何雪儀，王晨虹

外周血sFlt-1、PlGF、25-羥基維生素D、D-二聚體、vWF及P-選擇素等指標(biāo)預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值

何雪儀，王晨虹

目的：分析可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1（sFlt-1）、胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）、25-羥基維生素D（25-OHVD）、D-二聚體、血管性假血友病因子（vWF）及P-選擇素在子癇前期患者妊娠早期外周血中的表達(dá)，探討其在子癇前期發(fā)生中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選擇2013年1—12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查的1 081例妊娠10～13+6周的單胎孕婦作為研究對(duì)象，選取發(fā)生子癇前期者為病例組（50例），同期無妊娠并發(fā)癥以及合并癥的正常妊娠婦女352例作為對(duì)照組。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)外周血中sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素的濃度。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析這6個(gè)生化指標(biāo)預(yù)測(cè)PE發(fā)生的敏感度和特異度。結(jié)果：①病例組外周血sFlt-1、D-二聚體、vWF及P-選擇素平均值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外周血PlGF及25-OH-VD平均值病例組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②ROC曲線結(jié)果顯示，sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素的中位數(shù)倍數(shù)（MoM）之和預(yù)測(cè)子癇前期，具有較高的敏感度（78%）和特異度（100%）。結(jié)論：妊娠早期聯(lián)合檢測(cè)外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素多項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合能提高子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值。

先兆子癇；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1；胎盤生長(zhǎng)因子；骨化二醇；D-二聚體；血管性假血友病因子；選擇素類

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:308-311）

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，我國(guó)的發(fā)病率為9.4%～10.4%，其中2%～7%為子癇前期。子癇前期嚴(yán)重地影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因［1］，早期預(yù)測(cè)及預(yù)防是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。目前子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。隨著研究不斷的深入，越來越多的證據(jù)均顯示，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷以及功能障礙為子癇前期-子癇發(fā)病的核心［2］，孕婦血液循環(huán)中的可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1（sFlt-1）、胎盤生長(zhǎng)因子（PlGF）、25-羥基維生素D（25-OH-VD）能夠反映血管內(nèi)皮的功能狀態(tài)，與子癇前期的發(fā)生密切相關(guān)。妊娠期血液的高凝狀態(tài)以及血栓形成傾向，使血液處于血栓前狀態(tài)并且凝血功能發(fā)生改變，這與子癇前期的發(fā)生密切相關(guān)，一些血栓前狀態(tài)和凝血功能改變的指標(biāo)異?？深A(yù)示子癇前期的發(fā)生。D-二聚體（D-dimer）、血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）和P-選擇素（P-selectin）被認(rèn)為是檢測(cè)血栓前狀態(tài)最重要的指標(biāo)［3］。本研究檢測(cè)子癇前期患者妊娠早期外周血的上述指標(biāo)，并分析這些生物學(xué)指標(biāo)在妊娠早期預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)生的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2013年1—12月孕10～13+6周健康并準(zhǔn)備在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院完成產(chǎn)檢和分娩的單胎孕婦共1 081例，平均采血孕周（12.26±0.86）周。隨訪妊娠結(jié)局，發(fā)生子癇前期者作為病例組，共50例。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版［4］。病例組年齡20～38歲。另選取同期無妊娠并發(fā)癥及合并癥的正常妊娠孕婦352例作為對(duì)照組，年齡20～39歲。2組孕婦的基線資料及新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法所有孕婦均于孕10～13+6周抽取肘正中靜脈血8 mL，分離血清及血漿，置-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)2組外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素的濃度。試驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑盒提供的說明書操作要求進(jìn)行；OD值的結(jié)果判定以酶標(biāo)儀讀數(shù)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel軟件及SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。將數(shù)據(jù)換算成中位數(shù)倍數(shù)（multiple of the median，MoM）后，應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線特征來評(píng)價(jià)各個(gè)指標(biāo)單獨(dú)以及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組孕婦外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF、P-選擇素濃度病例組外周血sFlt-1、D-二聚體、vWF、P-選擇素濃度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而PlGF、25-OH-VD濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素的MoM及各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)生的情況外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素等單個(gè)指標(biāo)的MoM比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。各指標(biāo)ROC曲線下面積（AUC）均＞0.8；6個(gè)指標(biāo)聯(lián)合后對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度和特異度分別為78.0%和100%；其中聯(lián)合檢測(cè)sFlt-1及P-選擇素時(shí)，兩者M(jìn)oM之和預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生，敏感度和特異度分別為92%和90.6%，見表4。

