張子揚(yáng)　許平英　婁玉鈐

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)熱痛是否類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫(kù)（HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)）中收錄的409例患者按有無(wú)關(guān)節(jié)熱痛分為關(guān)節(jié)熱痛組和無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組，并運(yùn)用SPSS 19.0分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別和聯(lián)系。結(jié)果：關(guān)節(jié)熱痛的聚類結(jié)果②中，出現(xiàn)了畏寒肢冷、涼痛、四肢不溫等寒象，⑤中出現(xiàn)了全身怕風(fēng)怕冷、食冷腹瀉等寒象；

⑥中出現(xiàn)了遇冷痛增遇熱痛減等寒象；在無(wú)關(guān)節(jié)熱痛的聚類結(jié)果①中，出現(xiàn)了心煩、易怒等熱象，②中出現(xiàn)了小便黃，③中出現(xiàn)了眼干、鼻干、多夢(mèng)等熱象，④中出現(xiàn)了口干、咽干、口苦、咽痛等熱象；2組之間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)熱痛組口干、口苦、低熱等“熱”的臨床表現(xiàn)多于無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；關(guān)節(jié)熱痛組77例患者中有“寒”的表現(xiàn)如全身怕風(fēng)怕冷59例（76.62%）、遇冷痛增57例（74.03%）、畏寒肢冷33例（42.86%）、食冷腹瀉18例（23.38%）、四肢不溫12例（15.58%）；無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組的332例患者中有“熱”的表現(xiàn)如口干148例（44.58%）、口苦98例（29.52%）、小便黃84例（25.30%）、咽干75例（22.59%）、大便干64例（19.28%）、眼干63例（18.98%）、咽痛33例（9.94%）、鼻干24例（7.23%）、顴紅23例（6.93%）、低熱19例（5.72%）。結(jié)論：關(guān)節(jié)熱痛不能作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證較為常見；關(guān)節(jié)熱痛組出現(xiàn)口干、口苦、低熱者多于無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組，但同時(shí)伴有寒象者也很常見。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)熱痛；無(wú)關(guān)節(jié)熱痛；熱痹；辨證；HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)；臨床研究

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether heat pain in join is the key indicator of heat bi for rheumatoid arthritis.Methods：Four hundred and nine cases of rheumatoid arthritis from the database of Henan Rheumatism Hospital（HFRA database）were divided into a heat pain group and a heat pain free group.SPSS19.0 was used to analyze the differences and relations in terms of joint performance and external joint performance.Results：Of the clustering results in the heat pain group，cold syndromes such as aversion to cold，cold pain and cold limbs appeared in the second result，cold syndromes such as aversion of the whole body to low temperature and cold wind and diarrhea due to cold food appeared in the fifth result，and cold syndromes of pain increasing when its cold and pain decreasing when its hot appeared in the sixth result.The clustering results in the heat pain free group：Upset and irritability appeared in the first result；yellow urine could be seen in the second result；dry eyes，dry nose and dreaminess appeared in the third result；and dryness of mouth and throat，mouth pain and sore throat appeared in the fourth result.Chi square test done between the two groups showed that heat manifestations such as dry mouth，bitter mouth and low heat appeared more frequently in the heat joint group than those in the heat pain free group，and there was a statistically significant difference between the two groups（P < 0.05）.Of 77 patients in the heat pain group，59 cases

（76.62%）were averse to coldness and cold wind all over the body，57 cases（74.03%）felt an increasing pain while its cold，33 cases（42.86%）had cold limbs while its cold，18 cases（23.38%）had diarrhea while eating something cold and 12 cases（15.58%）felt chilly in limbs.Of the 332 cases in the heat pain free group，“hot”performances were as follows：dry mouth in 148 cases（44.58%），bitter taste of mouth in 98 cases（29.52%），yellow urine in 84 cases（25.30%），dry throat in 75 cases（22.59%），dry stool in 64 cases（19.28%），dry eye in 63 cases（18.98%），sore throat in 33 cases（9.94%），dry nose in 24 cases（7.23%），zygomatic red in 23 cases（6.93%），and low heat in 19 cases（5.72%）.Conclusion：Heat pain in joint can not be regarded as a key indicator of heat bi for rheumatoid arthritis，a cold-heat complicated syndrome.The heat pain group dry mouth，bitter mouth，low heat were more than the heat pain free group，but at the same time with a cold was also very common.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；heat pain in joint，join free of heat pain；heat bi；syndrome differentiation；

