李三榮， 劉仁勝， 劉小衛(wèi)， 張 燕， 肖 敏

武漢市第十一醫(yī)院甲乳外科，武漢 430012

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探討甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺周圍微循環(huán)的保護*

李三榮， 劉仁勝， 劉小衛(wèi)， 張 燕， 肖 敏

武漢市第十一醫(yī)院甲乳外科，武漢 430012

目的 探討甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺周圍微循環(huán)的臨床保護。方法 選取武漢市第十一醫(yī)院2014年1月～2015年6月收治的112例甲狀腺腫物需行甲狀腺全切除術(shù)的患者，術(shù)中對甲狀旁腺進行精細化解剖，暴露并保護甲狀旁腺基礎上，隨機分成封閉組和對照組，封閉組65例，用2%利多卡因注射液術(shù)中對甲狀旁腺周圍微循環(huán)進行封閉，對照組47例，常規(guī)保護甲狀旁腺周圍微循環(huán)，通過對比分析兩組術(shù)前、術(shù)后的血清甲狀旁腺素(PTH)及血清鈣、磷水平差異，評價利多卡因局部封閉對甲狀旁腺微循環(huán)的保護作用。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復良好，術(shù)前兩組血清鈣、磷及PTH無統(tǒng)計學差異，術(shù)后第3天血清鈣、磷在正常范圍，兩組間差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后當天及術(shù)后第1天動脈血鈣存在差異；術(shù)后第3天兩組PTH存在明顯差異，封閉組術(shù)后第3天血清PTH低于15 pg/mL者12例，其中出現(xiàn)手足麻木的低鈣癥狀1例，予以補鈣及加用骨化三醇后癥狀消失，另外11例無明顯臨床低鈣癥狀；對照組術(shù)后第3天血清PTH低于15 pg/mL者21例，其中出現(xiàn)手足麻木的低鈣癥狀5例，予以補鈣及加用骨化三醇后癥狀消失，另外16例無明顯臨床低鈣癥狀；兩組低甲狀旁腺素血癥和低鈣癥狀者差異有統(tǒng)計學意義，且封閉組低于對照組。結(jié)論 甲狀腺全切除術(shù)中，在對甲狀旁腺的精細化解剖基礎上，使用2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍進行封閉，保護甲狀旁腺周圍微循環(huán)，可減少甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能降低的發(fā)生率。

甲狀腺全切除術(shù)； 甲狀旁腺保護； 低甲狀旁腺素血癥； 低鈣血癥

甲狀腺疾病是普外科的常見病、多發(fā)病，外科手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤性病變的常用手段。近年來甲狀腺全切除術(shù)開展得越來越多，如何降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。文獻報道永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率一般為1.8%～35.3%[1]，本研究選取2014年1月～2015年6月在武漢市第十一醫(yī)院進行甲狀腺全切除手術(shù)的患者，在術(shù)中對甲狀旁腺進行精細化解剖基礎上，利用2%利多卡因?qū)谞钆韵僦車M行封閉以保護甲狀旁腺周圍微循環(huán)，觀察其對術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率的影響。研究顯示術(shù)中使用利多卡因封閉效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

112例患者，術(shù)前采用隨機數(shù)字表法分為兩組，一組65例，術(shù)中用2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍微循環(huán)進行封閉(封閉組)，另一組47例，常規(guī)保護甲狀旁腺周圍微循環(huán)，不用2%利多卡因注射液封閉(對照組)。封閉組65例中男性16例，女性49例，平均年齡(49.97±10.34)歲，加行中央?yún)^(qū)淋巴清掃19例。對照組47例中男性8例，女性39例，平均年齡(53.68±8.89)歲，加行中央?yún)^(qū)淋巴清掃13例，兩組在性別、年齡、是否加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方面無統(tǒng)計學差異(表1)。術(shù)前甲狀腺彩超檢查：單側(cè)腺葉腫瘤性病變12例，雙側(cè)腺葉100例；腫物大小平均2.8 cm(最大4.5 cm，最小0.8 cm)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較±s)

