黃靖豪， 李敏捷， 林財珠， 蔡宏達

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瑞芬太尼靶控輸注與右美托咪定抑制拔管期間嗆咳的比較

黃靖豪， 李敏捷， 林財珠， 蔡宏達

目的比較靶控輸注(TCI)瑞芬太尼和單次靜脈注射右美托咪定(Dex)在全憑靜脈麻醉(TIVA)下經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)蘇醒期中抑制嗆咳的不同效果。方法收集TIVA下行經(jīng)蝶骨垂體瘤切除手術(shù)患者60例，隨機分2組，即瑞芬太尼TCI組(R組)和Dex組(D組)。手術(shù)結(jié)束前10 min，R組瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為2.0 ng/mL至拔管；D組停止瑞芬太尼TCI，同時取Dex 0.5 μg/kg稀釋至10 mL，于10 min內(nèi)泵注結(jié)束。觀察2組拔管期間發(fā)生嗆咳的情況以及是否出現(xiàn)不良反應；記錄患者的基礎(chǔ)、拔管即刻、拔管后5 min和出恢復室的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和呼吸頻率(RR)；記錄手術(shù)、自主呼吸恢復、睜眼和拔管時間。結(jié)果蘇醒期R組發(fā)生嗆咳的例數(shù)顯著少于D組，睜眼及拔管時間顯著快于D組。出恢復室時，R組的MAP及HR顯著高于D組；拔管時，R組的RR慢于D組，但5 min后，2組的RR差別無統(tǒng)計學意義。結(jié)論丙泊酚TIVA下經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)中，在抑制蘇醒期嗆咳方面，瑞芬太尼TCI優(yōu)于單次靜脈注射Dex，同時可實現(xiàn)平穩(wěn)快速蘇醒，但單次靜脈注射Dex在維持血流動力學方面更具有優(yōu)勢，且無明顯抑制呼吸的作用。

哌啶類； 輸注，靜脈內(nèi)； 安定鎮(zhèn)痛； 垂體腫瘤/*外科學； 咳嗽

氣管內(nèi)全身麻醉蘇醒期間氣道反射非常常見。經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)術(shù)后拔管期間發(fā)生的嗆咳，可能誘發(fā)術(shù)后出血、血液返流誤吸，甚至窒息。對于高齡或合并高血壓病、缺血性心臟病的患者，嗆咳導致的血流動力學波動，可能引起心腦血管并發(fā)癥[1]。因此保證患者術(shù)后蘇醒期間平穩(wěn)無嗆咳至關(guān)重要。研究表明，靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)短效阿片類藥物瑞芬太尼能有效抑制氣道的嗆咳反射，實現(xiàn)平穩(wěn)快速蘇醒[2-4]；高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪定(Dexmedetomidine, Dex)具有良好的鎮(zhèn)靜及輔助鎮(zhèn)痛作用，同時無抑制呼吸作用，可實現(xiàn)患者的平穩(wěn)蘇醒[5-7]。相較于TCI，術(shù)畢前單次使用Dex更方便。但哪種方式對抑制蘇醒期的嗆咳更有優(yōu)勢，單次使用Dex是否可以替代瑞芬太尼TCI，目前尚無定論。本研究擬比較在全憑靜脈麻醉(total infusion venusanesthesia, TIVA)下經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)蘇醒期，瑞芬太尼TCI和單次靜脈注射Dex抑制嗆咳的效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象收集2014年11月1日-2016年1月28日擇期行經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)患者60例，男性24例，女性36例，年齡(42.9±10.6)歲(21～59歲)，體質(zhì)量(64.2±11.5)kg(45～88 kg)。入選標準：ASAⅠ或Ⅱ級，重要臟器無嚴重基礎(chǔ)性疾病。排除標準：可能存在困難氣道、存在增加誤吸的因素、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史(如慢性阻塞性肺疾病或哮喘等)、近期呼吸道感染、吸煙、對阿片類藥物過敏、房室傳導阻滯、心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、顯著的心血管肝腎疾病的患者，或患者不同意。入選患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組60例隨機分2組，即瑞芬太尼TCI組(R組)和Dex單次靜脈注射組(D組)，每組30例。2組性別比例、年齡、體質(zhì)量及ASA分級差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1R組和D組的一般資料比較

