蔡　海， 許　寧， 鄭清水， 黃金杯， 孫雄林， 魏　勇

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腔內(nèi)分部剜除術(shù)與TUERP在治療大體積前列腺增生的療效比較

蔡海， 許寧， 鄭清水， 黃金杯， 孫雄林， 魏勇

目的評價腔內(nèi)分部剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUERP)治療體積>100 mL的前列腺增生癥(BPH)的有效性及安全性。方法回顧性分析208例體積>100 mL、采用腔內(nèi)分部剜除術(shù)(102例)和TUERP(106例)的BPH患者臨床資料，比較2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積、血紅蛋白(HB)水平、殘尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、生活質(zhì)量評分(QOL)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、圍手術(shù)期情況，以及術(shù)后3，6，12月患者IPPS評分、Qmax、RUV、QOL、逆行射精、性功能、尿失禁情況等指標(biāo)。結(jié)果2組患者術(shù)后均隨訪14月(12～24月)。2組術(shù)后IPSS評分、Qmax、RUV、QOL差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后早期分部剜除術(shù)組尿失禁發(fā)生率低于TUERP組(P<0.01)，但是在逆行射精方面，分部剜除術(shù)組在術(shù)后3，6，12月隨訪中優(yōu)于TUERP組。結(jié)論分部剜除術(shù)治療體積>100 mL的BPH的有效性及安全性優(yōu)于TUERP。

電外科手術(shù)； 前列腺； 前列腺增生； 尿道； 離子； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常見疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療良性BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleative resection of prostate，TUERP)由劉春曉率先報告[3]，目前在臨床獲得廣泛應(yīng)用。同傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)比較，TUERP具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間較短、安全性高等優(yōu)點，能完整切除前列腺增生腺體，可達到開放性手術(shù)療效；但是手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長，特別對于大體積的前列腺，術(shù)后出現(xiàn)一過性尿失禁比例較高[4]。腔內(nèi)分部剜除是將大體積前列腺分成各個部分腺體，然后依次剜除后切除；由于采用了分塊剜除，避免對尿道外括約肌的過度牽拉，可以減少術(shù)后暫時性尿失禁的發(fā)生[5]。本研究回顧性分析筆者單位2012年6月-2015年1月收治的208例體積>100 mL、分別采用腔內(nèi)分部剜除術(shù)和TUERP的BPH病例資料并加以比較，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象208例中，行腔內(nèi)分部剜除術(shù)102例，年齡(65.4±7.8)歲(48～84歲)，體質(zhì)量(25.4±3.8)kg(14.2～34.5 kg)；行TUERP術(shù)式106例，年齡(65.7±6.9)歲(48～80歲)，體質(zhì)量(25.2±4.0)kg(12.9～33.2 kg)。2組患者均為良性前列腺增生。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷且術(shù)后病理診斷均為前列腺增生；經(jīng)直腸彩超測出前列腺體積(π/6×橫徑×前后徑×上下徑)>100 mL；無嚴(yán)重基礎(chǔ)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：BPH外科手術(shù)病史、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重尿路感染。

1.2方法患者聯(lián)合腰麻或者氣管內(nèi)全麻成功后取膀胱截石位。采用雙極等離子發(fā)生器(PK/SP超脈沖，美國Gyrus公司)，電切功率設(shè)定為160 W，電凝80 W。

分部剜除組：參照文獻[6]。將電切環(huán)置于精阜近端，以點切方式切開位于精阜近端與前列腺近精阜處黏膜，利用電切環(huán)及鏡鞘逆行利用杠桿的力量推行暴露前列腺外科包膜間隙，充分暴露此間隙。在此間隙作為引導(dǎo)行前列腺5，7點位切割，隨后將前列腺中葉組織逆行推至膀胱頸口并保持粘連。將電切鏡定位于精阜近端，旋轉(zhuǎn)電切環(huán)位于12點鐘方向順行切割至外科包膜，用電切環(huán)自膀胱頸口12-3-6點、12-9-6點方向分別切除前列腺左右側(cè)葉(保留膀胱頸部)。在剝離過程注意邊剝離邊止血，特別在前列腺1點鐘及11點鐘血供豐富位置。修整膀胱頸部及前列腺前葉、前列腺尖部，保留前列腺前葉靠近尿道外括約肌處少許組織(11,12,1點)。創(chuàng)面止血，查無活動性出血，留置尿管并固定。

