葉丹，袁蕾，堯良清

子宮肉瘤與癌肉瘤預(yù)后相關(guān)因素的分析

葉丹，袁蕾，堯良清

目的：探討子宮肉瘤與癌肉瘤的臨床特征及預(yù)后的相關(guān)因素。方法：回顧性分析2003年1月—2012年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院且經(jīng)手術(shù)病理確診為子宮肉瘤或癌肉瘤的168例患者的臨床資料，隨訪其生存及復(fù)發(fā)情況。Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進(jìn)行單因素生存分析，Log-rank檢驗(yàn)比較2組或多組生存情況，Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析篩選預(yù)后相關(guān)的危險因素。結(jié)果：子宮肉瘤和癌肉瘤患者中位生存時間分別為（125.76±4.99）個月和（86.65±7.84）個月，子宮肉瘤患者總生存期（overall survival，OS）長于癌肉瘤患者（P=0.003）。Cox多因素回歸分析顯示，腫瘤病理分期是影響子宮肉瘤OS的危險因素（P=0.006），而病理分期［OS P=0.002，無進(jìn)展生存期（progress-free survival，PFS）P=0.007］和淋巴結(jié)清掃（OS P=0.042，PFS P=0.042）是影響癌肉瘤的危險因素。結(jié)論：子宮肉瘤較癌肉瘤預(yù)后好，其中腫瘤病理分期越晚，子宮肉瘤與癌肉瘤的OS越短。而對于癌肉瘤，除了腫瘤病理分期外，淋巴結(jié)清掃不僅可以顯著延長癌肉瘤的OS，還可以提高患者PFS。

子宮腫瘤；癌肉瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)；無病生存

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:353-356）

子宮肉瘤及癌肉瘤均為中胚葉來源的惡性腫瘤，可來源于子宮肌肉結(jié)締組織血管和上皮，具有豐富的組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)行為，是一種罕見、惡性程度較高的女性生殖系統(tǒng)腫瘤。2010年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期指出癌肉瘤分期參照子宮內(nèi)膜癌。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分類將癌肉瘤劃分為子宮肉瘤中，具體歸為混合性上皮和間葉腫瘤。但是2015年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南將子宮肉瘤分為子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial sarcoma，ESS）、未分化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES），未將癌肉瘤（carcinosarcoma）列入其中。本文回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（我院）近10年168例子宮肉瘤或癌肉瘤患者的臨床資料，旨在比較子宮肉瘤與癌肉瘤在臨床病理特征及預(yù)后方面的不同。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2003年1月—2012年12月就診于我院且經(jīng)手術(shù)病理確診為子宮肉瘤或癌肉瘤患者共168例，168例患者中有7例術(shù)前診斷性刮宮（診刮）提示癌肉瘤，術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜樣腺癌，予以排除。其余161例患者病理類型：子宮肉瘤108例，包括LMS 42例（38.9%）、ESS 38例（35.2%）、腺肉瘤24例（22.2%）和胚胎橫紋肌肉瘤4例（3.7%），癌肉瘤53例。

1.2 方法回顧性分析患者的臨床及病理資料，包括患者年齡、絕經(jīng)情況、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后病理以及術(shù)后輔助治療。腫瘤分期依照2010年FIGO分期（2010年以前所有病例均按照新的分期標(biāo)準(zhǔn)重新分期），隨訪患者生存及復(fù)發(fā)情況。分析子宮肉瘤和癌肉瘤中年齡、絕經(jīng)、手術(shù)方式、化療、腫瘤病理分期及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后關(guān)系，主要指標(biāo)為總生存期（overall survival，OS）和無進(jìn)展生存期（progress-free survival，PFS）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。Kaplan-Meier法估計子宮肉瘤和癌肉瘤患者的生存率，繪制生存曲線，并采用Kaplan-Meier（Log-rank）檢驗(yàn)對2組或多組生存曲線進(jìn)行比較，再將分析中P＜0.2的因素納入行Cox多因素回歸分析，分析篩選預(yù)后的相關(guān)危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況161例患者中，108例子宮肉瘤患者的平均發(fā)病年齡為（37.65±6.76）歲（13～77歲），53例癌肉瘤患者的平均發(fā)病年齡為（58.83±9.44）歲（18～79歲），2組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.20，P= 0.00）?；颊咧髟V發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者44例（27.3%），陰道不規(guī)則出血者91例（56.5%），其他包括腹脹者6例（3.7%），腹痛者8例（4.9%），白帶異常者10例（6.2%），腰酸和小便次數(shù)增多者各1例（0.62%），絕經(jīng)者發(fā)生癌肉瘤比例較子宮肉瘤高（P=0.000），見表1。1例橫紋肌肉瘤Ⅳ期因盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行盆腔腫塊切除術(shù)，1例Ⅱ期LMS和2例Ⅰ期腺肉瘤行保留健側(cè)卵巢手術(shù)，其余均行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)和（或）淋巴結(jié)清掃和（或）大網(wǎng)膜切除，部分未行完整手術(shù)分期的患者醫(yī)師術(shù)中按照經(jīng)驗(yàn)觀察來分期。