Tab 1Comparison of patient characteristics between two groups

分組男/女年齡/歲體質(zhì)量/kgASA分級(Ⅰ/Ⅱ)R組10/2043．6±10．962．5±11．622/8D組14/1642．1±10．465．9±12．024/6

n=30.R組：瑞芬太尼靶控輸注組；D組：右美托咪定單次靜脈注射組.

1.2.2儀器與藥品BIS監(jiān)護儀(S/5TM，E-BIS-01 Module，芬蘭GEhealthecare公司)；TCI泵(Injectomat TIVA Agilia，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限責任公司)；肌松監(jiān)測儀(TOF-Watch，愛爾蘭Organon公司)。地塞米松(1 mL∶5 mg，批號：1601191，福州海王福藥制藥有限公司)；托烷司瓊(5 mL∶5 mg，批號：15110536)、順阿曲庫銨(10 mg，批號：1511212)及Dex(2 mL∶200 μg，批號：15112132)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；丙泊酚(20 mL∶0.2 g，批號：16ID0993，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限責任公司)；瑞芬太尼(1 mg，批號：6151002，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)。

1.2.3麻醉方法患者入室后開放靜脈通道，每5 min監(jiān)測1次心電圖(electrocardiogram, ECG)、有創(chuàng)平均動脈壓(invasive mean arterial pressure, MAP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(end-tidal carbon dioxide, EtCO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectralindexes, BIS)、體溫(temperature, T)。術(shù)前給予地塞米松10 mg、鹽酸托烷司瓊5 mg以防止術(shù)后惡心嘔吐。采用靜脈TCI誘導，丙泊酚血漿靶濃度設(shè)為4 μg/mL(模式為Marsh model)，瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為5.0 ng/mL(模式為Minto model)，麻醉深度至BIS<60時給予順阿曲庫銨0.2 mg/kg。采用內(nèi)徑7.5 mm(男性)或7.0 mm(女性)的加強型氣管導管進行插管，全程套囊壓力維持在20～25 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。術(shù)中調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度為2.5～4.5 μg/mL，維持BIS為40～60。根據(jù)患者的血流動力學，調(diào)節(jié)瑞芬太尼血漿靶濃度為2.0～6.0 ng/mL。機械通氣，維持潮氣量8 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率(respiratory rate, RR)，維持EtCO2為35～40 mmHg、T為36～37 ℃，根據(jù)術(shù)中需要追加肌松藥。手術(shù)結(jié)束前10 min，調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度，使BIS維持在60左右。R組瑞芬太尼血漿靶濃度設(shè)為2.0 ng/mL，直至拔管后；D組停止瑞芬太尼TCI后，取Dex 0.5 μg/mL稀釋至10 mL，于10 min內(nèi)泵注結(jié)束。術(shù)畢立即填塞鼻腔，徹底吸引口咽分泌物后停止丙泊酚泵注。使用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測4個成串刺激(train of four stimulation, TOF)T4/T1值>0.9時，給予肌松拮抗劑新斯的明0.02 mg/kg及阿托品0.01 mg/kg，避免言語刺激。待患者自主呼吸恢復、自行睜眼后，拔除氣管導管，通過面罩給予純氧6 L/min，觀察5 min，轉(zhuǎn)送麻醉恢復室(postanesthesia care unit, PACU)繼續(xù)麻醉恢復。