TUERP組：具體操作步驟參照文獻[7]。

1.3觀察指標(biāo)收集2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、前列腺體積、血紅蛋白(hemoglobin, HB)水平、殘余尿量、最大尿流率(maximum uroflow ratio，Qmax)、生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)；2組患者手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間、住院時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥(包膜穿孔、重置尿管、尿道狹窄、再次手術(shù)、尿路感染、膀胱痙攣)，以及術(shù)后患者IPPS評分、Qmax、殘尿量(residual urine volume, RUV)、QOL、逆行射精、性功能、尿失禁情況等指標(biāo)。術(shù)后患者隨訪3，6，12月Qmax、IPPS評分、QOL評分、逆行射精、術(shù)后性功能、尿失禁等情況。

術(shù)中出血量估計：沖洗液混勻后，抽取5 mL沖洗液檢測血紅蛋白濃度。采用氰化高鐵血紅蛋白比色法：

失血量(mL)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000

對患者術(shù)前及術(shù)后的性功能狀況調(diào)查參照文獻[8]并評分。尿失禁的客觀定義參照文獻[9]，即控尿定義為不使用尿墊、日常活動不漏尿或偶爾少許漏尿。

2　結(jié)　果

2.12組術(shù)前基線資料比較2組術(shù)前基線資料比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

2.22組圍手術(shù)期資料比較圍手術(shù)期中分部剜除組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間以及術(shù)后住院時間與TUERP組相比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但在膀胱沖洗時間方面差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1　分部剜除組與TUERP組術(shù)前一般資料比較

TUERP：經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)； BMI：體質(zhì)量指數(shù)； IPSS：國際前列腺癥狀評分； HB：血紅蛋白.

表2　分部剜除組與TUERP組圍手術(shù)期資料比較

TUERP:經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù).與分部剜組比較，☆:P<0.01.

2.32組手術(shù)并發(fā)癥比較術(shù)后2組一般并發(fā)癥比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義。但隨訪術(shù)后3，6，12月發(fā)現(xiàn)，分部剜除組術(shù)后早期尿失禁發(fā)生率低于TUERP組(P<0.01)，但是遠期尿失禁發(fā)生率2組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

2.42組術(shù)后主觀及客觀癥狀評分術(shù)后3，6，12月隨訪過程中，2組手術(shù)術(shù)后IPSS評分、Qmax、RUV、QOL比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

2.52組術(shù)后性功能相比較術(shù)前剜除組及TUERP組能射精人數(shù)及勃起正常者分別為76,74例。在隨訪過程中，2組性功能方面比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義；但是在逆行射精方面，行分部剜除組在術(shù)后3，6，12月隨訪中少于TUERP組(表5)。

3　討　論

臨床大體積BPH定義并未統(tǒng)一。Choo等將大體積前列腺定義為：體積>100 mL[10-11]；Persu等定義前列腺體積>80 mL為大體積前列腺[12-13]；而Abdallah將前列腺體積體積>90 mL定義為大體積前列腺[14]。本研究中將大體積前列腺定義為前列腺體積>100 mL。

TUREP由國內(nèi)劉春曉首先提出，并在國內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用[3]。該法和傳統(tǒng)電切相比不僅手術(shù)時間短、創(chuàng)傷少，留置導(dǎo)尿管及住院時間短，并發(fā)癥少，而且臨床安全性高，具有較強的安全性和可行性，但是TUERP術(shù)后一過性尿失禁發(fā)生率較傳統(tǒng)電切高[15]。雖然術(shù)后的尿失禁絕大部分為一過性，但仍給患者帶來生活不便并造成痛苦。

表3分部剜除組與TUERP組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

Tab 3Comparison of two groups of surgery-related complications

術(shù)后并發(fā)癥分部剜除組TUERP組包膜穿孔25重置尿管21尿道狹窄12再次手術(shù)11尿路感染47膀胱痙攣68尿失禁　術(shù)后3月5781☆☆　術(shù)后6月2427　術(shù)后12月25

TUERP:經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù).與分部剜除組比較，☆☆:P<0.01.

