趙萬成，楊清

關于分碎術對未預料子宮肉瘤影響的55例病例對照研究

趙萬成，楊清

目的：對腹腔鏡及開腹手術中發(fā)現(xiàn)的未預料子宮肉瘤病例進行病例對照研究，以探討分碎術對該病的影響，并分析患者的病例資料探討該病的早期診斷。方法：選取2008年11月—2014年11月術后病理為子宮肉瘤而手術指征為子宮肌瘤的病例，其中腹腔鏡組8例，開腹組47例，腹腔鏡組使用分碎器而開腹組未使用，行對照研究并分析患者臨床特點。結果：55例未預料子宮肉瘤患者中16例（腹腔鏡組7例，開腹組9例）行二次手術；腹腔鏡組二次手術率高于開腹組（87.5%vs.19.1%，P=0.000），二次手術中發(fā)現(xiàn)盆腔種植轉移病例數(shù)多于開腹組（2 vs.0），術中病理確診率低于開腹組（37.5%vs.76.6%，P=0.038）。結論：腹腔鏡下分碎術可能增加了未預料子宮肉瘤的盆腔種植轉移以及二次手術的概率，并降低了術中病理明確診斷率，這應該引起臨床醫(yī)師的注意并采取相應的措施規(guī)避此風險的發(fā)生。

肉瘤，子宮內膜間質；平滑肌瘤；腹腔鏡；婦科外科手術；子宮肉瘤；分碎術

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:357-360）

子宮肉瘤（uterine sarcomas）是一組來源于子宮間質、結締組織或平滑肌的惡性腫瘤，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中較少見，僅占子宮惡性腫瘤的1%～3%［1-2］。主要包括子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宮內膜間質肉瘤（endometrialstromalsarcoma，ESS）及惡性混合性苗勒管腫瘤（malignant mixed mullerian tumors，MMMT）等。2014年4月17日美國食品藥物管理局（FDA）發(fā)表了關于組織分碎器的聲明［3］，在使用分碎器的過程中，有誤將惡性腫瘤組織在盆腹腔內分碎，造成醫(yī)源性腫瘤播散和轉移的可能，尤其是子宮肉瘤。這迅速引起了臨床醫(yī)師對分碎器傳播惡性腫瘤風險的重視，并逐漸開展了關于未預料子宮肉瘤發(fā)生率以及分碎器對子宮肉瘤預后影響的探討研究［4-6］，但國內尚少見此方面的報道。筆者就腹腔鏡及開腹手術發(fā)現(xiàn)的55例未預料子宮肉瘤病例進行對照研究，以探討分碎術對該病的影響，并分析患者的病例資料探討該病的早期診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者術前行盆腔彩色超聲檢查，均提示為子宮肌瘤，直徑3.2～13.0 cm，平均（7.16±2.27）cm；超聲提示肌瘤直徑＞10 cm者5例（9.1%），8～10 cm者11例（20%），＜8 cm者39例（70.9%）；位于肌壁間者45例（81.8%），靠近黏膜下或漿膜下者各5例（9.1%）；超聲提示52例（94.5%）肌瘤邊界清楚，僅3例（5.5%）邊界欠清；超聲彩色多普勒血流成像（CDFI）提示11例（20%）肌瘤周邊或內部存在豐富血流信號，11例（20%）提示存在肌瘤變性的可能。

55 例中，15例（27.3%）同時行術前盆腔MRI檢查，提示子宮大都呈增大改變，病灶直徑4.4～10.8 cm，平均（7.12± 2.27）cm；病灶多呈團塊狀或結節(jié)狀，10例（66.7%）位于肌壁間，5例（33.3%）靠近黏膜或位于宮腔內，邊界清楚者14例（約占93.3%），僅有1例邊界欠清，考慮不除外腺肌瘤可能；T1WI序列上病灶相對于子宮肌層8例（53%）呈等信號，4例（27%）呈稍高信號，3例（20%）呈低信號，T2WI序列上6例（40%）病灶呈混雜信號，6例（40%）呈稍高信號，3例（20%）呈低信號；增強掃描12例（80%）呈不均勻強化，3例（20%）呈均勻強化，且6例（40%）存在病灶內部斑條狀或片狀低信號區(qū)或強化不明顯區(qū)，考慮病灶內部有壞死、出血等變性可能。

