黃葉芳+袁野+任志紅+王靜

摘要：本課題組選取成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科在讀研究生作為培訓(xùn)對(duì)象，完成學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及運(yùn)用。通過本課題的實(shí)施，培養(yǎng)了我校第一批合格的中醫(yī)婦科學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，并探索完善了中醫(yī)婦科標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)、管理方案，結(jié)合自身實(shí)際，強(qiáng)化中醫(yī)特色，提高了我校婦科教學(xué)水平。并對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)和運(yùn)用中我們所面臨的困境和所取得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)探討。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)婦科;學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人;培訓(xùn);運(yùn)用

中圖分類號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2016）42-0007-03

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人（Simulated Patient），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能。我國(guó)進(jìn)行SP工作的時(shí)間比較晚，目前醫(yī)學(xué)的教育界對(duì)SP的研究仍處于比較基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)介紹和推廣上，尚缺乏對(duì)SP管理、應(yīng)用的深層次研究。經(jīng)費(fèi)問題是制約SP在我國(guó)推廣普及的重要因素。而中醫(yī)由于其特殊性，SP教學(xué)目前處于初級(jí)階段，中醫(yī)診斷學(xué)中的客觀指標(biāo)內(nèi)容：望神的得神、少神、失神、假神;望色的五色主病;脈診的28種病脈及舌診中的舌質(zhì)舌苔都難以成為SP客觀指標(biāo)。其次中醫(yī)婦科因其病史采集及查體涉及患者個(gè)人隱私的保護(hù)，加之患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)等因素，使中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)采集病史問診過程中面臨著很大阻力及困難，不利于以學(xué)生的良好成長(zhǎng)。所以，建立客觀有效的中醫(yī)SP培訓(xùn)與實(shí)訓(xùn)體系，能更客觀地促進(jìn)中醫(yī)的現(xiàn)代發(fā)展，提高中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)高質(zhì)量的人才。

美國(guó)一些院校研究使用學(xué)生充當(dāng)SP的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅節(jié)約培訓(xùn)成本，而且可以縮短培訓(xùn)時(shí)間。

本課題組選取成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科在讀研究生作為培訓(xùn)對(duì)象，以自愿報(bào)名的形式，經(jīng)過一定條件篩選后進(jìn)入SP培訓(xùn)階段，培訓(xùn)結(jié)束后通過SP考核，再運(yùn)用到中醫(yī)婦科課堂教學(xué)及實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)。具體實(shí)施方案如下：

一、制定選擇SSP標(biāo)準(zhǔn)

（1）身體健康，自愿參加的臨床醫(yī)學(xué)院在讀中醫(yī)婦科研究生（婦科病房或門診實(shí)習(xí)滿半年者優(yōu)先）。（2）善于表達(dá)、溝通;能夠接受學(xué)生的碰觸及體格檢查。（3）守時(shí)、可靠，有充分的時(shí)間參與SP教學(xué)和考核，能夠正確處理學(xué)習(xí)與擔(dān)當(dāng)SP的關(guān)系。（4）根據(jù)角色的需要，有合適的年齡和性別。（5）記憶力、注意力好，能在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)演出，且每次表演基本一致。從報(bào)名的學(xué)生中通過面試挑選4—5名。安排每位SSP掌握1—2種疾病的模擬，同一疾病由1—2位SSP進(jìn)行模擬。

二、SSP的培訓(xùn)

分別針對(duì)SSP作為“病人”、“評(píng)估者”和“指導(dǎo)者”進(jìn)行培訓(xùn)。

（一）SSP作為“病人”的專業(yè)培訓(xùn)及表演培訓(xùn)

專業(yè)培訓(xùn)：以疾病為單位，依據(jù)劇本進(jìn)行病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果的培訓(xùn)。包括標(biāo)準(zhǔn)化問診（見表1）和規(guī)范化查體（見表2）兩部分。方法：依據(jù)以疾病為單位編寫的SSP大綱及劇本進(jìn)行病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果培訓(xùn)SSP。SSP在培訓(xùn)教師的講解和指導(dǎo)下理解、熟悉劇本后，需記憶病史、部分癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果;需通過語(yǔ)言、表情和軀體反應(yīng)表達(dá)部分癥狀和體征。關(guān)于婦科查體，則采用模擬人為查體對(duì)象，由SSP口述相關(guān)體征。

