值變化以了解宮腔形態(tài)恢復情況；②2次宮腔鏡術(shù)后月經(jīng)量的恢復情況，根據(jù)與既往月經(jīng)量的比較，可分為不變、恢復至正常、增多；③術(shù)后粘連復發(fā)率；④術(shù)后妊娠率。

表1 宮腔粘連AFS評分標準

1～4分：輕度粘連；5～8分：中度粘連；9～12分：重度粘連

1.3 統(tǒng)計學方法

文革結(jié)束后，楓橋區(qū)在全國率先給改造好的“四類分子”全部摘帽。1979年2月5日，《人民日報》就此發(fā)表《摘掉一頂帽，調(diào)動幾代人》長篇通訊，全面介紹楓橋區(qū)給“四類分子”摘帽的經(jīng)驗。

使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床特點的比較

2013年6月至2015年6月，共67例患者完成初次宮腔鏡及再次宮腔鏡手術(shù)。67例患者中有64例常規(guī)行二次宮腔鏡手術(shù)，其中有3例重度宮腔粘連(AFS 12分)因反復宮腔粘連行3次宮腔鏡手術(shù)。術(shù)后隨訪5～16個月，共67例，1例失訪，3例無生育要求，隨訪成功且有生育意愿者63例。63例患者依宮腔粘連程度分為3組：輕度粘連29例，中度粘連20例，重度粘連14例。3組患者間年齡差異無統(tǒng)計學意義(P=0.560)；術(shù)前的月經(jīng)量隨粘連程度增加而減少，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044)；宮腔操作史差異無統(tǒng)計學意義(P=0.161)；妊娠次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)，妊娠次數(shù)越多，粘連程度越重。見表2。

2.2 宮腔鏡術(shù)前后AFS評分的比較

宮腔粘連評分標準見表1，輕度粘連患者宮腔鏡術(shù)前術(shù)后AFS評分的平均值分別為3.62和0.34，中度粘連者分別為7.45和1.45，重度粘連者分別為10.14和2.43。3組患者間AFS術(shù)前術(shù)后差值的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組患者術(shù)前與術(shù)后AFS值的差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見圖1。

表2 3組宮腔粘連程度不同患者的臨床特點比較

與術(shù)前比較，*P<0.05圖1 3組患者宮腔鏡術(shù)前術(shù)后AFS評分的比較Fig.1 Comparison of AFS scores in the three groups before and after hysteroscopy

2.3 宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連復發(fā)率的比較

63例中，輕度粘連組的復粘率為13.8%，中度粘連組的復粘率為40.0%，重度粘連組的復粘率為57.1%，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。

2.4 宮腔鏡術(shù)后月經(jīng)恢復情況

輕度粘連組中24.14%患者月經(jīng)恢復正常，62.07%經(jīng)量增加，13.79%經(jīng)量不變；中度粘連組中15.00%患者月經(jīng)恢復正常，75.00%經(jīng)量增加，10.00%經(jīng)量不變；重度粘連組中35.71%患者月經(jīng)恢復正常，64.29%經(jīng)量增加。3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.449)，見表3。

表3 3組患者術(shù)后月經(jīng)恢復情況

2.5 宮腔鏡術(shù)后妊娠情況

術(shù)后隨訪，妊娠18例，總?cè)焉锫蕿?8.6%(18/63)，其中輕度粘連組術(shù)后妊娠11例，妊娠率為37.9%(11/29)，中重度粘連組7例，妊娠率為20.5%(7/34)，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。18例妊娠患者中5例(27.8%)足月妊娠，3例(16.7%)稽留流產(chǎn)，9例(50.0%)繼續(xù)妊娠中，1例(5.6%)異位妊娠。

3 討論

宮腔粘連是指子宮內(nèi)膜粘連或纖維化，同時伴有以下一種或多種臨床癥狀：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、反復流產(chǎn)、不孕及胎盤形成異常等，而無上述癥狀則稱無癥狀宮腔粘連[2-3]。宮腔粘連最早是1894年Heinrch Fritsch發(fā)現(xiàn)刮宮術(shù)后患者繼發(fā)性閉經(jīng)而提出的。1948年Joseph Asherman第一次發(fā)表相關(guān)的報道，故后來宮腔粘連又被成為Asherman綜合征。

宮腔粘連主要與妊娠相關(guān)宮腔內(nèi)操作有關(guān)?；袅鳟a(chǎn)、葡萄胎和產(chǎn)后刮宮是引起宮腔粘連的高危因素。有報道稱大約有20%的稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后有宮腔粘連，其中一半左右是沒有癥狀的輕度宮腔粘連[4]。本組資料中輕度粘連組93.1%的患者有流產(chǎn)刮宮史，中重度粘連組均有宮腔操作史。輕度粘連組中79.3%有經(jīng)量減少癥狀，中度粘連中80.0%有經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，重度粘連均有經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)的癥狀。且妊娠次數(shù)越多，越容易引起宮腔粘連。

