陳　日， 施小妹， 傅少雄， 鄭春英， 劉榮國

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CT引導(dǎo)下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

陳日， 施小妹， 傅少雄， 鄭春英， 劉榮國

目的評價(jià)CT引導(dǎo)下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效和安全性。方法收集2014年4月-2015年8月就診的老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者33例，男性18例，女性15例，年齡(73±10)歲(60～86歲)，疼痛范圍位于T2～T11，受損節(jié)段1～4節(jié)，病程3～18月。視覺模擬評分(VAS)≥4分，行CT引導(dǎo)下脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療，3 d后重復(fù)1次。采用VAS對術(shù)后1，7，30，90 d進(jìn)行疼痛評分；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、SF-36簡明健康調(diào)查問卷行術(shù)后1，3月的睡眠和生活質(zhì)量評估。結(jié)果與術(shù)前1 d比較，治療后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分及PSQI分值均降低，而SF-36量表中各參數(shù)均升高(P<0.05)?；颊咧委熀缶鶡o血、氣胸和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論CT引導(dǎo)下行脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)定位準(zhǔn)確，安全高，近期療效佳。

神經(jīng)節(jié)，脊； 神經(jīng)痛，帶狀皰疹后； 皰疹，帶狀/*并發(fā)癥； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 導(dǎo)管消融術(shù)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)屬于神經(jīng)病理性疼痛，易發(fā)生于老年人和免疫力低下患者。PHN嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，是慢性疼痛治療領(lǐng)域內(nèi)的難點(diǎn)，對于頑固性PHN患者，傳統(tǒng)治療(中藥、針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等)的療效欠佳。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)可有效緩解神經(jīng)病理性疼痛[1-3]。Stolker等發(fā)現(xiàn)，在矢狀位，胸段DRG常位于椎間孔之中后1/3交界處；在水平位，常位于椎間孔外孔處；在冠狀位，常位于頭側(cè)1/3與中間1/3交界處[4]。DRG位置深且毗鄰脊髓，穿刺胸椎旁的DRG存在血?dú)庑亍⒓顾钃p傷等潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。微創(chuàng)化、可視化、精準(zhǔn)化是疼痛治療新技術(shù)的發(fā)展方向。本研究擬在CT三維重建下對胸段DRG實(shí)施脈沖射頻治療PHN并評價(jià)近期療效和安全性。

1　對象與方法

1.1對象選擇2014年4月-2015年8月就診于筆者科室的胸背部PHN患者33例，男性18例，女性15例，年齡(73±10)歲(60～86歲)，疼痛范圍位于T2～T11，受損節(jié)段1～4節(jié)，病程3～18月?；颊呔谕庠航?jīng)非甾體類消炎藥、抗癲癇類藥物等非正規(guī)治療，顯示效果欠佳或難以耐受副作用。初次就診筆者科室時(shí)予口服加巴噴丁膠囊300 mg，每日3次，連續(xù)口服1周后復(fù)診，視覺模擬評分法(visual analoguescale, VAS)均≥4分。排除合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、凝血功能障礙、智能障礙配合欠佳者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1操作方法在CT三維重建引導(dǎo)下，以疼痛最嚴(yán)重的節(jié)段為中心、向上和向下各一個(gè)節(jié)段為掃描范圍，定位標(biāo)尺定位于擬施手術(shù)的椎體節(jié)段，1.25 mm薄層CT掃描，選擇椎間孔腹側(cè)上緣、避開橫突，設(shè)定穿刺路徑，體表標(biāo)記激光投射平面及進(jìn)針點(diǎn)，消毒、鋪無菌巾，0.5%利多卡因局麻后，采用22G 15 cm、裸露端5 mm的射頻套管針穿刺，CT引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針與胸膜及椎間孔位置關(guān)系，緩慢循序進(jìn)針，最后定位針尖位置位于椎間孔腹側(cè)上象限1/3，患者可出現(xiàn)自穿刺點(diǎn)至前胸壁的放射痛。采用頻率為50 Hz、電壓為0.1～0.3 V、電阻為300～500 Ω的射頻儀(Cosman G4，美國考茲曼公司)進(jìn)行感覺測試，若原疼痛區(qū)域出現(xiàn)放散式痛麻不適視為成功；采用頻率為2 Hz、電壓為0.4～1.0 V進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測試，相應(yīng)節(jié)段未見肋間肌顫動(dòng)及跳動(dòng)感，證實(shí)針尖毗鄰DRG(圖1～2)，位置正確。若測試不理想，則設(shè)定刺激參數(shù)頻率為50 Hz、電壓為0.3 V，輕柔地向前或向后尋找，或?qū)⒋┐提樇膺M(jìn)一步偏向頭側(cè)，即椎間孔上緣位置，直至誘發(fā)出前胸痛。給予溫度42 ℃、時(shí)間120 s，脈寬20 ms，頻率2 Hz，脈沖射頻3個(gè)周期，3 d后重復(fù)1次上述治療。拔除射頻電極及射頻針、套管針，術(shù)畢按壓穿刺點(diǎn)，觀察15 min未出現(xiàn)異常，生命體征平穩(wěn)，返回病房。