1.2 治療方法55例病例術前手術指征均為良性子宮肌瘤而術中或術后病理發(fā)現(xiàn)為子宮肉瘤，首次手術術式均為子宮肌瘤切除術或子宮切除術。術中冰凍病理為良性，但術后石蠟病理為子宮肉瘤或術中冰凍病理考慮為子宮肉瘤可能，但需等待術后石蠟病理確診者行二次手術治療。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料中正態(tài)分布的數(shù)據用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況腹腔鏡組共8例（14.5%），其中子宮肌瘤切除術6例，次全子宮切除術2例；1例首次手術中即行開腹宮頸、雙附件及淋巴結切除術，其余7例均再行二次手術治療，二次手術率為87.5%（7/8）。開腹組47例（85.5%），首次手術中即行全子宮及雙附件切除術18例，行全子宮+雙附件+淋巴結切除術16例，4例行腫瘤細胞減滅術，9例行二次手術治療，二次手術率為19.1%（9/47）。腹腔鏡組二次手術率比開腹組高（χ2=15.483，P=0.000）。

16 例（29.1%）行二次手術治療，首次手術分期均為Ⅰ期，腹腔鏡組7例（43.8%），開腹組9例（56.2%）；兩次手術間隔時間為7～240 d，平均20.00 （21.25）d。僅2例手術間隔時間超過1個月，均為腹腔鏡組病例，1例次全子宮切除術，術后每3個月門診常規(guī)復查，建議患者上級醫(yī)院復核病理，因患者個人原因未及時會診，術后8個月復發(fā)行二次手術治療，術中發(fā)現(xiàn)大網膜、腸系膜、腹膜已有多發(fā)種植轉移病灶；另1例行子宮肌瘤切除術，術后2個月復發(fā)，行兩次化療后于術后4個月行腫瘤細胞減滅術，術中可見闊韌帶內以及腸表面多發(fā)種植轉移病灶，此兩例患者二次術后分期增至Ⅲ期。其余14例二次手術過程中未見異常。腹腔鏡組二次手術盆腔種植轉移率為28.6%（2/7），而開腹組未發(fā)現(xiàn)存在盆腔種植轉移者。16例患者二次手術方式的具體情況見表1。

2.2 手術病理及臨床分期依據首次術后病理，LMS 17例（30.9%）；EES 32例（58.2%），其中低度惡性27例，高度惡性5例；MMMT 6例（10.9%）。依據2009年國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）子宮肉瘤分期，Ⅰ期50例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例。不同病理類型的臨床分期情況見表2。另外，術中冰凍病理為良性，而術后病理為子宮肉瘤者共3例（5.5%），其中腹腔鏡組2例；術中冰凍病理考慮為子宮肉瘤可能，但需等待術后石蠟病理確診者共13例（23.6%），腹腔鏡組3例，開腹組10例；術中冰凍病理為良性或等待術后石蠟病理確診者共16例（29.1%），均行二次手術，術中冰凍病理明確診斷率僅為70.9%（39/55）；腹腔鏡組術中確診率為37.5%（3/8），開腹組為76.6%（36/47），腹腔鏡組比開腹組術中確診率低（χ2=3.348，P= 0.038）。在8例腹腔鏡組病例中，3例（37.5%）術中發(fā)現(xiàn)組織標本質軟易碎。

表1 16例行二次手術患者首次手術治療方式的具體情況（例）

表2 55例子宮肉瘤患者不同病理類型的臨床分期情況例（%）

2.3 隨訪情況隨訪方式為電話隨訪，10例因電話號碼更改失訪，40例病例成功隨訪，隨訪率為72.7% （40/55），其中腹腔鏡組8例，開腹組32例；隨訪7～73個月，隨訪中位時間（四分位間距）為25.00 （29.50）個月；27例術后接受放療或化療或放化療。術后2個月～2年內有10例復發(fā)，復發(fā)中位時間（四分位間距）為12.00（9.50）個月，其中臨床分期為Ⅰ期者9例，Ⅲ期者1例；腹腔鏡組2例復發(fā)，開腹組8例復發(fā)，2組復發(fā)率均為25%。3例患者病逝，首次手術均為開腹手術，生存期為4～5年。

