陳俊，侯海燕，董渠龍，陳亞瓊，陳曉，胡春秀，楊振華

腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡輸卵管插管術(shù)治療輸卵管近端梗阻的療效分析

陳俊#，侯海燕#，董渠龍，陳亞瓊，陳曉，胡春秀，楊振華

目的：分析腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡輸卵管插管術(shù)（laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization，LHTC）治療輸卵管近端梗阻的臨床療效。方法：回顧性分析2010年1月—2012年12月因單純輸卵管近端梗阻在中國人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院住院行LHTC的336例患者臨床資料。術(shù)后隨訪2年，觀察其術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局。結(jié)果：LHTC術(shù)中總的輸卵管復(fù)通率為54.70%，總的患者復(fù)通率為63.10%。術(shù)后至少一側(cè)輸卵管通暢組和未能復(fù)通組的術(shù)后2年自然妊娠率分別為43.40%和8.06%，活產(chǎn)率分別為33.96%和7.26%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：行LHTC治療輸卵管近端梗阻的療效確切，該術(shù)式可以作為治療輸卵管近端梗阻的首選方法。

輸卵管阻塞；不育，女（雌）性；導(dǎo)管插入術(shù)；插管法；輸卵管；妊娠率；妊娠結(jié)局

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:263-266）

不孕是指有規(guī)律性生活的育齡期女性在未避孕的情況下1年內(nèi)未取得妊娠，其中輸卵管疾病占女性不孕病因的25%～35%［1］。目前，治療輸卵管近端梗阻主要有2種方法，即輸卵管生殖手術(shù)和體外受精（in vitro fertilization，IVF）。近十幾年來，IVF發(fā)展十分迅速，在治療輸卵管性不孕方面的應(yīng)用越來越廣泛，但是其并發(fā)癥也相對突出，如卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠等［2］。有文獻(xiàn)指出，IVF相比自然妊娠生殖手術(shù)易導(dǎo)致高胎兒畸形率、異位妊娠率和死產(chǎn)率［3］。相反，生殖手術(shù)可以幫助患者重建輸卵管的形態(tài)和功能，因此在很大程度上可以使患者自然受孕，避免了過多的人為干預(yù)，所以有學(xué)者認(rèn)為IVF并未替代生殖手術(shù)成為治療輸卵管性疾病的一線治療方法［4］。英國國家臨床規(guī)范研究院（National Institute for Clinical Excellence，NICE）推薦采用選擇性輸卵管造影術(shù)配合輸卵管導(dǎo)管或者宮腔鏡下輸卵管插管術(shù)來治療輸卵管近端梗阻，因?yàn)檫@些治療有利于提高患者的妊娠率［5］?；谝陨涎芯勘尘?，現(xiàn)對在中國人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院（我院）婦產(chǎn)科因輸卵管近端梗阻而行腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡輸卵管插管術(shù)（laparoscopy-guidedhysteroscopictubalcatheterization，LHTC）患者的術(shù)后結(jié)局進(jìn)行回顧研究，分析其術(shù)后的臨床妊娠率和妊娠結(jié)局，以期發(fā)現(xiàn)并證實(shí)該術(shù)式的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2010年1月—2012年12月在我院住院行不孕癥生殖手術(shù)治療的1 658例患者。這些患者術(shù)前均通過輸卵管造影術(shù)或者輸卵管通液術(shù)證實(shí)存在輸卵管性不孕因素。其中，145例不孕患者同時(shí)存在配偶精液異常或者自身排卵障礙，151例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸卵管病變，825例不孕患者存在非輸卵管近端梗阻的其他不孕因素或輸卵管近端梗阻合并其他不孕因素（如輸卵管遠(yuǎn)端梗阻、嚴(yán)重輸卵管腹膜粘連、重度子宮內(nèi)膜異位癥等），23例患者同時(shí)存在宮內(nèi)病變。排除上述患者后，514例單純性輸卵管近端梗阻的患者滿足以下條件：①術(shù)中腹腔鏡下證實(shí)存在輸卵管近端梗阻；②同時(shí)不存在輸卵管遠(yuǎn)端梗阻；③排除其他常見的不孕因素，如男方精液異常、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重的盆腔粘連以及子宮異常等。這些患者均采用LHTC進(jìn)行治療，在術(shù)后隨訪中，178例患者失訪，失訪原因有轉(zhuǎn)行IVF和拒接電話兩種情況，最終336例患者的資料納入本回顧性研究中，失訪者與納入研究者輸卵管雙側(cè)復(fù)通、單側(cè)復(fù)通及未復(fù)通構(gòu)成比之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。336例患者平均年齡（31.86± 3.93）歲，其中20～24歲16例（4.76%），25～29歲97例（28.87%），30～34歲153例（45.54%），35～39歲70例（20.83%）；平均不孕時(shí)間≤5年者193例（57.44%），＞5年者143例（42.56%）；原發(fā)性不孕101例（30.06%），繼發(fā)性不孕235例（69.94%）；無妊娠史者101例（30.06%），有1次者110例（32.74%），有2次者125例（37.20%）；無分娩史者187例（55.65%），分娩史≥1次者149例（44.35%）。