表演培訓(xùn)：包括問診與查體兩方面內(nèi)容。問診：采取較慢的語(yǔ)速和交談的形式，盡力營(yíng)造寬松的測(cè)試環(huán)境。查體：SSP在接受體格檢查時(shí)，相關(guān)體征要通過語(yǔ)言、表情和軀體反應(yīng)迅速、全面且逼真地表演出來，包括陽(yáng)性體征、病人的表情、神態(tài)、精神特征、情緒變化等。重要原則：有問才答、忠于劇本，但是表演不能過于夸張，在表演過程中更不能有暗示性的動(dòng)作。絕不可自行更改、刪除或增加癥狀或者社會(huì)經(jīng)歷。若對(duì)個(gè)案內(nèi)容有疑問，應(yīng)請(qǐng)教訓(xùn)練老師。共經(jīng)過5天（4h/天，共20h）的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（二）SSP作為“評(píng)估者”的培訓(xùn)

SSP作為評(píng)估者的培訓(xùn)包括：學(xué)生問診與查體正確評(píng)分及反饋能力、學(xué)生職業(yè)意識(shí)綜合表現(xiàn)2個(gè)方面。首先需制定較為詳細(xì)的評(píng)分項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，問診項(xiàng)目包括問診內(nèi)容及技巧，查體項(xiàng)目包括查體內(nèi)容、順序及技巧。SSP作為評(píng)估者，需牢記每一個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并保持評(píng)分的一致性，盡可能公平、客觀地評(píng)估每一位學(xué)生。第一，問診的內(nèi)容與技巧，包括學(xué)生的問診內(nèi)容的全面性、切入過渡性語(yǔ)言的使用、帶有關(guān)切的提問方式、是否用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、回答病人合理的反問、引導(dǎo)控制問診主線的能力等的評(píng)估。查體包括：內(nèi)容是否完整、動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)、順序是否正確。培訓(xùn)SP根據(jù)自己被查體時(shí)的感受判斷檢查者的手法、檢查內(nèi)容與順序，并進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。第二，職業(yè)意識(shí)綜合表現(xiàn)：要求培訓(xùn)教師設(shè)計(jì)特殊評(píng)估表，并向SSP逐一詳細(xì)地解釋評(píng)估表中的各個(gè)項(xiàng)目，讓SSP有意識(shí)地留心評(píng)估內(nèi)容，做出正確的評(píng)估并精確地完成評(píng)估表。

（三）SSP作為“指導(dǎo)者”的培訓(xùn)

培訓(xùn)SSP對(duì)學(xué)生問診、查體內(nèi)容及技巧提供反饋信息的能力。要求SSP自身要對(duì)疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、體格檢查操作技能、疾病相關(guān)的鑒別診斷、治療原則及方法掌握較好。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)明確學(xué)生對(duì)資料的收集情況并對(duì)體格檢查方法進(jìn)行檢驗(yàn)，適時(shí)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做。從而實(shí)現(xiàn)針對(duì)性強(qiáng)、個(gè)體化（一對(duì)一）的反饋教學(xué)原則。根據(jù)SSP對(duì)學(xué)生的評(píng)估結(jié)果，教師可從另一方面了解教學(xué)中存在的問題，有利于教學(xué)效率的提高。

三、考核

方案一：1名訓(xùn)練老師充當(dāng)考生，與SSP一起模擬接診患者的情景，待結(jié)束后分別從扮演逼真程度、反饋準(zhǔn)確程度、劇本忠實(shí)程度等進(jìn)行打分，合格者方可進(jìn)入教學(xué)環(huán)節(jié)。方案二：由學(xué)生組（由已在臨床完成實(shí)習(xí)，接觸過真實(shí)病人的畢業(yè)班學(xué)生組成）及專家組（主治及以上職稱醫(yī)師組成）共同參與考核。學(xué)生對(duì)每位SSP進(jìn)行問診和查體，然后SSP對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行評(píng)估和反饋。由培訓(xùn)老師和專家組成考核組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分考核，對(duì)考核組的評(píng)分和ssp的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)相關(guān)分析。同時(shí)讓學(xué)生針對(duì)SSP的教學(xué)從態(tài)度、表演、評(píng)分以及對(duì)學(xué)生的反饋等方面進(jìn)行評(píng)估。學(xué)生是否被錄用要根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及學(xué)生的評(píng)估。對(duì)于考核合格的SSP要詳細(xì)登記，包括姓名、年齡、聯(lián)系方式等，并妥善保存。在教學(xué)活動(dòng)中不使用SSP真實(shí)姓名，用編碼代替，嚴(yán)格保密個(gè)人隱私。定期收集教師和學(xué)生對(duì)SSP的意見，隨時(shí)改正存在的問題。