1.2.4觀察指標記錄拔管期間嗆咳發(fā)生情況，分級如下：1級，無嗆咳發(fā)生；2級，輕度嗆咳；3級，中度嗆咳持續(xù)<5 s；4級，嚴重嗆咳持續(xù)>5 s。觀察麻醉過程患者的生命體征，記錄患者的基礎(chǔ)、拔管即刻、拔管5 min后及出PACU時的心率(heart rate, HR)、MAP和RR；記錄患者的手術(shù)、恢復自主呼吸、睜眼、拔管和PACU停留時間；記錄患者拔管后的警覺鎮(zhèn)靜(observer's assessment of alertness/sedation, OAA/S)評分及咽痛評分。OAA/S評分標準：1分，對輕拍或輕推無反應；2分，對輕拍或輕推有反應；3分，僅對大聲或反復呼喚有反應；4分，對正常呼名反應遲鈍；5分，清醒，對正常呼名反應迅速。咽痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)：用0～10共11個數(shù)字表示疼痛的程度，其中0表示無痛，10表示最痛，由患者自行選擇合適的數(shù)字。觀察患者是否出現(xiàn)嚴重的不良反應，比如術(shù)后出血等。

2　結(jié)　果

2.1拔管期間嗆咳發(fā)生情況R組：1級27例，2級2例，3級1例，未發(fā)生嗆咳者占90.0%；D組：1級20例，2級7例，3級2例，4級1例，未發(fā)生嗆咳者占66.7%。2組比較差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.2手術(shù)、恢復自主呼吸、睜眼、拔管和PACU停留時間R組睜眼、拔管時間顯著快于D組(P<0.05)，而手術(shù)、恢復自主呼吸、PACU停留時間與D組比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2R組和D組的嗆咳發(fā)生情況及手術(shù)、恢復自主呼吸、睜眼、拔管和PACU停留時間比較

Tab 2Comparison of cough grade, the duration of surgery and PACU, time to spontaneous respiration, open eyes and extubation between two groups

分　組嗆咳程度/級1234t手術(shù)/mintPACU停留/mint自主呼吸恢復/mint睜眼/mint拔管/minR組27210104±31．748．8±11．27．43±1．746．37±1．637．47±1．72D組20☆721104±28．449．5±10．96．83±1．949．80±3．37☆9．80±3．37☆

R組：瑞芬太尼靶控輸注組；D組：右美托咪定單次靜脈注射組.PACU：麻醉恢復室.與R組比較，☆：P<0.05.

2.3圍術(shù)期生命征R組和D組基礎(chǔ)、拔管即刻和拔管5 min后的MAP和HR差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但R組出PACU時的MAP及HR顯著高于D組(P<0.05)，R組拔管時自主RR慢于D組(P<0.05)，5 min后二者RR差別無統(tǒng)計學意義((P>0.05,表3)。

表3　R組和D組患者圍術(shù)期MAP、HR和RR比較

n=30.1 mmHg=133.3 Pa.R組：瑞芬太尼靶控輸注組； D組：右美托咪定組.MAP：平均動脈壓； HR：心率； RR：呼吸頻率.與D組比較，☆：P<0.05.

2.4拔管后警覺鎮(zhèn)靜評分、咽痛評分R組和D組的OAA/S和VAS評分差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表4R組和D組患者OAA/S和VAS評分比較

Tab 4Comparison of OAA/S and VAS scales between two groups分

n=30.R組：瑞芬太尼靶控輸注組；D組：右美托咪定組單次靜脈注射.OAA/S：覺醒鎮(zhèn)靜評分；VAS：視覺模擬評分.