1.2 手術(shù)方法完善術(shù)前檢查，如血尿常規(guī)、陰道微生態(tài)、肝腎功能、凝血功能、術(shù)前三項(xiàng)等?；颊哂谠陆?jīng)干凈后3～7 d行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前禁食水，術(shù)日建立靜脈通道，留置導(dǎo)尿管?；颊呷楹蟪Ｒ?guī)腹部手術(shù)消毒后，選擇肚臍作腹腔鏡入口，選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為左右操作通道。腹腔鏡探查盆腔內(nèi)情況，包括輸卵管形態(tài)和結(jié)構(gòu)、是否存在盆腔粘連、是否有子宮內(nèi)膜異位病灶等。消毒陰道和宮頸后置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)并行LHTC，即將帶有J號導(dǎo)絲的5F導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部和峽部，之后將導(dǎo)絲回抽，然后將亞甲基藍(lán)溶液通過導(dǎo)管注入輸卵管，如亞甲基藍(lán)輕松通過輸卵管進(jìn)入腹腔，證明輸卵管已經(jīng)復(fù)通。宮腹腔鏡相應(yīng)地對癥行其他生殖手術(shù)，疏通輸卵管后使用生理鹽水沖洗腹腔，在手術(shù)區(qū)域內(nèi)涂抹抗粘連試劑，撤出宮腔鏡及腹腔鏡。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪于術(shù)后第3，6，12，18和24個月時(shí)電話隨訪患者，記錄她們的月經(jīng)情況、性生活情況、排卵情況、是否行輔助生殖技術(shù)情況、自然妊娠情況及妊娠結(jié)局。對于術(shù)后多次妊娠的患者，只記錄在隨訪期內(nèi)第1次妊娠的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后輸卵管復(fù)通情況336例患者中，術(shù)前雙側(cè)輸卵管近端梗阻者207例（61.60%），單側(cè)梗阻者129例（38.40%）。術(shù)后雙側(cè)輸卵管通暢者158例（47.02%），術(shù)后單側(cè)輸卵管通暢者110例（32.74%），術(shù)后雙側(cè)輸卵管仍然存在近端梗阻者68例（20.24%）?？偟妮斅压軓?fù)通率為54.70%［（85×2+54+ 73）/（207×2+129）］，總的患者復(fù)通率為63.10%［（85+ 54+73）/336］。其中，術(shù)前雙側(cè)輸卵管近端梗阻者的患者復(fù)通率為67.15%［（85+54）/207］，術(shù)前單側(cè)輸卵管近端梗阻者的患者復(fù)通率為56.59%（73/129）。見表1。