宮腔粘連的治療包括宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復，預防疤痕粘連再形成，促進愈合，隨訪宮腔形態(tài)恢復和功能恢復，是一個較長的整體治療過程[5]。宮腔鏡下宮腔粘連分解是恢復宮腔結(jié)構(gòu)的主要方法。手術(shù)器械通常用微型剪和電針。因理論上不可完全避免電灼燒傷對子宮內(nèi)膜的破壞[6]，所以本組患者選擇用微型剪分解粘連，以盡量減少對周圍正常內(nèi)膜的損傷。

術(shù)后防止宮腔粘連的方法包括放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮球囊支架、Foley球囊、羊膜等，本組患者采用放置宮內(nèi)節(jié)育器，宮內(nèi)節(jié)育器作為防止宮腔粘連復發(fā)的物理屏障距今有近50年的歷史。宮腔粘連術(shù)后粘連分解的創(chuàng)面在無壓力狀態(tài)下會再次攣縮粘連。故本資料采用與宮腔形態(tài)相似的元宮環(huán)作為物理屏障支撐宮腔防止創(chuàng)面再粘連。元宮環(huán)與宮腔形態(tài)相類似，對側(cè)壁及邊緣型的粘連有特殊的預防作用[7]。第一次宮腔鏡術(shù)后輕度粘連的復粘率為13.8%，中度粘連的復粘率為40.0%，重度粘連的復粘率為57.1%，粘連越嚴重，術(shù)后越容易再次發(fā)生粘連，但較文獻報道的術(shù)后不放環(huán)的復粘率50%[7]明顯下降。

粘連分解術(shù)后內(nèi)膜修復的方法有雌激素、阿司匹林等藥物的應用以及干細胞移植等方法。子宮內(nèi)膜的修復與內(nèi)膜層的干細胞數(shù)量有關(guān)[8]。輕、中度粘連的患者擁有較多的正常子宮內(nèi)膜，在有效的粘連分離后可以迅速覆蓋創(chuàng)面而達到內(nèi)膜修復的結(jié)果，但重度患者內(nèi)膜基底層破壞較嚴重，殘存的干細胞數(shù)量少而創(chuàng)面大，很難在短期內(nèi)讓再生的內(nèi)膜組織覆蓋創(chuàng)面，這也是重度粘連容易再發(fā)的重要原因。有研究顯示，宮腔鏡術(shù)后加用雌激素可以加速子宮內(nèi)膜裸露區(qū)的上皮化[9]。本組資料中在宮腔鏡術(shù)后采用雌二醇、甲地孕酮周期治療來修復子宮內(nèi)膜，術(shù)后82.7%輕度粘連患者經(jīng)量增多，90.0%中度粘連患者經(jīng)量增多，100.0%重度粘連患者經(jīng)量增多。

除了恢復月經(jīng)，術(shù)后獲得妊娠和活產(chǎn)是宮腔粘連治療的最終目標。良好的宮腔內(nèi)環(huán)境是妊娠成功的前提，宮腔的結(jié)構(gòu)形態(tài)異常及功能異常均會引起內(nèi)膜容受性下降，干擾受精卵的植入、著床。關(guān)于妊娠率的報道差異很大，與樣本量、隨訪時間都有關(guān)系。有文獻報道宮腔鏡下粘連分解術(shù)后妊娠的平均時限大致為12.2月，無其他不孕因素的患者術(shù)后活產(chǎn)率幾乎達60%[10]。本研究術(shù)后隨訪5～16個月，術(shù)后妊娠18例，總?cè)焉锫蕿?8.6%(18/63)，其中輕度粘連者術(shù)后妊娠11例，妊娠率為37.9%(11/29)，中重度粘連者7例，妊娠率為20.5%(7/34)。妊娠患者中5例(27.8%)足月妊娠，3例(16.7%)稽留流產(chǎn)，9例(50.0%)繼續(xù)妊娠中，1例(5.6%)異位妊娠。已分娩者胎盤粘連2例，前置胎盤1例。本研究的妊娠率較低可能與隨訪的時間較短有關(guān)，平均隨訪時間為11.2個月。另外本研究發(fā)現(xiàn)有6例輕度宮腔粘連患者，雖然無明顯宮腔粘連帶，但其內(nèi)膜蒼白、菲薄、質(zhì)地僵硬，內(nèi)膜無明顯開口，這些患者術(shù)后均未成功受孕。而有2例重度宮腔粘連，術(shù)前粘連面積廣泛，幾乎失去正常宮腔結(jié)構(gòu)，但在宮底部存在少許有功能的內(nèi)膜，色澤紅潤，表面腺體開口明顯，質(zhì)地較柔軟，該2例均做了3次宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后2例均妊娠，其中1例足月分娩，產(chǎn)時胎盤粘連，人工剝離，另1例孕2月稽留流產(chǎn)。據(jù)此考慮活性內(nèi)膜的分布與術(shù)后的妊娠結(jié)局相關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡下用微型剪行宮腔粘連分解術(shù)能有效恢復宮腔正常結(jié)構(gòu)形態(tài)，對正常內(nèi)膜的損傷較小，是宮腔粘連的標準術(shù)式。術(shù)后放置與宮腔結(jié)構(gòu)相似的元宮環(huán)可起到物理屏障作用，有效避免宮腔再次粘連，術(shù)后使用人工周期治療修復內(nèi)膜，可增加子宮內(nèi)膜容受性從而增加妊娠概率。宮腔粘連程度越輕，則術(shù)后妊娠率越高。中重度宮腔粘連，子宮內(nèi)膜破壞嚴重，妊娠率相對較低，但經(jīng)治療仍有妊娠可能，甚至只有少許活性內(nèi)膜的患者經(jīng)過治療也有妊娠、活產(chǎn)的機會。

