賀云，閔捷，張?jiān)品?，余鵬，胡軍，李盛杰，黃杰平，段洪

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明　650011)

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可膨脹交鎖髓內(nèi)釘與交鎖髓內(nèi)釘、鋼板治療肱骨中上段骨干骨折

賀云，閔捷，張?jiān)品?，余鵬，胡軍，李盛杰，黃杰平，段洪*

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明650011)

目的比較可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)、普通交鎖髓內(nèi)釘、鋼板(早期多使用解剖型鋼板，后期多使用鎖定板)治療肱骨中上段骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析自2007年1月至2014年5月昆明市第一人民醫(yī)院骨科收治采用可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)、普通交鎖髓內(nèi)釘、鋼板治療的肱骨干中上段骨折69 例，根據(jù)內(nèi)固定方式不同進(jìn)行分組，對(duì)一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、X線暴露、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連、神經(jīng)麻痹、二次手術(shù))等進(jìn)行評(píng)價(jià)比較。結(jié)果三組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。三組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、X線暴露、骨折愈合時(shí)間的比較均具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可膨脹交鎖釘組手術(shù)用時(shí)最短(70.02±10.34) min，出血最少(50.24±11.06) mL，骨折愈合最快(12.28±1.95)周，X線暴露時(shí)間(18.46士2.54) s，少于普通髓內(nèi)釘組，多于鋼板組。鋼板組術(shù)中出血最多，骨折愈合最慢，但X線暴露最少，與普通髓內(nèi)釘在手術(shù)時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥的比較中，可膨脹交鎖釘組沒有出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、骨不連，無二次手術(shù)，有2 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，但Neer功能評(píng)定為中；普通髓內(nèi)釘組亦未出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，有4 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，4 例中1 例功能評(píng)定為差，3 例功能評(píng)定為中，有2 例出現(xiàn)骨不連，需行二次手術(shù)；鋼板組有5 例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，后完全恢復(fù)，3 例出現(xiàn)了骨不連，需二次手術(shù)，均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，功能評(píng)定為優(yōu)。結(jié)論可膨脹交鎖釘(Fixion IL)治療肱骨干中上段骨折療效確實(shí)，與鋼板及普通髓內(nèi)釘相比有一定優(yōu)勢，值得推廣。

肱骨干骨折；內(nèi)固定；膨脹髓內(nèi)釘；交鎖髓內(nèi)釘；鋼板

肱骨干骨折的固定方法對(duì)于臨床醫(yī)師來說仍然是一個(gè)困難的選擇[1-2]，尤其是肱骨中上段骨干骨折，內(nèi)固定方式多樣，目前手術(shù)治療中鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘最為常用，鋼板治療仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[3]。我科自2009年應(yīng)用Fixion可膨脹髓內(nèi)釘治療四肢骨折，其中部分肱骨中上段骨折采用了可膨脹交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定方法，取得滿意效果。本文對(duì)我科2007年1月至2014年5月收治采用可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)、普通交鎖髓內(nèi)釘、鋼板(早期使用解剖型鋼板，后期多使用鎖定板)治療的肱骨干中上段骨折69 例病例進(jìn)行回顧性分析，比較三種不同內(nèi)固定方式的優(yōu)劣，為臨床遇到類似病例提供治療選擇。

1　資料與方法

1.1一般資料69 例均為2007年1月至2014年5月期間我科收治的病例，采用可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)內(nèi)固定組病例21 例，男17 例，女4 例；年齡為20～65 歲，平均為(42.5±12.46) 歲。按AO/ASIF分型：A型11 例，B型8 例，C型2 例；采用普通交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組病例18 例，男15 例，女3 例；年齡為18～62 歲，平均為(41.35±13.35) 歲。按AO/ASIF分型：A型8 例，B型8 例，C型2 例；采用鋼板內(nèi)固定組病例30 例，男24 例，女7 例；年齡18～66 歲，平均(41.67±14.26) 歲。按AO/ASIF分型：A型16 例，B型10 例，C型4 例。全部69 例病例致傷原因?yàn)檐嚨?6 例，高處墜落傷21 例，運(yùn)動(dòng)損傷9 例，斗毆13 例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：排除腫瘤及瘤樣病變所致骨折、排除開放性骨折后的肱骨干中上段骨折病例，并有1年以上的隨訪。髓內(nèi)釘組病例使用可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)、國產(chǎn)普通交鎖髓內(nèi)釘，鋼板組病例采用解剖板或國產(chǎn)鎖定鋼板(早期使用解剖型鋼板，后期多使用鎖定板)。所有手術(shù)為我科創(chuàng)傷組完成。