表1 術(shù)中輸卵管復(fù)通及妊娠情況例（%）

2.2 術(shù)后患者妊娠情況336例患者術(shù)后2年內(nèi)共有102例自然妊娠（30.36%）。在212例術(shù)后至少一側(cè)輸卵管復(fù)通者中，自然妊娠92例（43.40%），活產(chǎn)72例（33.96%）；在124例術(shù)后輸卵管未能復(fù)通者中，自然妊娠10例（8.06%），活產(chǎn)9例（7.26%）；術(shù)后至少一側(cè)輸卵管復(fù)通組的自然妊娠率和活產(chǎn)率均明顯高于未能復(fù)通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為46.197、30.495，均P=0.000）。

在術(shù)前雙側(cè)輸卵管近端梗阻的207例患者中，術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠者共有52例。術(shù)后雙側(cè)輸卵管復(fù)通組和單側(cè)輸卵管復(fù)通組的自然妊娠率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.782，P=0.182），但兩者與術(shù)后輸卵管未能復(fù)通組相比，自然妊娠率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為22.358和10.974，P分別為0.000和0.001）。術(shù)后雙側(cè)輸卵管復(fù)通組的活產(chǎn)率明顯高于單側(cè)輸卵管復(fù)通組以及未能復(fù)通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為4.478和16.723，P分別為0.034和0.000）。術(shù)中雙側(cè)輸卵管復(fù)通組的自然流產(chǎn)率和異位妊娠率與術(shù)中單側(cè)輸卵管復(fù)通組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在術(shù)前單側(cè)輸卵管近端梗阻患者中，術(shù)后輸卵管復(fù)通組的自然妊娠率和活產(chǎn)率均高于術(shù)中輸卵管未能復(fù)通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后累積妊娠率術(shù)后1年累積妊娠率最高者為術(shù)前單側(cè)輸卵管近端梗阻復(fù)通組，其后依次為術(shù)前雙側(cè)輸卵管近端梗阻雙側(cè)復(fù)通組、術(shù)前雙側(cè)輸卵管近端梗阻單側(cè)復(fù)通組和手術(shù)未復(fù)通組；術(shù)后2年累積妊娠率從高到低的順序與前者相同，見圖1。

圖1 術(shù)后各組不同時(shí)間點(diǎn)的累積妊娠率

3 討論

輸卵管疾病是女性不孕癥中最常見的因素，其中輸卵管近端梗阻占輸卵管疾病的10%～25%，目前治療輸卵管近端梗阻主要依靠生殖手術(shù)和IVF。最近的文獻(xiàn)報(bào)道指出，在IVF中，兩胚胎移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為40.4%和35.7%，三胚胎移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為37.6%和30.9%［6］。雖然近年來IVF發(fā)展速度很快，但是并沒有替代生殖手術(shù)成為治療輸卵管疾病的一線治療措施［5］。在本研究中，行LHTC且術(shù)中至少復(fù)通一側(cè)輸卵管后自然妊娠率為43.40%、活產(chǎn)率為33.96%，這一結(jié)果與先前的研究［7］類似。在先前的研究中，行LHTC治療輸卵管近端梗阻可以獲得43.0%的自然妊娠率、30.1%的活產(chǎn)率、37.6%的1年累積妊娠率以及43.7%的2年累積妊娠率［7］。這表明，行LHTC治療輸卵管近端梗阻的臨床結(jié)果與IVF基本相當(dāng)。同時(shí)，這項(xiàng)生殖手術(shù)的平均費(fèi)用18 592元也遠(yuǎn)低于IVF的67 563元［8］。更重要的是，隨著我國二胎政策的放開，利用生殖手術(shù)幫助輸卵管近端梗阻的患者恢復(fù)正常的生育功能具有比IVF更經(jīng)濟(jì)的意義。