3 討論

文獻報道，子宮肉瘤被腹腔鏡下分碎后，術后盆腔種植轉移率及復發(fā)率增高、分期增加且術后生存率顯著降低［7-9］。在本研究中，腹腔鏡組2例患者分別于首次手術后2個月及8個月復發(fā)行二次手術，術中見盆腔多發(fā)種植轉移病灶，二次手術分期較首次手術明顯增加，這無疑預示了更差的預后，且腹腔鏡組較開腹組術中盆腔種植轉移病例較多，這可能同術中分碎術有關，另外，也不除外腹腔鏡組二次手術間隔時間較長的因素，這可能提示未預料子宮肉瘤被意外分碎后在較短的時間內行二次手術探查的必要性；本研究2組復發(fā)率一樣。另外，因術中冰凍病理自身的局限性，其確診率相對術后石蠟病理偏低，本研究術中冰凍確診率僅為70.9%（39/55），同時，有報道稱被腹腔鏡下分碎的組織標本因完整性被破壞，給術中明確病理診斷帶來了困難［10］。本研究中腹腔鏡組較開腹組二次手術率增高，但術中病理明確診斷率卻較低，這可能同分碎術的應用一定程度增加了術中明確病理診斷的難度有關。在本研究中，10 248例病例中首次手術選擇為腹腔鏡者僅為17.5%，故腹腔鏡組發(fā)生未預料子宮肉瘤例數(shù)明顯少于開腹組，但隨著腹腔鏡技術的不斷推廣和普及，分碎術用于未預料子宮肉瘤的概率可能相應增加，其帶來的上述風險應引起臨床醫(yī)師的重視。

本研究中未預料子宮肉瘤（54.5%）最易發(fā)生于40～49歲女性，60歲以上患者所占比例僅5.5%。可見未預料子宮肉瘤患者年齡多偏年輕化。文獻報道，因子宮肉瘤早期多無較特異的臨床癥狀、腫瘤標記物及輔助檢查方法，子宮肉瘤容易被忽視且被診斷為子宮肌瘤，術前診斷率僅為30%～39%［11］。本研究55例病例多無臨床癥狀或多表現(xiàn)為異常陰道出血以及可捫及下腹部包塊，而子宮肌瘤也有類似的臨床表現(xiàn)，難以區(qū)分，但患者如存在短期內快速增大的下腹部包塊時，應考慮到或排除子宮肉瘤的可能，需行進一步檢查明確診斷。本研究32例病例行CA125的檢查，僅7例（21.9%）CA125值高于正常，敏感度較低，且CA125在子宮內膜異位癥、炎癥等諸多疾病中都有升高，特異度亦較差，可見其單獨應用于子宮肉瘤早期的診斷價值有限。

目前CDFI被認為是臨床上子宮肉瘤的常規(guī)篩查方法。文獻報道，典型的子宮肉瘤在超聲影像下多表現(xiàn)為邊界欠清，無包膜，內部回聲紊亂，其腫瘤內部、周邊的血流分布豐富［12-13］。但超聲診斷表現(xiàn)多樣，容易誤診。在本研究中，超聲提示腫瘤直徑平均（7.16± 2.27）cm，直徑＞10 cm者僅占9.1%，大部分（70.9%）直徑均＜8 cm；腫瘤大都邊界清楚，僅3例（5.5%）邊界欠清；由此可見，如僅通過腫瘤的大小及邊界是否清晰來判斷，超聲下子宮肉瘤易被誤診為子宮肌瘤，故不可僅憑腫瘤的大小以及是否邊界清楚即排除子宮肉瘤的可能；超聲下11例病例CDFI提示病灶周邊或內部存在豐富的血流信號，且11例有肌瘤變性，雖超聲診斷為子宮肌瘤或肌瘤變性，但術后病理均為子宮肉瘤?？梢?，如CDFI提示病灶周邊或內部存在豐富的血流信號或超聲提示有肌瘤變性，應注意有無子宮肉瘤的可能。