3　討　論

研究表明，蘇醒期瑞芬太尼TCI可抑制嗆咳，實現(xiàn)蘇醒期平穩(wěn)拔管[2-3]。文獻也證實，Dex對抑制蘇醒期躁動有顯著作用，但往往平穩(wěn)蘇醒都是自主呼吸先于意識恢復[6-7]。本研究D組部分患者在意識逐漸恢復過程中發(fā)生嗆咳，推測Dex在起鎮(zhèn)靜作用的同時降低了氣管的敏感性，從而抑制嗆咳。因此，在自主呼吸恢復就拔除氣管導管的手術(shù)病例中，使用Dex單次靜脈注射更適合。對于經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后常規(guī)鼻腔填塞止血，未清醒就拔管存在窒息的風險，而且創(chuàng)面的滲血、殘留的分泌物在未清醒狀態(tài)下可能引起誤吸。本研究采取待患者意識恢復后再拔除氣管導管，因此使用瑞芬太尼TCI更有優(yōu)勢。瑞芬太尼的時-量輸注半衰期僅為3.2 min[8]，平穩(wěn)蘇醒拔管后再停止瑞芬太尼泵注，其延遲呼吸抑制的效應也很快消退。因此，本研究中2組拔管5 min后的RR無顯著差異，在拔管時和拔管5 min后的MAP及HR也無顯著差異，但D組在送出PACU時，其MAP及HR波動更小，相對R組更加平穩(wěn)，這可能是由于D組Dex的持續(xù)作用，也可能是R組瑞芬太尼迅速減少的結(jié)果。

崔旭蕾等比較了七氟醚麻醉下瑞芬太尼TCI和單次使用Dex對預防全麻蘇醒期嗆咳反射的情況，得出類似的結(jié)果，而Kavalci等的研究卻顯示，2種方法對全麻蘇醒作用無顯著差別[9-10]，原因有待進一步研究。瑞芬太尼抑制嗆咳的50%有效濃度因麻醉劑的不同而不一樣，其中丙泊酚比七氟烷或地氟烷要低一點[4]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，相比七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜吸復合麻醉，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TIVA更有助于減少術(shù)野的出血[11]。有文獻報道，丙泊酚麻醉對患者圍術(shù)期免疫功能的影響相對七氟醚麻醉可能更小、更短暫[12]。而對經(jīng)蝶竇神經(jīng)科手術(shù)的患者而言，免疫功能下降導致術(shù)后感染可能造成嚴重后果。因此，經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)中采取丙泊酚TIVA更適合。

該研究尚存在一些不足。文獻報道，瑞芬太尼TCI在蘇醒期抑制嗆咳有性別差異，女性所需濃度較低[13]。而本研究中性別比例不一致，可能對實驗結(jié)果有一定的影響。其次，手術(shù)類型有限。垂體瘤手術(shù)疼痛刺激相對較小，使用瑞芬太尼2.0 ng/mL，相對濃度可能較大，而對于其他疼痛刺激較大的手術(shù)，得出的結(jié)論可能有所差別，有待進一步研究。另外，本研究選用Dex 0.5 μg/kg的劑量是借鑒于其他文獻報道[7]，可能這個濃度的Dex抑制垂體瘤術(shù)后嗆咳的效果有限，但采用更大劑量時可能會導致蘇醒延遲。

總之，丙泊酚TIVA下經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)中，在抑制蘇醒期嗆咳方面，瑞芬太尼TCI優(yōu)于單次靜脈注射Dex，同時實現(xiàn)平穩(wěn)快速蘇醒;但單次靜脈注射Dex在維持血流動力學方面更具有優(yōu)勢，且無明顯抑制呼吸的作用。

[1]Irwin R. Complications of cough: ACCP evidence-base clinical practice guidelines[J].Chest, 2006,129(1):54-58.

[2]Lee B, Lee J R, Na S. Targeting smooth emergence: the effect site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence during propofol remifentanil anaesthesia for thyroid surgery[J].BrJAnaesth, 2009,102(6):775-778.

[3]Choi S H, Min K T, Lee J R,etal. Determination of EC95 of remifentanil for smooth emergence from propofol anesthesia in patients undergoing transsphenoidal surgery[J].NeurosurgAnaesth, 2015,27(2):160-166.

[4]Lee J H, Choi S H, Choi Y S,etal. Does the type of anesthetic agent affect remifentanil effect-site concentration for preventing endotracheal tube-induced cough during anesthetic emergence? Comparison of propofol, sevoflurane, and desflurane[J].ClinAnesth, 2014,26(6):466-474.

[5]吳新民,薛張剛,繆長虹,等. 靜脈注射右美托咪定輔助全身麻醉的有效性和安全性[J]. 中華麻醉學雜志, 2007,27(9):773-776.