在本研究中，行LHTC的成功率是63.10%，在成功插管的患者中，43.40%的妊娠率和33.96%的活產(chǎn)率均遠(yuǎn)高于未成功患者8.06%的妊娠率和7.26%的活產(chǎn)率，也高于文獻(xiàn)報(bào)道的選擇性超聲造影術(shù)監(jiān)測下輸卵管插管術(shù)［9-10］、宮腔鏡下輸卵管插管術(shù)［11］的妊娠率和活產(chǎn)率，這說明在輸卵管近端梗阻的患者中，行LHTC是相當(dāng)有效的，可以作為首選術(shù)式。另外，術(shù)前輸卵管單側(cè)近端梗阻且術(shù)中復(fù)通的患者妊娠率達(dá)到60.27%，其次是術(shù)前雙側(cè)梗阻且術(shù)中雙側(cè)復(fù)通的患者（38.82%），而術(shù)前雙側(cè)梗阻且術(shù)中單側(cè)復(fù)通的患者妊娠率為27.78%。這可能是因?yàn)椋孩傩g(shù)前單側(cè)輸卵管近端梗阻的患者不孕原因很大程度上就在于該側(cè)輸卵管的近端梗阻，而疏通了該側(cè)輸卵管則能解決這一不孕難題；術(shù)前雙側(cè)輸卵管近端梗阻的患者有可能或多或少地存在自身代謝問題，疏通了梗阻的輸卵管并不能完全解決這些問題。②輸卵管近端阻塞多因輸卵管炎癥后遺癥所致，所以，單側(cè)輸卵管近端梗阻且能復(fù)通者說明其本身病變相對較輕；而雙側(cè)近端梗阻且單側(cè)復(fù)通者病變最重，所以，單側(cè)輸卵管近端梗阻且能復(fù)通者術(shù)后累積妊娠率及活產(chǎn)率最高。本研究中，術(shù)后活產(chǎn)率呈現(xiàn)出與自然妊娠率類似的變化，但活產(chǎn)在自然妊娠中的構(gòu)成比在術(shù)后雙側(cè)輸卵管均為通暢的患者中多，高于術(shù)前雙側(cè)梗阻且術(shù)中單側(cè)復(fù)通的患者，這說明術(shù)后雙側(cè)輸卵管通暢的患者臨床妊娠結(jié)局優(yōu)于術(shù)后仍有一側(cè)輸卵管梗阻的患者，這可能與該側(cè)輸卵管的梗阻更易引起自然流產(chǎn)有關(guān)。

同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，與行LHTC未能成功者相比，雖然成功者的妊娠率和活產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)增加，但是患者的自然流產(chǎn)率和異位妊娠率也輕微增加。對于這一現(xiàn)象，推測輸卵管在手術(shù)時(shí)處于應(yīng)激、炎癥或創(chuàng)傷狀態(tài)，這可能會引起術(shù)后的輕微再梗阻或者輕微粘連，這一梗阻或者粘連有可能影響到輸卵管輸送受精卵的功能，從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)率和異位妊娠率的增加［12-13］。

通過圖1可以看出，不論哪一組，術(shù)后18個月內(nèi)累積妊娠率均有所增加，但是18個月后累積妊娠率增長趨勢基本呈一直線。說明，術(shù)后即使等待自然妊娠，等待時(shí)間也不要超過18個月，18個月內(nèi)未妊娠者應(yīng)考慮行IVF。這一觀點(diǎn)與陳亞瓊等［14］主張的觀點(diǎn)一致。

綜上所述，筆者認(rèn)為行LHTC治療輸卵管近端梗阻的療效確切，且具有更經(jīng)濟(jì)、患者痛苦少、患者具有自主選擇生育的重要意義。因此，該術(shù)式可以作為治療輸卵管近端梗阻的首選方法。對于近端輸卵管梗阻復(fù)通者，可等待自然妊娠，但等待時(shí)間不要超過18個月，18個月后考慮行IVF。而未復(fù)通者，則可直接行IVF。

［1］Xiao L，Liu D，Song Y，et al.Reproductive outcomes after operative laparoscopy of patients with tubal infertility with or without hydrosalpinx［J］.Chin Med J（Engl），2014，127（3）：593-594.

［2］Gomel V，McComb PF.Microsurgery for tubal infertility［J］.J Reprod Med，2006，51（3）：177-184.

［3］Schippert C，Garcia-Rocha GJ.Is there still a role for reconstructive microsurgery in tubal infertility？［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（3）：200-205.

［4］Gomel V.The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive techniques［J］.Reprod Biomed Online，2015，31（6）：722-731.