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取胸骨上凹上1 cm皮紋切口，長2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌下間隙，切開頸白線暴露甲狀腺被膜，于甲狀腺真假被膜間游離并探查甲狀腺，離斷甲狀腺峽部，游離錐狀葉，于甲狀腺假被膜下游離甲狀腺外側(cè)緣及環(huán)甲肌與甲狀腺上極內(nèi)側(cè)間隙，顯露、結(jié)扎并離斷甲狀腺上動靜脈前支、內(nèi)側(cè)支，游離并離斷甲狀腺上極。提起上極，沿甲狀腺上極兩側(cè)游離甲狀腺被膜，顯露上甲狀旁腺，封閉組在甲狀旁腺及周圍脂肪組織內(nèi)注射2%利多卡因1 mL封閉后，沿上甲狀旁腺與甲狀腺間隙間精細解剖，保留甲狀旁腺周圍血供，對照組直接沿上甲狀旁腺與甲狀腺間隙間精細解剖，保留甲狀旁腺血供。再提起甲狀腺下極，緊貼甲狀腺下緣游離并結(jié)扎甲狀腺下動靜脈分支，發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺后，封閉組在下甲狀旁腺及周圍脂肪組織內(nèi)注射2%利多卡因1 mL封閉，精細解剖保留下甲狀旁腺血供，對照組直接精細解剖保留下甲狀旁腺血供，再沿甲狀腺外側(cè)緣逐層剝離甲狀腺側(cè)緣筋膜，在環(huán)甲關(guān)節(jié)外下側(cè)顯露并保護喉返神經(jīng)，游離并移除雙側(cè)甲狀腺及峽部。若術(shù)中病理切片檢查為惡性者則加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口各層。

1.3 監(jiān)測指標

術(shù)前血清鈣、磷、甲狀旁腺素(PTH)測定：術(shù)前2 d清晨6：00采患者外周靜脈血，用生化自動分析儀檢測。術(shù)后第3天血清鈣、磷、PTH測定：術(shù)后第3天清晨6：00采患者外周靜脈血，用生化自動分析儀檢測。術(shù)后當天動脈血清鈣測定：手術(shù)結(jié)束后1 h內(nèi)采患者動脈血，用動脈血氣分析儀檢測患者動脈血清鈣。術(shù)后第1天動脈血清鈣測定：術(shù)后第1天清晨6：00采患者動脈血，用動脈血氣分析儀檢測患者動脈血清鈣。診斷標準：測量血清PTH≤15 pg/mL記為低甲狀旁腺素血癥，臨床出現(xiàn)手足麻木、抽搐，口唇麻木等癥狀者記為低鈣癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

全部調(diào)查結(jié)果和實驗室數(shù)據(jù)均輸入Excel數(shù)據(jù)庫，以SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，對兩組總?cè)藬?shù)及性別、年齡、手術(shù)方式的數(shù)據(jù)進行描述分析，比較兩組患者術(shù)前術(shù)后血清鈣、血清磷、PTH變化及術(shù)后當天與術(shù)后第1天動脈血鈣變化，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

112例患者全部成功完成手術(shù)。封閉組65例，加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)19例。對照組47例，加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13例，均采用低位小切口，平均3.0 cm；術(shù)中出血量20～50 mL，平均出血量35 mL；手術(shù)時間35～60 min，平均手術(shù)時間為45 min；患者術(shù)后切口均達甲級愈合標準，無血腫、無聲音嘶啞、無嗆咳、發(fā)聲良好，切口無腫脹、瘀斑，外觀良好。頸部疤痕不明顯，抬頭視物正常，切口瘢痕位置隱蔽、美觀，無切口周圍組織腫脹、疼痛等現(xiàn)象，患者對傷口均非常滿意。術(shù)后病理證實結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60例，甲狀腺腺瘤20例，甲狀腺乳頭狀癌32例。