[6]Kim S Y, Kim J M, Lee J H,etal. Efficacy of intraoperative dexmedetomidine infusion on emergence agitation and quality of recovery after nasal surgery[J].BrJAnaesth, 2013,111(2):222-228.

[7]Turan G, Ozgultekin A, Turan C,etal. Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamicand recovery responses during extubation for intracranial surgery[J].EurJAnaesthesiol, 2008,25(10):816-820.

[8]Beers R, Camporesi E. Remifentanil update: clinica science and utility[J].CNSDrugs, 2004,18(15):1085-1104.

[9]崔旭蕾,馬滿嬌,胡艷君,等. 瑞芬太尼與右美托咪定用于預防全麻蘇醒期嗆咳反射及血流動力學波動的比較[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床, 2015,35(6):812-816.

[10]Kavalci G, Ethemoglu F B, Durukan P,etal. Comparison of the effects of dexmedetomidine and remiphentanyl on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in adults undergoing septoplasty operation: a randomized double-blind tria[J].EurRevMedPharmacol, 2013,17(22):3019-3023.

[11]Milonski J, Zielinska-Blizniewska H, Sobanski R,etal. The comparison of the influence of various types of anaesthesia on perioperative bleeding control in endoscopic paranasal sinus surgery[J].OtolaryngolPol, 2012,66(2):122-125.

[12]Chen Y, Liang M, Zhu Y,etal. The effect of propofol and sevoflurane on the perioperative immunity in patients under laparoscopic radical resection of colorectal cancer[J].NatlMedJChin, 2015,95(42):3440-3444.

[13]Soh S, Park W K, Kang S W,etal. Sex differences in remifentanil requirements for preventing cough during anesthetic emergence[J].YonseiMedJ, 2014,55(3):807-814.

(編輯：何佳鳳)

A Comparison of Remifentanil Target-Controlled Infusion Versus Dexmedetomidine for Preventing Cough During Emergence From General Anesthesia

HUANG Jinghao, LI Minjie, LIN Caizhu, CAI Hongda

Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo compare the effects of remifentanil target-controlled infusion(TCI) with a single-dose of dexmedetomidine for preventing cough during recovery period from total infusion venous anesthesia(TIVA) in patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy.MethodsSixty patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy under TIVA were randomly assigned to two groups: Remifentanil TCI (Group R) and dexmedetomidine(Group D).Ten minutes before the end of the surgery, remifentanil TCI at a concentration of 2.0 ng/mL was set and maintained during the recovery period until extubation in group R.In group D, remifentanil was discontinued, and 10 mL of dexmedetomidine 0.5 mg/kg mixed with normal saline was given in ten minutes.The cough grade and adverse reactionswere evaluated during the periextubation period.Heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), and respiratory rate(RR) were recorded at the following time points: before anesthesia, extubation, 5 min after extubation and before leaving post anesthesia care unit(PACU).The duration of surgery and time to spontaneous respiration, open eyes and extubation were recorded.ResultsThe proportion of patients without cough during extubation was significantly lower in group R than in group D (P<0.05), and the time to open eyes and extubation were shorter in group R(P<0.05).The changes of MAP and HR were not significantly different during extubation between the two groups, but higher in group R when patients left PACU(P<0.05).RR was lower in group R(P<0.05) when extubation，but there was no difference 5 minutes after extubation.ConclusionDuring the recovery period from TIVA in patients undergoing transsphenoidal surgery, remifentanil TCI can prevent cough more effectively than a single-dose of dexmedetomidine, targeting rapid and smooth recovery.However, a single-dose of dexmedetomidine has the effect on hemodynamic stability and respiratory during the recovery.

piperidines; infusions, intravenous; neuroleptanalgesia; pituitary neoplasms/*surgery; cough

2016-04-06

福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院麻醉科，福州350005

黃靖豪(1985-)，男，住院醫(yī)師

蔡宏達. Email:caihd2000@163.com

R322.31; R441.5; R614; R736.4; R971.2

A

1672-4194(2016)05-0320-05