隨著MRI的應用、影像醫(yī)生對子宮肉瘤認識的加深以及相對較特異的影像學特點，MRI已然成為術前診斷子宮肉瘤最重要的手段之一。文獻報道，通過分析病灶部位、浸潤深度、T2WI信號特點以及動態(tài)增強表現(xiàn)、彌散加權成像（DWI）圖信號表現(xiàn)、是否存在出血、壞死或囊變，可以將子宮肌瘤與子宮肉瘤進行較好的區(qū)分［14-16］。本研究MRI檢查提示大部分病灶T1WI多呈等或稍高信號，T2WI為混雜高信號或稍高信號，動脈期多呈明顯不均勻強化，且多見出血及壞死等情況。根據T1WI和T2WI信號特點以及MRI動態(tài)增強表現(xiàn)，可有助于子宮肉瘤的術前診斷；同時，術前MRI提示6例（40%）為子宮肌瘤變性，術后病理卻為子宮肉瘤，可見MRI提示子宮肌瘤變性時應考慮到子宮肉瘤的可能。但當子宮肌瘤發(fā)生變性時，兩者鑒別也較困難。如不能明確鑒別，應盡量選擇開腹手術。另外，在8例腹腔鏡組病例中，3例術中發(fā)現(xiàn)組織標本質軟易碎，此時應考慮到子宮肉瘤可能，應暫停組織分碎，等待病理結果回報。

綜上所述，腹腔鏡下分碎術可能增加了未預料子宮肉瘤的盆腔種植轉移以及二次手術的概率，并降低了術中病理明確診斷率，這應該引起臨床醫(yī)師的重視并采取相應的措施規(guī)避此風險的發(fā)生。雖子宮肉瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及腫瘤標記物，但對60歲以下年輕患者，尤其是40～49歲患者，伴短期內快速增大的下腹部包塊病史的患者，應注意子宮肉瘤可能，同時在超聲檢查基礎上提倡行MRI檢查，結合MRI下子宮肉瘤的特殊影像，警惕腫瘤大小及病灶邊界清楚的陷阱，注意CDFI提示血流信號及超聲和MRI提示子宮肌瘤變性的情況，做出一個認真、全面且審慎的術前評估，盡可能術前明確診斷或排除子宮肉瘤的可能，選擇最佳的治療方式從而減少二次手術的機會，爭取使每位患者得到最佳的治療方式及最佳的預后。因本文樣本量局限，分碎術給未預料子宮肉瘤帶來的相關風險仍需進一步研究來評估。

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A Case Control Study of 55 Cases about Morcellation on the Impact of Unexpected Uterine Sarcomas

ZHAO Wan-cheng，

YANG Qing.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

Objective:A case control study of unexpected uterine sarcomas between laparoscopy and laparotomy was done to determine the influence of morcellation on the disease and to explore the early diagnosis by analyzing their characteristics.Methods:Between November 2008 and November 2014，all of uterine sarcomas diagnosed after operation for benign uterine fibroid were abstracted and the patients were divided into two groups，laparoscopy（8 cases）or laparotomy（47 cases）. Morcellator was used in laparoscopy，but not in laparotomy.The clinical datas were reviewed.Results:The number of unexpected uterine sarcomas is 55 cases，16 cases（7 laparoscopies and 9 laparotomies）underwent second surgery.Compared with laparotomy，laparoscopy had a higher risk of second surgery（87.5%vs.19.1%，P=0.000）and pelvic planting and metastasis（2 cases vs.0 case），and a lower rate of pathologic diagnosis（37.5%vs.76.6%，P=0.038）.Conclusions:Laparoscopic morcellation had a higher risk of second surgery and pelvic planting and metastasis，and a lower rate of pathologic diagnosis.This should be paid more attention by clinicians and some measures should be taken to avoid the risk.

Sarcoma，endometrialstromal；Leiomyoma；Laparoscopes；Gynecologicsurgicalprocedures；Uterine sarcoma；Morcellation

2015-07-27）

［本文編輯 王琳］

110004沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科