術(shù)前、術(shù)后3 d監(jiān)測PTH及血清鈣、磷水平以及術(shù)后當天與術(shù)后第1天動脈血鈣變化(表2)。

表2 術(shù)前術(shù)后甲狀旁腺功能檢測±s)

兩組術(shù)前血清鈣、磷及PTH差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后第3天血清鈣、磷水平在正常范圍，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，兩組術(shù)后第3天PTH差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后當天及術(shù)后第1天動脈血鈣差異有統(tǒng)計學意義；封閉組術(shù)后第3天低甲狀旁腺素血癥者12例，其中出現(xiàn)低鈣癥狀1例，予以補鈣及加用骨化三醇后癥狀消失，另外11例無明顯臨床低鈣癥狀，對照組術(shù)后第3天低甲狀旁腺素血癥者21例，其中出現(xiàn)低鈣癥狀5例，予以補鈣及加用骨化三醇后癥狀消失，另外16例無明顯臨床低鈣癥狀；兩組間低甲狀旁腺素血癥和低鈣癥狀者差異有統(tǒng)計學意義，且封閉組低于對照組。

3 討論

目前甲狀腺全切除術(shù)開展得越來越多，如何降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率是該手術(shù)成功的關(guān)鍵，文獻報道永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率一般為1.8%～35.3%[1-2]，國外甲狀腺全切術(shù)后該并發(fā)癥發(fā)生率最高可達68%[3-4]。目前對于甲狀旁腺功能低下癥的治療，內(nèi)科治療主要是對癥治療，如應用鈣劑、PTH、維生素D制劑、維生素D2(骨化醇)、維生素D3(膽骨化醇)、濃魚肝油、二氫速固醇等。這些藥物雖能暫時緩解癥狀，但均不能取得長期療效，副作用也較大。甲狀旁腺異體移植治療、甲狀旁腺組織移植治療以及新興的基因治療[5-7]取得了一定的近期療效，但也都存在一定的問題，且遠期效果尚難確定。因而對甲狀腺手術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能減退的預防是解決該項并發(fā)癥的關(guān)鍵。甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生的原因與術(shù)中誤切甲狀旁腺或損傷甲狀旁腺的血供有關(guān)，因此術(shù)中辨認和原位保護甲狀旁腺及其血供是手術(shù)關(guān)鍵。

對于甲狀旁腺損傷的保護有學者認為應用精細被膜解剖法，術(shù)中辨認和原位保護甲狀旁腺及其血供是手術(shù)關(guān)鍵[2]。甲狀腺下動脈的上行支與甲狀腺上動脈分支吻合，發(fā)出的血管滋養(yǎng)甲狀腺及甲狀旁腺等組織，應用精細被膜解剖法可以成功地原位保留甲狀旁腺及其血供。上位甲狀旁腺位置相對固定，多位于甲狀腺葉上極背面，即甲狀腺上動脈的后支入腺體處下方或喉返神經(jīng)入喉處上方，下位甲狀旁腺血供來自甲狀腺下動脈的分支，其位置不固定，主要位于甲狀腺下極后外側(cè)甲狀腺下動脈與腺體相連處，也有少數(shù)向下位于胸腺組織后，甲狀旁腺通常為2對(4個)，數(shù)量從1～8個不等。Alverydll對354名成人尸檢發(fā)現(xiàn)：有4個甲狀旁腺的占90.6%，5個的占3.7%，3個的占5.1%，2個的占0.6%。Akerstom等報道，13%的成人中有5個甲狀旁腺，僅有3%的成人有3個甲狀旁腺。吳雪等[8]在109例標本中發(fā)現(xiàn)平均每例3.17個甲狀旁腺。甲狀旁腺形態(tài)多呈卵形、扁平狀，但葉狀、球形、淚滴狀、豆狀、香腸狀、棍狀者均有，大小約(5～7)mm×(3～4)mm×(0.5～2)mm，總重量90～200 mg；顏色多呈黃褐色或紅褐色、棕紅色、棕黃色，新生兒為灰色或半透明。肉眼難以與脂肪組織、淋巴結(jié)或小結(jié)節(jié)區(qū)別。