1.2手術(shù)方法可膨脹交鎖髓內(nèi)釘組：全麻或臂叢麻醉，仰臥位，術(shù)側(cè)肩部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，采用順行插釘法以肱骨大結(jié)節(jié)為中心做長2～3 cm橫行皮膚切口，切開三角肌筋膜，分離三角肌纖維及岡上肌腱，用骨錐緊貼肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm處鉆入至髓腔，根據(jù)髓腔峽部直徑?jīng)Q定是否擴(kuò)髓。骨折基本復(fù)位后，插入合適直徑和長度壓縮狀態(tài)的可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)，若閉合復(fù)位困難則在骨折處外側(cè)行小切口有限切開，利用手指或復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位。釘尾埋在肱骨頭骨質(zhì)下0～5 mm，透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘位置和骨折端對(duì)線對(duì)位良好后，通過釘尾部連接的壓力泵向髓內(nèi)釘內(nèi)注入生理鹽水，給髓內(nèi)釘加壓至5 000 kPa，測試若不能滿足骨折固定要求，繼續(xù)加壓至7 000 kPa，壓力穩(wěn)定不回落，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘充分膨脹且同髓腔壁緊密貼合，拆除壓力泵。通過插釘手柄的瞄準(zhǔn)器鎖入1 枚近端鎖釘，拆除插釘手柄，安裝尾帽，沖洗后修補(bǔ)肩袖，逐層關(guān)閉切口。

普通交鎖髓內(nèi)釘組：均采用順行進(jìn)釘。手術(shù)過程基本同可膨脹交鎖髓內(nèi)固定術(shù)，不同在于骨折復(fù)位后插入普通交鎖髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)近端均需鎖釘，近端鎖定使用瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)端徒手鎖釘。鋼板組(解剖板或鎖定板)：標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路，骨折復(fù)位固定，遵循鋼板固定原則。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予3 d抗生素預(yù)防感染，臥位時(shí)抬高患肢，站立時(shí)頸腕懸吊，不需輔助外固定?；贾g(shù)后第1周行肌肉等長收縮鍛煉，1周后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不持物功能鍛煉。術(shù)后6周、3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月返院復(fù)診、攝片。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、X線暴露、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥(肩關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連、神經(jīng)麻痹、二次手術(shù))等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。骨折愈合采用攝X線進(jìn)行觀察，術(shù)后6周對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Neer評(píng)分，大于90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，小于79分差。

2　結(jié)　　果

2.1一般資料的比較三組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1　三組一般資料比較

2.2三種固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、X線暴露時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的比較可膨脹交鎖釘組與其余兩組比較，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、X線暴露、骨折愈合時(shí)間方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)用時(shí)最短，出血最少，骨折愈合快，X線暴露少于普通髓內(nèi)釘組，多于鋼板組；鋼板組在術(shù)中出血、X線暴露、骨折愈合方面與普通髓內(nèi)釘組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血最多，骨折愈合最慢，但X線暴露最少，兩組在手術(shù)時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2　手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、X線暴露、骨折愈合時(shí)間比較分析±s)

2.3并發(fā)癥比較三組在并發(fā)癥的比較中，可膨脹交鎖釘組沒有出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、骨不連，無二次手術(shù)，有2 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，但Neer評(píng)分在71～79之間，功能評(píng)定為中；普通髓內(nèi)釘組亦未出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，有4 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，其中1 例Neer評(píng)分小于71分，功能評(píng)定為差，3 例Neer評(píng)分在71～79之間，功能評(píng)定為中，有2 例出現(xiàn)骨不連，需行二次手術(shù)；鋼板組有5 例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，后完全恢復(fù)，3 例出現(xiàn)了骨不連，需二次手術(shù)，均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，功能評(píng)定為優(yōu)(見表3)。鋼板組在神經(jīng)麻痹、肩關(guān)節(jié)功能并發(fā)癥與其余兩組比，P<0.05；膨脹釘組在骨不連、二次手術(shù)并發(fā)癥與其余兩組比，P<0.05；余組間比較，P>0.05。

2.4典型病例32 歲男性患者，騎車摔傷致右上臂疼痛、畸形3 h余入院，診斷為右肱骨中上段骨干骨折(AO分型為B2型)，行閉合復(fù)位可膨脹交鎖釘固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表3　三組并發(fā)癥比較(例)

3　討　　論

肱骨中上段骨干骨折是上肢較為常見骨折，治療方法選擇多樣，目前手術(shù)治療中鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘最為常用，鋼板治療仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年張建偉等研制的可順行逆行入釘?shù)耐ㄓ盟鑳?nèi)釘也被用于治療肱骨骨干骨折[4]。鋼板內(nèi)固定術(shù)可進(jìn)行直視下骨折段復(fù)位固定，骨折位置多可達(dá)到解剖復(fù)位，但其存在加重上臂肌肉、骨膜等軟組織損傷，進(jìn)一步破壞骨折端血供，增加了骨折不愈合率，且存在感染及橈神經(jīng)損傷的可能，日后拆除鋼板時(shí)有可能再次損傷橈神經(jīng)。傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)單純近端鎖釘不能控制肱骨骨折端的旋轉(zhuǎn)及維持骨折復(fù)位，需增加遠(yuǎn)端鎖釘，在C型臂透視下徒手鎖釘，技術(shù)難度大，同時(shí)為了使用較大直徑髓內(nèi)釘，需行髓腔擴(kuò)髓，造成手術(shù)時(shí)間浪費(fèi)[5-6]，術(shù)中透視次數(shù)多，對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員傷害較大。交鎖髓內(nèi)釘通過交鎖釘阻止骨折端的延長、短縮及旋轉(zhuǎn)，應(yīng)力集中于交鎖釘上，對(duì)于有骨質(zhì)疏松的患者，其骨皮質(zhì)強(qiáng)度降低，更易導(dǎo)致交鎖釘?shù)乃蓜?dòng)，從而影響骨折愈合，因此有報(bào)道稱其并發(fā)癥多[7]。