2.2 預(yù)后

圖1 子宮肉瘤與癌肉瘤的生存曲線

表2 108例子宮肉瘤患者預(yù)后的單因素Kaplan-Meier分析（±s）

表2 108例子宮肉瘤患者預(yù)后的單因素Kaplan-Meier分析（±s）

注：根據(jù)患者平均發(fā)病年齡，將年齡變量分層為＜46歲和≥46歲。*87例患者采用化療方案。

變量nPFS（個月）POS（個月）P年齡0.3290.972 ＜46歲63114.06±7.03121.08±6.18 ≥46歲4599.40±9.00124.95±7.06絕經(jīng)0.1440.144 是2179.84±11.692.11±10.29 否87111.50±6.05129.70±5.10淋巴結(jié)清掃0.8520.779 有83106.95±6.91124.73±6.17 無2586.61±7.0695.09±5.98大網(wǎng)膜切除0.6000.208 有35101.41±12.57110.03±11.72 無73106.34±6.67129.10±5.28化療0.2730.641 有87104.39±6.40126.70±5.38 無21109.88±10.62106.67±10.20病理分期0.1240.002 Ⅰ7555.01±4.6959.58±4.65 Ⅱ1057.42±15.0864.75±13.95 Ⅲ2237.25±13.3438.95±12.97 Ⅳ16.006.00淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.0720.016 有1043.25±18.9246.75±17.45 無98108.64±5.75127.86±4.87化療方案*0.2260.594 IFO聯(lián)合29118.50±8.92119.56±10.59其他58103.08±6.71123.14±5.24

分析顯示，腫瘤病理分期是子宮肉瘤OS的危險因素（P=0.006），而PFS未見差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素，見表4。腫瘤病理分期、淋巴結(jié)清掃是影響癌肉瘤OS和PFS的危險因素（P＜0.05），見表5。

表3 53例癌肉瘤患者預(yù)后的單因素Kaplan-Meier分析（±s）

表3 53例癌肉瘤患者預(yù)后的單因素Kaplan-Meier分析（±s）

注：根據(jù)患者平均發(fā)病年齡，將年齡變量分層為＜57歲和≥57歲。*46例患者采用化療方案。

變量nPFS（個月）POS（個月）P年齡0.7650.972 ＜57歲2394.09±14.78102.68±13.80 ≥57歲3088.97±11.2885.28±10.73絕經(jīng)0.6900.892 是3689.14±10.2786.37±9.77 否1791.95±17.11102.18±16.06淋巴結(jié)清掃0.0490.010 有46105.91±10.01105.12±9.72 無730.71±13.9436.43±12.47大網(wǎng)膜切除0.8280.995 有2399.31±13.1198.31±12.52 無3085.79±12.4787.62±11.99化療0.0590.077 有4649.54±6.6893.87±10.04 無753.93±32.7075.50±11.57病理分期0.0330.023 Ⅰ30121.72±10.66122.81±10.31 Ⅱ543.20±21.4848.00±19.76 Ⅲ1573.40±16.4667.82±15.51 Ⅳ36.33±2.8516.00±6.81淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.0560.029 有1051.40±17.9953.43±17.30 無43106.49±10.27106.12±9.86化療方案*0.9680.707 IFO聯(lián)合1176.93±15.0176.10±14.98其他3583.36±9.4988.09±8.97

3 討論

3.1 一般特征有研究顯示，子宮肉瘤約占子宮惡性腫瘤的3%～7%，占女性生殖道肉瘤的1%［1］，好發(fā)于年齡＞40歲的婦女［2］。其中ESS大多好發(fā)于較為年輕的女性，平均年齡在42～58歲［3］，而癌肉瘤是一種惡性程度較高的惡性腫瘤，好發(fā)于年紀(jì)較大的女性，平均年齡在67歲左右，多數(shù)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診［4］。本研究結(jié)果顯示，癌肉瘤較子宮肉瘤更易好發(fā)于絕經(jīng)患者（67.9%vs.19.4%，P=0.000），二者主訴多為陰道不規(guī)則出血，約占56.5%，其次是盆腔包塊（27.3%）。