臨床醫(yī)師對甲狀旁腺解剖的熟練掌握，豐富的手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)中精細的操作，強烈的甲狀旁腺保護意識是預防術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生的必備條件，但如前所述甲狀旁腺腺體小，解剖學位置及形態(tài)變異大，加之病理狀態(tài)下的甲狀腺對甲狀旁腺的影響使得該項并發(fā)癥發(fā)生率無法減低。隨著多年來甲狀腺?？漆t(yī)師對甲狀腺手術(shù)的不斷摸索與改進，目前對術(shù)中甲狀旁腺的辨認及保留已有較豐富經(jīng)驗，但術(shù)中如何保護良好的甲狀旁腺血供仍然是各位?？漆t(yī)師棘手的問題[9-10]。臨床醫(yī)師手術(shù)中觀察到甲狀腺游離后保留的甲狀旁腺血供情況，有的甲狀旁腺顏色變?yōu)樯n白或棕色，提示甲狀旁腺嚴重缺血；有的甲狀旁腺顏色變?yōu)楹谏?，提示因靜脈回流障礙而淤血，需在甲狀旁腺被膜處作小切口減壓，避免因被膜張力過大而壞死。目前臨床認識到甲狀腺術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下，可能與甲狀旁腺的血供障礙有關(guān)，推薦精細化解剖技術(shù)，術(shù)中細心操作、動作輕柔，防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成，保護其血液供應，阻止或降低了亞臨床甲狀旁腺功能減退時血鈣波動，由此推測，術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生可能是由于術(shù)后甲狀旁腺血供不良，導致其功能障礙而發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退，而進一步缺血壞死或直接切除則導致永久性甲狀旁腺功能減退，患者臨床表現(xiàn)為持續(xù)低鈣高磷癥狀。

利多卡因具有阻滯血管的交感興奮性，降低其對血管平滑肌的收縮作用，使副交感神經(jīng)興奮性相對增強，達到改善血液微循環(huán)的作用。2014年1月～2015年6月，本研究對112例甲狀腺全切除術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法分為封閉組與對照組，封閉組術(shù)中用2%利多卡因注射液對甲狀旁腺周圍進行局部封閉，希望通過保護甲狀旁腺周圍微循環(huán)，減少手術(shù)牽拉或挫傷導致甲狀旁腺周圍微血管的痙攣或血栓形成，減少術(shù)后甲狀旁腺周圍微血液循環(huán)障礙的發(fā)生，從而減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。

PTH主要作用于骨和腎臟，對腸道有間接作用，它通過動員骨鈣釋放入血、促進腎臟保鈣排磷和促進腸道吸收而使血鈣濃度升高。PTH在血漿內(nèi)代謝迅速，半衰期為20～30 min，因而當甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能的減退迅速表現(xiàn)為血清PTH的減少，而當血清中PTH降低后，患者血清隨后就會出現(xiàn)低鈣高磷的變化。臨床上在甲狀腺全切除術(shù)后為預防低鈣血癥的出現(xiàn)及避免低鈣引起的手足麻木，抽搐等，常會在術(shù)后靜脈補充鈣劑，造成術(shù)后靜脈血鈣往往不能真實反映患者體內(nèi)低鈣的程度。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后第3天靜脈鈣、磷在兩組間無明顯統(tǒng)計學差異可能與術(shù)后靜脈補充鈣劑有關(guān)；術(shù)后1 h的動脈血清鈣的檢測及術(shù)后第1天動脈血清鈣的檢測，可間接推測術(shù)后甲狀旁腺即時及術(shù)后第1天的功能狀況，通過兩組間對比，顯示有無利多卡因的封閉保護下甲狀旁腺功能變化差異，間接反映甲狀旁腺的微血液循環(huán)變化差異。臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后當天及術(shù)后第1天動脈血鈣，以及術(shù)后第3天PTH差異有統(tǒng)計學意義，且封閉組明顯優(yōu)于對照組；兩組間低甲狀旁腺素血癥和低鈣癥狀者差異有統(tǒng)計學意義，且封閉組低于對照組。研究顯示在甲狀腺全切除術(shù)中通過對甲狀旁腺精細化解剖與微循環(huán)的保護基礎上，結(jié)合術(shù)中采用利多卡因?qū)谞钆韵僦車⒀h(huán)進行封閉的保護，可以減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，這種保護方式不需特殊器械及設備，操作簡便，且安全可行，值得在臨床，尤其在基層醫(yī)院中推廣應用。