3 討論

子癇前期作為妊娠期特發(fā)疾病，其主要表現(xiàn)為妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，嚴(yán)重影響母嬰健康，目前仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷以及功能障礙被認(rèn)為可能是子癇前期-子癇發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)［2］，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后出現(xiàn)血管滲透性增加、組織缺氧、血液濃縮，并且凝血因子水平增高，抗凝蛋白纖溶因子水平降低，致使凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，具有血栓形成傾向或者出血傾向。血栓前狀態(tài)可導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈的蛻膜區(qū)出現(xiàn)纖維素沉積、胎盤脈管系統(tǒng)損害（動(dòng)脈粥樣硬化或者粥樣硬化性損害），造成胎盤缺血缺氧和功能紊亂，繼而釋放出血漿細(xì)胞毒性物質(zhì)，導(dǎo)致母體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，最終致使子癇前期-子癇的發(fā)生。sFlt-1及PlGF與子癇前期密切相關(guān)［5］。Shokry等［6］通過檢測(cè)240例妊娠13～16周孕婦血清中PlGF和sFlt-1的水平發(fā)現(xiàn)，sFlt-1的升高和PlGF的降低可預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，sFlt-1與PlGF比值異常也提示抗血管生成因子和血管生成因子之間的平衡失調(diào)，這對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期也有重要意義。sFlt-1/PlGF比值對(duì)預(yù)測(cè)早發(fā)型子癇前期具有更高的敏感度和特異度［7］。本研究結(jié)果顯示，妊娠10～13+6周子癇前期患者外周血sFlt-1的升高和PlGF的降低提示子癇前期患者存在抗血管生成因子與促血管生成因子之間的平衡紊亂，當(dāng)sFlt-1/PlGF的MoM為1.46時(shí)，預(yù)測(cè)子癇前期的敏感度為78.0%，特異度為84.4%。

表1 2組孕婦的基本資料及新生兒體質(zhì)量情況（±s）

表1 2組孕婦的基本資料及新生兒體質(zhì)量情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別n年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）孕次分娩孕周出生體質(zhì)量（g）對(duì)照組35228.96±4.08108.14±10.6566.89±8.371.63±0.7939.37±0.963 307.20±394.84病例組5029.82±4.40158.98±13.9294.36±9.631.74±0.9038.16±1.472 888.24±451.34 t 1.36530.29321.3000.8985.6476.893 P 0.1730.0000.0000.3700.0000.000

表2 2組孕婦外周血生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 2組孕婦外周血生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

sFlt-1（pg/mL）PlGF（pg/mL）25-OH-VD（ng/mL）vWF（U/L）D-二聚體（ng/mL）P-選擇素（ng/mL）1004.10±456.1556.37±11.1034.12±6.54872.96±293.36275.52±173.7993.21±40.47 1456.12±253.3440.77±10.5922.86±9.711 309.90±308.63522.68±135.03150.39±29.87 10.4409.3447.9379.42411.64512.054 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別對(duì)照組病例組t P n 352 50

表3 2組孕婦外周血生物學(xué)指標(biāo)的MoM （±s）

表3 2組孕婦外周血生物學(xué)指標(biāo)的MoM （±s）

n組別對(duì)照組病例組352 50 tP sFlt-1PlGF25-OH-VDvWF（U/L）D-二聚體P-選擇素0.90±0.410.98±0.190.97±0.181.12±0.371.20±0.761.07±0.46 1.31±0.220.70±0.180.65±0.271.68±0.392.28±0.591.73±0.34 10.4409.3447.9379.42411.64512.054 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 妊娠早期外周血生物學(xué)指標(biāo)MoM預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生情況

早在1993年Cruikshank等［8］研究已發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者母血中25-OH-VD水平明顯低于正常孕婦。Robinson等［9］的研究也發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠婦女相比，早發(fā)型重度子癇前期患者血清中25-OH-VD水平顯著降低。Wei等［10］薈萃分析2012年之前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，孕婦血清中25-OH-VD水平的降低與子癇前期的發(fā)病有關(guān)，能夠增加子癇前期患病的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究也顯示，在妊娠早期，發(fā)展為子癇前期的患者血25-OH-VD濃度低于正常妊娠者。