1.2.2鎮(zhèn)痛及補(bǔ)救處理圍治療期，患者繼續(xù)口服加巴噴丁300 mg、每日3次作為基礎(chǔ)治療量，并持續(xù)至第2次治療結(jié)束后3月。當(dāng)4分≤VAS≤6分時(shí)，予口服曲馬多50 mg、每12 h一次補(bǔ)救治療；當(dāng)VAS≥6分時(shí)，給予曲馬多100 mg、每12 h一次補(bǔ)救治療。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)前1 d為第1次治療前狀態(tài)，術(shù)后1 d為第2次脈沖射頻后的第1天，并依次類推。于術(shù)前1 d及術(shù)后1，7，30，90 d時(shí)采用VAS行疼痛程度評估；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index, PSQI)及簡明健康調(diào)查問卷(the MOS item short from health survey,SF-36)行術(shù)前1 d與術(shù)后1，3月睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量評估。記錄術(shù)后血?dú)庑?、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)　果

2.1疼痛程度術(shù)前l(fā) d的VAS值為(6.7±0.9)分，脈沖射頻治療結(jié)束后1，7，30，90 d的VAS值較均術(shù)前明顯下降，分別為(2.0±0.9)，(2.2±0.8)，(2.7±0.8)和(2.5±0.9)分，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2鎮(zhèn)痛補(bǔ)救第1次脈沖射頻治療后，4分≤VAS≤6分的患者10例，均予曲馬多50 mg、每12 h一次補(bǔ)救處理。第2次脈沖射頻治療后患者疼痛進(jìn)一步減輕，未出現(xiàn)VAS>4分的患者，未再口服曲馬多對癥止痛處理。

2.3睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量與術(shù)前l(fā) d比較，脈沖射頻治療后各時(shí)點(diǎn)的PSQI睡眠指數(shù)均下降，SF-36問卷中各參數(shù)均較治療前明顯增高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　治療前后的PSQI與SF-36簡明健康參數(shù)的比較

2.4治療并發(fā)癥部分患者在術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)一過性的穿刺區(qū)域及原神經(jīng)分布疼痛區(qū)域不適，24 h內(nèi)緩解。無氣胸、肋間動(dòng)脈損傷和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　論

DRG是外周神經(jīng)沖動(dòng)傳遞到脊髓及以上中樞的第一級神經(jīng)元，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，潛伏在DRG中的帶狀皰疹病毒增殖，并破壞神經(jīng)軸突使其脫髓鞘以及跨膜離子通道的組成、分布和功能特征發(fā)生改變，這些受損的感覺神經(jīng)可產(chǎn)生異常電沖動(dòng)，傳導(dǎo)至脊髓并誘發(fā)自發(fā)痛、痛覺超敏、痛覺異常。DRG接受感覺信息并將外周信息傳導(dǎo)至脊髓背角，完成初級感覺信息的傳遞。因此，阻斷DRG就可以阻斷外周疼痛信號向上位中樞的傳遞，抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，從而調(diào)控中樞的可塑性改變[5-6]，而久治不愈的PHN患者背根神經(jīng)節(jié)中可以發(fā)生細(xì)胞脫水萎縮、數(shù)量減少、慢性炎癥浸潤等病理變化[7]。