3.2 預(yù)后的相關(guān)因素

表4 子宮肉瘤OS與PFS相關(guān)因素Cox回歸分析

表5 癌肉瘤OS與PFS相關(guān)因素Cox回歸分析

綜上所述，癌肉瘤和子宮肉瘤在一般特征和預(yù)后方面存在不同，癌肉瘤發(fā)病年齡偏大，多數(shù)為絕經(jīng)后，3年和5年總生存率均低于子宮肉瘤。腫瘤病理分期影響子宮肉瘤和癌肉瘤的OS，此外，淋巴結(jié)清掃可以顯著改善癌肉瘤的OS和PFS。本研究中，化療對于子宮肉瘤和癌肉瘤的預(yù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因樣本量有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以使治療更具有針對性。

［2］Liu Z，Ding J，Li X，et al.Endometrial stromal sarcoma arising in vagina［J］.Int J Clin Exp Pathol，2013，6（12）：2997-3002.

［3］Stofko DL.Undifferentiated uterine sarcoma metastatic to the brain ［J］.Surg Neurol Int，2013，4：127.

［4］Otsuka I，Takaya H，Takagi K，et al.Carcinosarcoma of the ovary treated with paclitaxel and carboplatin chemotherapy-a report of 4 cases［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2013，40（9）：1249-1253.

［5］D′Angelo E，Prat J.Uterine sarcomas：a review［J］.Gynecol Oncol，2010，116（1）：131-139.

［6］Bai H，Yang J，Cao D，et al.Ovary and uterus-sparing procedures for low-grade endometrial stromal sarcoma：a retrospective study of 153 cases［J］.Gynecol Oncol，2014，132（3）：654-660.

［7］Hoellen F，Waldmann A，Benthin S，et al.The role of lymphadenectomy in uterine sarcoma：a clinical practical approach based on retrospective analysis［J］.Anticancer Res，2014，34（2）：985-993.

［8］Yamashita H，Arai H，Aoki D.Chemotherapy and hormone therapy for uterine sarcomas［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（5）：722-725.

［9］Hensley ML，Wathen JK，Maki RG，et al.Adjuvant therapy for highgrade，uterus-limited leiomyosarcoma：results of a phase 2 trial （SARC 005）［J］.Cancer，2013，119（8）：1555-1561.

The Analysis of the Prognositic Factors between Uterine Sarcoma and Carcinosarcoma

YE Dan，YUAN Lei，YAO Liang-qing.Obstetrics and Gynecology Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200011，China

YUAN Lei，E-mail:1015828407@qq.com

Objective:To compare the clinical characteristic and prognositic factors between uterine sarcoma and carcinosarcoma.Methods:By performing a retrospective analysis，we identified 168 women with pathology identified as uterine sarcoma or carcinosarcoma by Obstetrical and Gynecological Hospital of Fudan University from January 2003 to December 2012，and analysed their clinical information and follow up mortality and recurrence.Kaplan-Meier used to draw survival line and do single factor analysis，Log-rank test to compare two or more groups′survival difference，multi-factor cox-regreesion model to screen the risk factors of prognosis.Results:Uterine sarcoma and carcinosarcoma′s median survival time were（125.76± 4.99）months and（86.65±7.84）months respectively.Uterine sarcoma′s overall survival（OS）is significantly longer than carcinosarcoma（P=0.003），according to Cox multi-factors regression analysis，the risk factor for uterine sarcoma′s OS is tumor pathological stage（P=0.006），the risk factors for carcinosarcoma′s OS and progress-free survival（PFS）are not only stage（OS P=0.002，PFS P=0.007），but also lympha-node dissection（OS P=0.042，PFS P=0.042）.Conclusions:Compare to carcinosarcoma，uterine sarcoma have a better prognosis，it has a longer survival time for uterine sarcoma，the later tumor pathological stage，the shorter OS.For carcinosarcoma，not only the stage，lympha-node dissection can also improve their OS，and delay recurrence significantly.

Uterine neoplasms；Carcinosarcoma；Lymph node excision；Disease-free survival

2015-11-13）

［本文編輯 秦娟］

200011上海，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

袁蕾，E-mail：1015828407@qq.com