圖1術(shù)前X線示肱骨中上段骨干骨折圖2術(shù)中X線片示膨脹釘近端鎖釘圖3術(shù)后X線示骨折復(fù)位良好

可膨脹髓內(nèi)釘是以色列Disc-O-Tech公司的專利技術(shù)，自2000年問世以來，已應(yīng)用在肱骨、脛骨、股骨和股骨近端骨折以及骨折骨不連的治療，并取得了良好的療效[7-9]。肱骨可膨脹髓內(nèi)釘有兩種類型：可膨脹自鎖型髓內(nèi)釘(Fixion IM)、可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)。Fixion IM是依靠液壓膨脹過程達(dá)到類似于鎖定的效果，無需遠(yuǎn)端交鎖螺釘就達(dá)到完全抗旋轉(zhuǎn)作用，Oliveira[10]提出要達(dá)到良好的穩(wěn)定性，可膨脹髓內(nèi)釘膨脹后在骨折兩端需要各有50 mm的髓腔內(nèi)壁緊密接觸區(qū)域。而肱骨干髓腔狹窄部位于中下段，而中上段髓腔偏大，故我們使用可膨脹交鎖髓內(nèi)釘(Fixion IL)來治療肱骨干中上段骨折。膨脹髓內(nèi)釘膨脹部分主要在中部及頭部，尾部膨脹多不充分，F(xiàn)ixion IL增加了近端交鎖釘，遠(yuǎn)端膨脹后與骨干緊密接觸，和普通髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘有相似的功效，從而擴(kuò)大了膨脹釘?shù)倪m應(yīng)證。本文可膨脹交鎖釘組與其余兩組比較，手術(shù)時(shí)間(70.02±10.34) min明顯縮短，術(shù)中出血(50.24±11.06) mL少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另與普通髓內(nèi)釘組相比，X線暴露時(shí)間(18.46±2.54) s明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢钥闯鯢ixion IL在治療肱骨干中上段骨折有較多優(yōu)勢。

本組病例術(shù)后隨訪，膨脹釘組骨折愈合時(shí)間為(12.28±1.95)周，與普通髓內(nèi)釘及鋼板組比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮膨脹釘組愈合時(shí)間短，可能與對(duì)骨折周圍軟組織破壞小，肱骨髓腔不擴(kuò)髓或有限擴(kuò)髓有關(guān)。而鋼板固定需對(duì)上臂肌肉、骨膜等軟組織進(jìn)行剝離，普通髓內(nèi)釘也需進(jìn)行擴(kuò)髓，這可能是普通髓內(nèi)釘組及鋼板組出現(xiàn)了骨不連及二次手術(shù)病例的原因。鋼板組5 例術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的神經(jīng)麻痹，與手術(shù)暴露牽拉神經(jīng)有關(guān)。膨脹釘組及普通髓內(nèi)釘組均未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)麻痹。

肩關(guān)節(jié)功能障礙是肱骨順行髓內(nèi)釘固定術(shù)后的常見并發(fā)癥，肩袖損傷及髓內(nèi)釘尾突出為主要原因[11]。膨脹釘組及普通髓內(nèi)釘組均出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)功能障礙病例，膨脹釘組21 例出現(xiàn)了2 例，普通髓內(nèi)釘組18 例出現(xiàn)4 例，上述病例所有髓內(nèi)釘釘尾埋于肱骨頭皮質(zhì)以下，故出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙的病例與肩袖損傷有關(guān)。膨脹交鎖釘組2 例肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分71～79分之間，功能評(píng)定為中；而普通髓內(nèi)釘組4 例中1 例肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分小于71分，功能評(píng)定為差，3 例Neer評(píng)分71～79分之間，功能評(píng)定為中。這可能與膨脹釘以縮窄直徑插入髓腔，開口及釘直徑比普通髓內(nèi)釘小，從而肩袖損傷小有關(guān)。

綜上所述，與普通髓內(nèi)釘及鋼板相比，F(xiàn)ixion IL治療肱骨中上段骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，骨折愈合時(shí)間短，同時(shí)手術(shù)相關(guān)人員的X線暴露時(shí)間亦有所減少，術(shù)后并發(fā)癥少，與Fixion IM比可用于肱骨中上段骨折。可膨脹交鎖釘(Fixion IL)治療肱骨中上段骨干骨折療效確實(shí)，與鋼板(解剖鋼板、鎖定鋼板)及普通髓內(nèi)釘比較有優(yōu)勢，值得推廣。

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1008-5572(2016)10-0928-04

R683.41

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2016-04-18

賀云(1976- )，男，主治醫(yī)師，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