作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，脈沖射頻在大量臨床實(shí)踐和動(dòng)物試驗(yàn)中被證實(shí)用于治療神經(jīng)病理性疼痛具有獨(dú)特優(yōu)勢：42 ℃不損傷神經(jīng)，無麻木、無力等并發(fā)癥，療效明顯，即使復(fù)發(fā)也可以重復(fù)治療，深受疼痛科醫(yī)師推崇。本研究采用脈沖射頻DRG治療PHN，術(shù)后1 d～3月，VAS及PSQI均低于術(shù)前1 d，SF-36中各參數(shù)值較術(shù)前明顯升高，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純脈沖射頻胸椎DRG治療老年人PHN也能發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛療效，可以避免加用糖皮質(zhì)激素帶來的副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。脈沖射頻DRG取得顯著療效的可能機(jī)制是：(1)脈沖電流能夠使脊髓背角中c-Fos免疫活性細(xì)胞表達(dá)增多，而c-Fos基因的轉(zhuǎn)錄表達(dá)提示了脈沖射頻參與了長時(shí)程的神經(jīng)可塑性改變，從而降低中樞敏化[8]。(2)脈沖電流能夠可逆性阻止無髓鞘細(xì)小C纖維(為傳導(dǎo)燒灼痛的傷害性感受器)的信息沖動(dòng)傳導(dǎo)。超微結(jié)構(gòu)研究還發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻引起C纖維軸突的改變比Aα或Aβ纖維更明顯，主要體現(xiàn)在其線粒體和微細(xì)胞骨架水腫，導(dǎo)致ATP代謝和離子通道和泵功能異常，阻止疼痛傳導(dǎo)至相關(guān)神經(jīng)[9-11]。(3)脈沖射頻還能增強(qiáng)腦干的去甲腎上腺素、5-羥色胺的下行疼痛抑制通路[12]。(4)炎癥性刺激誘導(dǎo)的感覺神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的敏化參與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[13]。新近研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻能夠調(diào)控傷害性傳導(dǎo)通路中多個(gè)基因的表達(dá)，主要有DRG中抑炎因子基因GABAB-R1，Na/K ATPase和5-羥色胺3受體(5-HT3r)的表達(dá)增強(qiáng)，而促炎因子基因腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的表達(dá)下降，以及脊髓中Na/K ATPase和c-Fos表達(dá)增多，降低神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而降低外周和中樞神經(jīng)敏化[14]。

本研究有以下2個(gè)方面創(chuàng)新點(diǎn)：(1)以往方法多采用C型臂或B型超聲引導(dǎo)下行胸椎間孔內(nèi)穿刺以提高成功率，但成像原理均只能獲得單純的二維圖像，毗鄰結(jié)構(gòu)投影相互重疊，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折、脊柱側(cè)彎畸形的患者，穿刺損傷胸膜、脊髓等的風(fēng)險(xiǎn)增大。CT屬三維成像，可清晰地顯示每個(gè)層面的組織毗鄰結(jié)構(gòu)。本研究在CT三維重建引導(dǎo)下穿刺，確定針尖端位于椎間孔內(nèi)，再經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)及阻抗測試，再次確認(rèn)脈沖射頻尖端毗鄰DRG，由此可確保DRG行脈沖射頻的準(zhǔn)確性，最大程度避免并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，CT三維重建引導(dǎo)下33例均順利完成經(jīng)胸椎旁椎間孔穿刺，未見氣胸、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示CT引導(dǎo)下安全性高。(2)采用間隔3 d、連續(xù)2次單純脈沖射頻DRG的方式治療PHN并評估其療效，有別于注射復(fù)合消炎止痛液及射頻毀損治療。

綜上所述，本研究證實(shí)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸椎旁穿刺椎間孔實(shí)施脈沖射頻DRG，安全性高，近期療效顯著，但長期預(yù)后還有待進(jìn)一步跟蹤觀察。

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(編輯：何佳鳳)

Pulsed Radiofrequency Guided by CT on Thoracic Dorsal Root Ganglion to Alleviate Geriatric Postherpetic Neuralgia

CHEN Ri, SHI Xiaomei, FU Shaoxiong, ZHENG Chunying, LIU Rongguo

Department of Pain Management, Fujian Provincial Hospital, Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pulsed radiofrequency(PRF) on dorsal root ganglion(DRG) guided by CT to treat thoracic postherpetic neuralgia(PHN).Methods33 patients,who were 60-86 years old and suffered from the thoracic PHN for over 3 months to 18 months,were enrolled in our study from April 2014 to August 2015.The patients received PRF on DRG guided by CT to treat thoracic PHN.Three days later, the patients received the above mentioned treatment again.The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the pain degree at postoperative 1 d, 7 d,1 month and 3 months.The Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and SF-36 were adopted to evaluate the quality of sleep and quality of life at postoperative 1 month, 3 months.ResultsCompared with those on preoperative 1 day, the VAS and PSQI scores after PRF were all down-regulated, whereas the parameters in SF-36 were up-regulated(P<0.05).No postoperative complications such as bleeding, pneumothorax and pulmonary infection were found in all patients.ConclusionGuided by CT, the PRF can be delivered at the location of DRG accurately and it is safe and effective.

ganglia, spinal; neuralgia, postherpetic; herpes zoster/*complications; tomography, X-ray computed; catheter ablation

2016-04-30

福建省科技計(jì)劃重點(diǎn)資助項(xiàng)目(2014Y0010)

福建醫(yī)科大學(xué) 省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院 疼痛科，福州350001

陳日(1989-)，男，住院醫(yī)師

劉榮國. Email: lrgfw88@sina.com

R322.85； R540.46； R745.025； R752.1

A

1672-4194(2016)05-0330-04