HFRA database；clinical study

關(guān)節(jié)熱痛在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，

RA）的中醫(yī)辨證論治中有著舉足輕重的地位[1]，臨床中有不少活動(dòng)期RA患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位觸之發(fā)熱或自覺熱感，有些中醫(yī)臨床醫(yī)師也將關(guān)節(jié)部位的熱痛作為辨證熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)重視不夠。歷代文獻(xiàn)中關(guān)于熱痹記載較多[2]，如《備急千金要方》：“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛?！薄镀諠?jì)本事方》：“風(fēng)熱成歷節(jié)，攻手足指作赤腫?！爆F(xiàn)在諸多著作中也普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)腫痛而熱[3]是RA濕熱痹阻證的主要表現(xiàn)。關(guān)節(jié)熱痛能否作為RA熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)？本文就這一問(wèn)題進(jìn)行深入研究。

1 病例來(lái)源

本研究的病例來(lái)源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫(kù)（HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)）[4]，該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了自

2013年4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等病證信息。

2 研究方法

2.1 分 組 將409例患者按有無(wú)關(guān)節(jié)熱痛分為2組，一組為關(guān)節(jié)熱痛組，另一組為無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進(jìn)行比較。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)與全距表示；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比；2組間差異采用χ2檢驗(yàn)。證候分析采用主成份分析、因子分析、聚類分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 關(guān)節(jié)熱痛組共77例，男8例，女69例；年齡17～75歲，平均（50.39±11.847）歲；病程2～384個(gè)月，中位數(shù)72個(gè)月。無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組共332例，男45例，女287例；年齡18～79歲，平均（48.87±11.429）歲；病程2～528個(gè)月，中位數(shù)48個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫(kù)中共收錄409例RA患者，涵蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)134項(xiàng)，依統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，樣本量為變量的5～10倍，刪除頻數(shù)<20的變量，剩余變量為82個(gè)，符合要求。2組之間變量的頻數(shù)及構(gòu)成比見表1、表2、

表3。

表1 影響

3.3 主成分、因子分析、聚類分析 關(guān)節(jié)熱痛組、無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠度的Kaiser-Meyer-Olkin度量值分別為0.609、0.622，均>0.5，Sig值均為0.000 < 0.005，適合主成分分析及因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。關(guān)節(jié)熱痛組變量經(jīng)過(guò)相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后，選取值>0.3的變量，得出28個(gè)公因子；無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組經(jīng)過(guò)相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后，選取值>0.3的變量，得出31個(gè)公因子。2組公因子均采用Ward法+ Euclidean距離+ Z得分進(jìn)行聚類分析。聚類分析存在聚類多少的問(wèn)題，結(jié)合臨床，2組均以聚六類較為合適，具體聚類結(jié)果如下。

3.3.1 關(guān)節(jié)熱痛組聚類結(jié)果 ①F3五心煩熱、肢體浮腫、發(fā)熱時(shí)間不定，F(xiàn)14僵痛、盜汗、動(dòng)則汗出，F(xiàn)24痰多；②F19動(dòng)則汗出、多夢(mèng)、口黏膩，F(xiàn)23涼痛、大便稀溏，F(xiàn)21口唇淡白，F(xiàn)25頭暈、肢體麻木，F(xiàn)11畏寒肢冷、四肢不溫，F(xiàn)27刺痛；③F1勞累后加重、全身乏力、活動(dòng)后乏力加重、休息后乏力減輕、神倦懶動(dòng)，F(xiàn)28健忘、肌膚局部發(fā)暗，F(xiàn)12視力減退、夜尿頻多、大便干；④F15游走痛、固定痛，F(xiàn)18陰雨天加重、晝輕夜重、生氣后加重、活動(dòng)后減輕，F(xiàn)8咽干、少氣懶言、心慌、易感冒、動(dòng)則氣喘、口苦，F(xiàn)5膽怯、心神不寧、頭重如裹、小便黃；⑤F4全身怕風(fēng)怕冷、口干、心煩、易怒、抑郁，F(xiàn)20眼干、腰膝酸軟、鼻干，F(xiàn)7月經(jīng)先期、耳鳴、脫發(fā)、唇甲暗紅，F(xiàn)10食冷腹瀉、渴不欲飲，F(xiàn)9口淡不渴、渴喜熱飲、納少，F(xiàn)22自汗、失眠、咽痛，F(xiàn)13低熱、視物模糊；⑥F6沉痛、聲低、閉經(jīng)、聽力下降，F(xiàn)26活動(dòng)后乏力、患病后體重減輕，F(xiàn)17遇冷痛增遇熱痛減、面色萎黃、渴喜冷飲，F(xiàn)2活動(dòng)后加重、月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊，F(xiàn)16酸痛、顴紅。