表4分部剜除組與TUERP組術(shù)后主觀及客觀癥狀評分

Tab 4postoperative subjective and objective symptoms scores

t隨訪分部剜除組TUERP組術(shù)后3月　IPSS評分5．4±2．2(0～11)5．5±2．4(0～11)　Qmax20．3±3．7(11～30)19．9±3．6(12～29)　RUV23．3±11．2(3～58)24．3±9．2(3～46)　QOL2．3±0．4(1～3)2．3±0．4(1～3)術(shù)后6月　IPSS評分4．7±2．2(0～10)4．5±2．3(0～10)　Qmax20．7±3．2(14～30)20．5±2．2(15～27)　RUV20．1±9．5(0～46)20．1±8．1(3～40)　QOL1．8±0．2(1～2)1．8±0．3(1～3)術(shù)后12月　IPSS評分4．0±1．8(0～8)4．2±1．7(0～8)　Qmax22．4±4．7(14～35)23．4±5．0(15～39)　RUV15．9±7．0(0～38)14．7±6．3(0～29)　QOL1．2±0．2(1～2)1．2±0．2(1～2)

TUERP:經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；IPSS：國際前列腺癥狀評分；Qmax：最大尿流率；RUV：殘尿量；QOL：生活質(zhì)量評分.

表5　分部剜除組與TUERP組術(shù)后逆行射精和IIEF-5評分術(shù)前后比較

TUERP:經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；IIEF-5：勃起功能國際問卷.與分部剜除組比較，☆:P<0.05.

尿道外括約肌實際上是起至膀胱頸口水平，一致延伸到尿道球部的后尿道橫紋肌括約肌復(fù)合體，在精阜水平上在前列腺腹側(cè)呈半月形，在精阜水平面呈環(huán)形圍繞精阜。在精阜水平以下呈馬蹄形(Ω型)，包繞尿道前方及側(cè)方，同會陰部的中心腱融合，精阜水平以下的尿道后方并無肌纖維[16]。大體積前列腺剜除手術(shù)的術(shù)后一過性尿失禁發(fā)生率較傳統(tǒng)TURP高，可能有以下原因：術(shù)中過度牽拉造成括約肌部分肌纖維的斷裂，尿道外括約肌的疲勞可能導(dǎo)致尿失禁發(fā)生，因此，暫時性尿失禁一般在術(shù)后3月恢復(fù)；同時大體積前列腺增生是將括約肌向外擠壓，將其拉長，手術(shù)將增生腺體切除后，尿道括約肌常常無法立即恢復(fù)到正常尿控。本研究發(fā)現(xiàn)，3月時分部剜除組術(shù)后早期尿失禁發(fā)生率低于TUERP組，但是遠期尿失禁2組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。由于分部剜除術(shù)將大體積前列腺人工地分為幾個部分分別剜除后切除，手術(shù)空間感強，更易辨認術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)，同時避免術(shù)中較少過度牽張尿道外括約肌，減少了對括約肌的過度外力損害，避免了括約肌一過性疲勞的發(fā)生。

射精時膀胱頸部關(guān)閉是其重要的生理功能，是在精阜上方的前列腺及前列腺包膜協(xié)同收縮作用下，使得膀胱頸部壓力高于尿道外括約肌壓力，使精液排出體外[17]。無論是傳統(tǒng)TURP還是各種剜除性的前列腺切除術(shù)，對患者的勃起功能影響較少，但術(shù)后患者常有不同程度的逆行射精[18]。因此，對于術(shù)前性功能正常的年輕患者，在行手術(shù)時應(yīng)保存膀胱頸部的完整性，這對減少術(shù)后精液逆流入膀胱、避免逆行射精的發(fā)生至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，行分部剜除組的患者術(shù)后3，6，12月逆行射精的發(fā)生情況少于TUERP 組。