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(2016-04-25 收稿)

Protection of Microcirculation around Parathyroid Glands in the Total Thyroidectomy

Li Sanrong，Liu Renshen，Liu Xiaowei et al

Department of Thyroid and Breast Surgery，Wuhan Eleventh Hospital，Wuhan 430012，China

Objective To investigate the clinical protection of peripheral microcirculation of the parathyroid gland in the total thyroidectomy.Methods A total of 112 patients with thyroid masses who underwent total thyroidectomy between January 2014 and June 2015 in the Wuhan Eleventh Hospital were enrolled.The parathyroid gland was meticulously dissected on the basis of exposure of the parathyroid glands，and protective measures，and thereafter，patients were divided into two groups randomly：blockage group(n=65)，in which 2% lidocaine was given to the microcirculation of the parathyroid gland for blockage；control group(n=47)，in which routine procedures were performed to protect the peripheral microcirculation of the parathyroid glands.The levels of serum calcium，phosphorus and parathormone(PTH)were detected before and after the operation and compared to evaluate the protective effect of local blockage with lidocaine on the microcirculation of the parathyroid glands.Results Patients experienced successful operation and recovered well postoperatively.There were no significant differences in the levels of serum calcium，serum phosphorus and PTH between the two groups before the operation.The levels of serum calcium and phosphorus were in the normal range on postoperative day 3，with no significant difference noted between groups.However，the levels of serum calcium were significantly different between groups on the operative day and the postoperative day 1.There was significant difference in the levels of PTH between groups on postoperative day 3.Twelve patients in the blockage group had their PTH levels less than 15 pg/mL on the postoperative day 3.Among them，one patient presented with the symptoms of hypocalcemia(such as numbness of hands and feet)and recovered after supplementation with calcium and calcitriol，and the other 11 patients had no obvious clinical symptoms of hypocalcemia.Twenty-one patients in control group had a transient hypoparathyroidism after thyroidectomy，with the PTH levels less than 15 pg/mL on the postoperative day 3.Five patients had the symptoms of hypocalcemia，which disappeared after calcium and calcitriol supplementation.The other 16 patients had no obvious clinical symptoms of hypocalcemia.Significant differences were observed in the incidences of hypoparathroidism and hypocalcemia between the two groups，with the blockage group having fewer patients with hypoparathroidism and hypocalcemia.Conclusion On the basis of meticulous dissection of the parathyroid glands，use of 2% lidocaine for blockage can protect the microcirculation around the parathyroid glands and reduce the incidence of hypoparathroidism after thyroidectomy.

total thyroidectomy； parathyroid gland protection； hypoparathyroidism； hypocalcemia

*武漢市衛(wèi)生計生委臨床醫(yī)學科研資助項目(No.WX15C07)

R653.3

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.05.018

李三榮，男，1974年生，副主任醫(yī)師，E-mail：LH200304@sina.com