3.3.2 無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組聚類結(jié)果 ①F2生氣后加重、心煩、健忘、易怒、抑郁，F(xiàn)18僵疼、心慌、肢體麻木；②F14膽怯、心神不寧，F(xiàn)25小便黃，F(xiàn)11視力、視物模糊，F(xiàn)27盜汗，F(xiàn)16口淡、不渴，F(xiàn)24游走痛、固定痛，F(xiàn)6活動(dòng)后乏力、肢體浮腫、動(dòng)則氣喘；③F1全身乏力、活動(dòng)后乏力加重、休息后乏力減輕、神倦懶動(dòng)，F(xiàn)4月經(jīng)先期、月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊，F(xiàn)8少氣懶言、聲低，F(xiàn)12眼干、鼻干、大便干，F(xiàn)13沉痛、失眠、多夢(mèng)，F(xiàn)15活動(dòng)后加重、活動(dòng)后減輕、頭暈，F(xiàn)19渴喜熱飲、渴不欲飲，F(xiàn)28晝輕夜重、大便稀溏，F(xiàn)30食冷腹瀉，F(xiàn)31脫發(fā)、夜尿頻多；④F3口干、咽干、口苦、口黏膩，F(xiàn)7全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、四肢不溫，F(xiàn)20患病后體重減輕、納少、易感冒，F(xiàn)22低熱、咽痛，F(xiàn)29勞累后加重、痰多；⑤F10聽力下降、耳鳴、面色萎黃，F(xiàn)17自汗、動(dòng)則汗出、渴喜冷飲，F(xiàn)23脹痛、酸痛、口唇淡白；⑥F6活動(dòng)后乏力、肢體浮腫、動(dòng)則氣喘，F(xiàn)9遇冷痛增遇熱痛減、陰雨天加重、顴紅、唇甲暗紅、涼痛、刺痛，F(xiàn)26肌膚局部發(fā)暗。

3.4 χ2檢驗(yàn) 通過(guò)對(duì)2組中的相同變量制定四格表資料，并運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的臨床表現(xiàn)匯總，見表4。

通過(guò)對(duì)表1、表2、表3中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知，①心慌、陰雨天加重、口苦、健忘、渴喜熱飲、膽怯、唇甲暗紅、動(dòng)則汗出、口干、痰多、動(dòng)則氣喘、低熱、口黏膩、游走痛，關(guān)節(jié)熱痛組>無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組；

②聽力下降、勞累加重、頭重如裹、涼痛、活動(dòng)后減輕，關(guān)節(jié)熱痛組<無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組。

4 討 論

從聚類分析結(jié)果可看出，在關(guān)節(jié)熱痛的聚類結(jié)果②中，出現(xiàn)了畏寒肢冷、涼痛、四肢不溫等寒象，⑤中出現(xiàn)了全身怕風(fēng)怕冷、食冷腹瀉等寒象；⑥中出現(xiàn)了遇冷痛增遇熱痛減等寒象。在無(wú)關(guān)節(jié)熱痛的聚類結(jié)果①中出現(xiàn)了心煩、易怒等熱象，②中出現(xiàn)了小便黃，③中出現(xiàn)了眼干、鼻干、大便干等熱象，④中出現(xiàn)了口干、咽干、口苦、咽痛等熱象。這說(shuō)明了關(guān)節(jié)熱痛患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)也可為寒證；無(wú)關(guān)節(jié)熱痛的患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)也可為熱證。而且2組分別聚類得出的六個(gè)證候，一半或一半以上表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，這與臨床實(shí)際情況相符[5]。表1、表2、表3中關(guān)節(jié)熱痛組77例患者中有“寒”的表現(xiàn)如全身怕風(fēng)怕冷59例（76.62%）、遇冷痛增57例（74.03%）、畏寒肢冷33例（42.86%）、食冷腹瀉18例（23.38%）、四肢不溫12例（15.58%）、涼痛1例（1.3%）；無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組的332例患者中有“熱”的表現(xiàn)如易怒168例（50.60%）、心煩158例（47.59%）、口干148例（44.58%）、口苦98例（29.52%）、小便黃84例（25.30%）、咽干75例（22.59%）、大便干64例（19.28%）、眼干63例（18.98%）、咽痛33例（9.94%）、鼻干