腔內(nèi)分部剜除術(shù)是TUERP的改良術(shù)式，筆者認為：(1)在手術(shù)切割之前已經(jīng)阻斷前列腺主要血供，尤其在5,7點鐘方向的血管，保證術(shù)野清晰，有利于辨認術(shù)中結(jié)構(gòu)、減少手術(shù)時間、減少尿道外括約肌熱損傷時間；(2)行分部剜除術(shù)以5，7，12點作為標(biāo)記，把前列腺組織分成中葉、左右側(cè)葉，使得術(shù)野清晰，空間感明顯，易于初學(xué)者掌握；(3)應(yīng)用分部剜除前列腺，避免大塊組織剜除過程中過度牽拉膀胱頸部，造成膀胱頸部或者尿道外括約肌牽拉傷，導(dǎo)致包膜穿孔及術(shù)后尿失禁發(fā)生；(4)術(shù)中保留部分前列腺前葉組織；(5)強調(diào)保留膀胱頸部的重要性，尤其在中葉和側(cè)葉增生明顯突入膀胱頸部，電切到膀胱頸部時，盡量留出膀胱頸口0.5 cm膀胱頸部組織，從解剖上保留膀胱頸部的完整性，避免術(shù)后逆行射精的發(fā)生。

由于本研究采用回顧性研究設(shè)計分析，樣本量也比較小，缺少隨機前瞻性研究。此外，本研究未考慮到術(shù)者學(xué)習(xí)曲線對手術(shù)結(jié)果的影響，且對于尿失禁的評價缺乏客觀性，這些均需在今后的研究中加以改進，并尋求更客觀的評價方法。

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(編輯：常志衛(wèi))

Effectiveness of Divided Transurethral Enucleation of the Prostate vs Transurethral Enucleative Resection of Prostate in Large Benign Prostatic Hyperplasia

CAI Hai, XU Ning, ZHENG Qingshui, HUANG Jinbei, SUN Xionglin, WEI Yong

Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo compare the therapeutic efficacy of divided transurethral enucleation of the prostate with transurethral enucleative resection of prostate on large benign prostate hyperplasia(volume>100 mL).MethodsA set of review dataon 208 large volume prostate patientsfrom January 2010 to January 2015 was used.The clinical cases respectively were divided into transurethral enucleation of the prostate (102 cases) and TUERP (106 cases).In the two groups the following data were analyzed: age, body mass index, prostate volume, HB level, residual urine volume，large urinary flow rate, quality of life score, perioperative International Prostate Symptom Score (IPSS)，perioperative conditions were recorded.3，6, 12 montes，patients IPPS score, Qmax, RUV, QOL, retrograde ejaculation, sexual function, incontinence and other indicators situation were recorded.ResultsPatients were followed up for 12-24 months, and median follow-up time was 14 months.After 3, 6 and 12-month follow-up process, both sets of postoperative IPSS score, Qmax, RUV, QOL showed no significant difference.Early post-surgery, in the divided enucleation group, the urinary incontinence was lower than that in TUERP group.However, there were no significant difference in long-term urinary incontinence.In retrograde ejaculation connection, the divided enucleation group was better than TUERP group after 3, 6, 12-month follow-ups.ConclusionsDivided transurethral enucleation forthe volume>100 mL BPH has a better efficacy and safety than TUERP.

electrosurgery; prostate;prostatic hyperplasia; urethra; ions; transurethral resection of prostate

2016-04-10

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福州350005

蔡海(1987-)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

魏勇.Email: urologyfujian@163.com

R322.63； R322.64； R616.1； R697.3； R699.8

A

1672-4194(2016)05-0315-05