［5］National Institute for Clinical Excellence.Fertility：assessment and treatment for people with fertility problems［G］.London：National Institute for Clinical Excellence，2013.

［6］Ashrafi M，Madani T，Movahedi M，et al.Increasing The Number of EmbryosTransferredfromTwotoThree，DoesnotIncrease Pregnancy Rates in Good Prognosis Patients［J］.Int J Fertil Steril，2015，9（3）：292-299.

［7］Hou HY，Chen YQ，Li TC，et al.Outcome of laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization for infertility due to proximal tubal obstruction［J］.J Minim Invasive Gynecol，2014，21（2）：272-278.

［8］Zheng XY，Qiu Y.Disease burden of infertility in China［J］.Chin J Public Health，2012，28（3）：257-260.

［9］Cobellis L，Argano F，Castaldi MA，et al.Selective salpingography：preliminary experience of an office operative option for proximal tubal recanalization［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，163（1）：62-66.

［10］Anil G，Tay KH，Loh SF，et al.Fluoroscopy-guided，transcervical，selective salpingography and fallopian tube recanalisation［J］.J Obstet Gynaecol，2011，31（8）：746-750.

［11］Spiewankiewicz B，Stelmachów J.Hysteroscopic tubal catheterization in diagnosis and treatment of proximal oviductal obstruction［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，1995，22（1）：23-27.

［12］Strandell A，Bryman I，Janson PO，et al.Background factors and scoring systems in relation to pregnancy outcome after fertility surgery［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，1995，74（4）：281-287.

［13］Lawrie TA，Kulier R，Nardin JM.Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation［J］.Cochrane Database Syst Rev，2015，9：CD003034.

［14］陳亞瓊，陳俊，侯海燕，等.輸卵管外科手術(shù)在治療輸卵管性不孕中的應(yīng)用［J］.國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2016，35（3）：187-190.

The Efficacy Analysis in the Treatment of Proximal Tubal Obstruction Using Laparoscopy-guided Hysteroscopic Tubal

Catheterization

CHEN Jun，HOU Hai-yan，DONG Qu-long，CHEN Ya-qiong，CHEN Xiao，HU Chun-xiu，YANG Zhen-hua.

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（CHEN Jun，HOU Hai-yan）；Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated Hospital of Logistics College of the Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China （CHEN Jun，HOU Hai-yan，DONG Qu-long，CHEN Ya-qiong，CHEN Xiao，HU Chun-xiu，YANG Zhen-hua）；Chinese Academy of Medical Sciences&PekingUnion Medical College，Beijing 100730，China（HOU Hai-yan）

CHEN Ya-qiong，E-mail:chenyq82@hotmail.com

Objective:To investigate the efficacy in the treatment of proximal tubal obstruction using laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization（LHTC）.Methods:Data from 336 patients with proximal tubal obstruction who accepted LHTC treatment in the Affiliated Hospital of Logistics College of the Chinese People′s Armed Forces from January 2010 to December 2012 were analyzed.After LHTC，a follow-up within 24 months was performed，then pregnancy rate and pregnancy outcome were recorded.Results:The successful recanalization rate was 54.70%per tube and 63.10%per patient.The cumulative pregnancy rate and live birth rate in 2 years of the group whose at least one fallopian was 43.40%and 33.96%；in the group whose fallopian was failed to recanalized，the cumulative pregnancy rate and live birth rate was 8.06%and 7.26%.The difference between the two groups was significant（P＜0.05）.Conclusions:Successful tubal cannulation led to significant improvement in the pregnancy rate as similar efficacy as IVF，which suggests that women with a proximal tubal block could be considered for LHTC as the first choice.

Fallopian tube obstruction；Infertility，female；Catheterization；Intubation；Fallopian tubes；Pregnancy rate；Pregnancy outcome

2016-02-16）

［本文編輯 王昕］

武警后勤學(xué)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)子課題（WHTD201309-4）；武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金（FYQ201442）

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)（陳俊，侯海燕）；中國人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳俊，侯海燕，董渠龍，陳亞瓊，陳曉，胡春秀，楊振華）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（侯海燕）

陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者