24例（7.23%）、顴紅23例（6.93%）、低熱19例

（5.72%）、發(fā)熱時(shí)間不定15例（4.52%）。這說(shuō)明在關(guān)節(jié)熱痛組中關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外可以有大量寒象的出現(xiàn)，無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組中關(guān)節(jié)外也可以有大量熱象的存在，整體來(lái)說(shuō)寒熱錯(cuò)雜現(xiàn)象較多。綜合聚類分析及χ2檢驗(yàn)結(jié)果可得出結(jié)論：關(guān)節(jié)熱痛不能作為RA熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)；RA寒熱錯(cuò)雜證較為常見，有些表現(xiàn)為熱多于寒，有些表現(xiàn)為寒多于熱。

通過(guò)對(duì)兩組82個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)熱痛組出現(xiàn)了口干、口苦、低熱等熱的臨床表現(xiàn)多于無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組的現(xiàn)象（P < 0.05），即關(guān)節(jié)熱痛的RA患者，出現(xiàn)口干、口苦、低熱表現(xiàn)者更多見，這與臨床經(jīng)驗(yàn)一致；但關(guān)節(jié)熱痛的RA患者同時(shí)伴有寒象者亦常見，這也是臨床事實(shí)。這些寒熱錯(cuò)雜現(xiàn)象有沒有什么規(guī)律及其深層次的原因（或本質(zhì)），值得今后進(jìn)一步深入探索。從表4中也可以看出，關(guān)節(jié)熱痛組出現(xiàn)RA特有的濕象（陰雨天加重、口黏膩、痰多）及風(fēng)象（游走痛）者[6]多于無(wú)關(guān)節(jié)熱痛組（P<0.05），即關(guān)節(jié)熱痛的RA患者“濕”與“風(fēng)”更常見，這與臨床印象中RA關(guān)節(jié)熱痛者“濕熱證”或“風(fēng)濕熱證”較常見相一致。但是，正如上述，這些所謂“濕熱證”或“風(fēng)濕熱證”者多同時(shí)存在一系列寒象，這在臨床辨證中也是不能忽視的。

關(guān)節(jié)熱痛不能作為RA熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)，而其他“熱象”如易怒、心煩、口干、口苦、小便黃、咽干、大便干、眼干、咽痛、鼻干、顴紅、低熱、發(fā)熱時(shí)間不定等，是否為RA熱痹的關(guān)鍵指標(biāo)？各種“熱象”之間有什么關(guān)聯(lián)性？都是需要進(jìn)一步研究的。其實(shí)，上述的“熱象”，是根據(jù)本研究的目的選擇的與主題——“熱”可能相關(guān)的表現(xiàn)（或指標(biāo)）。因?yàn)檫@些表現(xiàn)可能不但是熱邪的表現(xiàn)，還有可能是虛象、瘀（郁）象的表現(xiàn)，如“低熱”一癥，除了熱邪可致熱，陰虛也可致熱，瘀（郁）也可化熱；再如“口干”，除了熱邪、燥邪能引起，陰虛與瘀血也可引起……即風(fēng)濕病的基本病因病機(jī)為“虛邪瘀”[7]。

所以，上述一系列所謂的“熱象”，到底哪個(gè)主要是由熱邪所致？哪個(gè)主要是由虛或瘀（郁）所致？也是需要進(jìn)一步研究的。RA的臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜，單“熱象”就有這么多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，若仔細(xì)觀察與分析本文中的“結(jié)果”部分，可以發(fā)現(xiàn)熱象與寒象、濕象、風(fēng)象、瘀（郁）象、虛象等表現(xiàn)多有交融，關(guān)系更加復(fù)雜。所以，對(duì)RA的中醫(yī)證候研究任重而道遠(yuǎn)，需要不懈努力。

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收稿日期：2016-08-12；修回日期：2016-09-30