[1] 李敏，王藹明.宮腔粘連的研究進展[J].中國婦幼保健，2011，26(8)：1267-1270.

[2] Conforti A，Alviggi C，Mollo A，et al.The management of Asherman syndrome：a review of literature[J].Reprod Biol Endocrine，2013，11(1)：1-11.

[3] Yu D，Wong Y M，Cheong Y，et al.Asherman syndrome-one century later[J].Ferti Steril，2008，89(4)：759-779.

[4] Hooker A B，Lemmers M，Thurkow A L，et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage[J].Hum Reprod Update，2014，20(2)：262-278.

[5] Roge P，Cravello L，D’Ercole C，et al.Intrauterine adhesions and fertility：results of hysteroscopic treatment[J].Gynaecol Endosc，1997，6(4)：225-228.

[6] March C M.Management of Asherman’s syndrome[J].Reprod Biomedonline，2011，23(1)：63-76.

[7] Salma U，Xue M，Sayed A S M，et al.Efficacy of intrauterine device in the treatment of intrauterine adhesions[J].Biomed Res Int，2014，2014(2)：289296-289310..

[8] Gargett C E，Ye L.Endometrial reconstruction from stem cells[J].Fertil Steril，2012，98(1)：11-20.

[9] Romer T，Schmidt T，F(xiàn)oth D.Pre and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery[J].Contrib Gynecol Obstet，2000，20：10-14.

[10] Goldenberg M，Sivan E，Sharabi Z，et al.Reproductive outcome following hysteroscopic management of intrauterine septum and adhesions[J].Hum Reprod，1995，10(10)：2663-2665.

(2016-01-29 收稿)

Analysis of the Outcomes of Patients with Different Degrees of Intrauterine Adhesion after Hysteroscopy

ZhuYiping，Liu Bei，Han Lingfei et al

Shanghai First Maternity and Infant Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200040，China

Objective To evaluate the changes of the uterine morphology，readhesion rate，menstruation，pregnancy rate of patients with intrauterine adhesion who experienced hysteroscopic adhesiolysis，the placement of intrauterine device(IUD)and the estrogen and progestin artificial cycles treatment.Methods Clinical data of 67 women with intrauterine adhesion who underwent hysteroscopic adhesiolysis in our hospital between June 2013 and June 2015 were retrospectively analyzed.The uterine morphology was evaluated by hysteroscopy after three courses estrogen and progestin artificial cycles treatment.The degree of intrauterine adhecion was scored according to AFS criteria.The uterine adhesion，menstrual flow，re-adhesion rate and pregnancy rate were followed up.Results Among the 67 patients，63 with childbearing requirement were followed up for 5 to 16 months.There were 29 cases of mild adhesion，20 cases of moderate adhesion and 14 cases of severe adhesion.Hysteroscopy showed that the re-adhesion rates were 13.8% in mild adhesion group，40% in moderate adhesion group，and 57.1% in server adhesion group.The menstrual flow was increased in 86.2% mild adhesion patients，90.0% moderate adhesion patients and 100.0% severe adhesion patients.The total pregnant rate was 28.6%(18/63).The pregnancy rates were 37.9% in mild adhesion group(11/29)and 20.5% in moderate and severe adhesion group(7/34).In the pregnant patients，five had term pregnancy(27.8%)，three had inevitable abortion(16.7%)，nine were still in the pregnancy(50.0%)and one had ectopic pregnancy(5.6%).Conclusion Hysteroscopic adhesiolysis with use of an IUD can effectively prevent the intrauterine re-adhesion in patients with intrauterine adhesion.Estrogen and progestin artificial cycles treatment can restore the endometria，increase the endometrial receptivity and improve the pregnant rate.

intrauterine adhesion； hysteroscopy； estrogen and progestin artificial cycles treatment； outcome

*國家自然科學基金資助項目(No.81572546，81471436)；上海市科委產(chǎn)學研醫(yī)項目(No.12DZ1940408)；上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目(No.SHDC12013125)；上海市自然科學基金資助項目(No.15ZR1433300)

R737.33

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.05.016

朱一萍，女，1979年生，主治醫(yī)師，E-mail：zhuyiping@51mch.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：sunjing61867@126.com