在中醫(yī)婦科SSP的培訓(xùn)和運(yùn)用中，我們也面臨著以下困境：

（1）缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：由于各高校進(jìn)行SP工作的時(shí)間和條件各不相同，所設(shè)置的目標(biāo)也不一樣，所以各高校有著不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，甚至?xí)嬖诤艽蟮牟町?。針?duì)不同情況下的SP的評(píng)價(jià)，還只能通過該課程的老師或SP管理者主觀評(píng)價(jià)，目前仍未制定出一個(gè)公認(rèn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）SSP流動(dòng)性大：由于本次研究是從具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)婦科學(xué)專業(yè)的研究生中挑選出來的標(biāo)準(zhǔn)化病人，一般2到3年就要隨著研究生畢業(yè)而整體更換，所以因缺乏充足的實(shí)踐訓(xùn)練SSP的整體水平缺乏較高的專業(yè)性，不利于臨床教學(xué)與考核水平的持續(xù)提高。

在中醫(yī)婦科SSP的培訓(xùn)和運(yùn)用過程中，我們獲得了如下經(jīng)驗(yàn)：

（1）針對(duì)不同學(xué)歷層次的考生準(zhǔn)備難度不同的劇本：本科生課堂教學(xué)使用的標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)典型，具有典型的癥狀體征，便于同學(xué)們靈活掌握書本知識(shí);用于本科生臨床出科考試用的標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)增加辨證難度，加入與診斷不相關(guān)的癥狀以增加難度;研究生考試時(shí)增加容易誤診的臨床癥狀，增加鑒別診斷難度。

（2）中醫(yī)SSP可以在表演時(shí)通過化妝改變面部色澤，使其符合所示疾病的相關(guān)特征性表現(xiàn);舌象診查則可以使用對(duì)應(yīng)的舌診彩色圖片讓學(xué)生進(jìn)行辨認(rèn)。聞診方面，中醫(yī)婦科SSP可以通過聲音模仿和涂抹相關(guān)氣味的物質(zhì)來讓學(xué)生進(jìn)行辨證，對(duì)于一些不易模仿或模仿不出來的病理性聲音，則可通過相應(yīng)多媒體將這些聲音展示給學(xué)生作為診斷依據(jù)。而對(duì)于脈象的診察我們則可以通過脈診儀模擬相關(guān)病脈配合學(xué)生診斷。婦科查體可以借助模擬人。

通過本課題的實(shí)施，培養(yǎng)了我校第一批合格的中醫(yī)婦科SSP，并探索完善了中醫(yī)婦科標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)、管理方案。以建設(shè)規(guī)范的中醫(yī)婦科標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)管理方案為切入點(diǎn)，旨在研究基于培養(yǎng)出合格的、具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)生為出發(fā)點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人培養(yǎng)模式，結(jié)合自身實(shí)際，強(qiáng)化中醫(yī)特色，提高了我校婦科教學(xué)水平，具有以下意義：

（1）激發(fā)婦科實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，解決傳統(tǒng)教學(xué)方法所帶來的“重知識(shí)，輕能力”的弊端。

（2）此教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于最大限度地接近臨床實(shí)景中，加深醫(yī)學(xué)生對(duì)于婦科典型疾病特點(diǎn)的掌握，提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力。

（3）從以人為本、關(guān)愛患者的理念出發(fā)，盡可能地避免對(duì)患者反復(fù)采集病史和體格檢查。

（4）選取婦科在讀研究生為中醫(yī)婦科標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)對(duì)象，不僅有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和考核質(zhì)量，還可鞏固學(xué)生自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能，加深學(xué)生對(duì)疾病的情感認(rèn)知。同時(shí)也便于招募及管理，保證了標(biāo)準(zhǔn)化病人的穩(wěn)定來源。

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The Training and Application of Standardized Patient （SSP） in the Department of Gynecology of ?TCM

HUANG Ye-fang，YUAN Ye，REN Zhi-hong，WANG Jing

（Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu，Sichuan 610075，China）

Abstract：This select group of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of Gynecology postgraduate students as trainees，students complete the training and the use of standardized patients.By implementing this project，we trained the first batch of qualified school students standardized patient in TCM Gynecology，Gynecologic and explore and improve the standardized patient recruitment，training，management programs，combined with our own reality，to strengthen Chinese characteristics，improving our school gynecology teaching level.TCM Gynecology and student training and the use of standardized patients in difficulties we face and the experience gained are summarized discussed.

Key words：TCM Gynecology;Students standardized patient;Train;Employ