子癇前期患者的機(jī)體處于慢性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）狀態(tài)，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血小板的活化，凝血、抗凝與纖溶之間的平衡失調(diào)，這些均在凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制中起到了重要作用［11］。傳統(tǒng)的凝血功能檢查，如凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白與血小板均不能敏感地反映血栓前狀態(tài)及凝血功能的改變。D-二聚體是由交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)生的一種特異性終產(chǎn)物，僅見于血栓形成所引起的繼發(fā)性纖溶過程，被認(rèn)為是體內(nèi)高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物。vWF是外源性的凝血系統(tǒng)啟動(dòng)的因子以及血栓形成的重要因子，能夠敏感地反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。P-選擇素又叫GMP-140 或CD62P，是目前反映血小板活化程度最特異的指標(biāo)。Hansen等［12］動(dòng)態(tài)檢測(cè)正常妊娠孕婦血漿的D-二聚體水平，結(jié)果顯示D-二聚體從妊娠早期到妊娠中期，以及從妊娠中期到妊娠晚期均明顯升高。國(guó)內(nèi)外許多研究均已證實(shí)，子癇前期患者處于病理性的高凝狀態(tài)，血漿中D-二聚體的濃度隨著病情的加重而逐漸升高［13］。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠相比，血漿vWF水平在重度子癇前期患者中明顯升高［14］。HDCP患者的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)就可以在患者血漿中測(cè)得vWF的含量升高［15］。Banzola等［16］在妊娠11～15周檢測(cè)孕婦血漿P-選擇素水平，發(fā)現(xiàn)子癇前期組明顯高于正常妊娠組。Youssef等［17］在妊娠11～13+6周進(jìn)行的前瞻性研究表明，與血壓正常的孕婦相比，血漿P-選擇素水平在子癇前期患者中明顯升高，對(duì)晚發(fā)型子癇前期有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果證實(shí)子癇前期患者血漿中D-二聚體、vWF、P-選擇素水平均高于正常妊娠者。應(yīng)用ROC曲線對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，外周血sFlt-1、PlGF、25-OH-VD、D-二聚體、vWF及P-選擇素等指標(biāo)均對(duì)妊娠期發(fā)生子癇前期具有預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC均＞0.8）；多項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)；妊娠早期聯(lián)合檢測(cè)sFlt-1、P-選擇素等指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生有較好的臨床意義。

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Clinical Value of Soluble Fms-like Tyrosine Kinase-1，Placental Growth Factor，25-hydroxyvitamin D，D-dimer，von Willebrand Factor，P-selectin for the Risk Assessment of Preeclampsia during the First Trimester of Pregnancy

HE Xue-yi，WANG Chen-hong.Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，Southern Medical University，Shenzhen 518028，Guangdong Province，China

Objective:To evaluate the signification of serum soluble fms-like tyrosine kinase-1（sFlt-1），placental growth factor（PlGF），25-hydroxyvitamin D（25-OH-VD），D-dimer，von Willebrand factor（vWF），P-selectin for predicting risk of pre-eclampsia（PE）during the first trimester of pregnancy.Methods:In this nested cohort，we recruited 1 081 consecutive women who presented for antenatal care between 10 and 13+6weeks of gestation from Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital from January 2013 to December 2013.Of the 1 081 pregnant women studied，50 patients were diagnosed with PE as case group.There are 352 normal pregnant women without complications as control group.Serum sFlt-1，PLGF，25-OH-VD，D-dimer，vWF and P-selectin were detected by ELISA.Using ROC curve to evaluate the value of diagnosis preeclampsia for the six index alone or combination.Results:During 10-13+6weeks of gestation serum levels of sFlt-1，D-dimer，vWF，P-selectin of gravida with PE were significantly higher than the control group（P＜0.05）.The serum PlGF and 25-OH-VD levels in case group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.Combining total multiple of median（MoM）of serum sFlt-1，PlGF，25-OH-VD，D-dimer，vWF，P-selectin using ROC curve analysis can get a sensitivity of 78%and a specificity of 100%for predicting the risk of PE.Conclusions:Combining screening of different biomarkers such as serum sFlt-1，PlGF，25-OH-VD，D-dimer，vWF and P-selectin could increase the predictive value of PE at the first trimester pregnancy.

Pre-eclampsia；Vascular endothelial growth factor receptor-1；Placental growth factor；Calcifediol；D-dimer；von Willebrand factor；Selectins

2015-11-13）

［本文編輯 王昕］

518028廣東省深圳市，南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院