趙牧，王興菊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，遼寧 沈陽　110004)

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護理園地

非短縮性截骨治療重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的護理

趙牧，王興菊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，遼寧 沈陽110004)

目的探討非短縮性截骨下組配式假體全髖關(guān)節(jié)置換在重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的護理特點。方法2011年2月至2015年10月，針對接受組配式假體(不)伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換(截骨組15 例，未截骨組14 例)的29 例重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，施行不同圍手術(shù)期護理和康復(fù)鍛煉。隨訪時比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥情況。結(jié)果截骨組隨訪(26.3±16.26)個月，Harris評分(81.36±11.91)分，患肢延長(11.78±7.99) mm，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。未截骨組隨訪19.2個月，Harris評分(88.3±8.08)分，患肢延長(10.24±5.36) mm，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后末次隨訪兩組間髖關(guān)節(jié)功能，雙下肢長度差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。截骨組術(shù)后1 例截骨區(qū)骨不連，2 例輕度跛行；非截骨組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無翻修病例。結(jié)論與傳統(tǒng)粗隆下截骨術(shù)式相比，非短縮性截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥少，以早期功能鍛煉為主的個體化康復(fù)護理能夠促進患者快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；組配式假體；非短縮性截骨；個體化護理

重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of hips，DDH)是成人髖關(guān)節(jié)疾病中的最嚴重畸形，特別是Crowe-Ⅲ、Ⅳ型存在假臼高位和真臼缺損、股骨頸前傾角大、股骨髓腔狹窄、肌肉攣縮以及雙下肢不等長等特點，給全髖關(guān)節(jié)置換治療造成了很大困難。近年來，生物型組配式S-ROM假體在臨床上廣泛應(yīng)用并取得滿意療效，但是在髖臼重建方式和粗隆下截骨與否方面仍然存在分歧[1-3]，因此針對不同術(shù)式組合施行圍手術(shù)期個體化康復(fù)護理變得越來越重要。本研究對接受S-ROM假體(不)伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的29 例重度DDH患者實施不同的圍術(shù)期康復(fù)計劃并跟蹤隨訪，旨在總結(jié)非短縮性截骨治療該疾病的個體化護理經(jīng)驗和特殊性。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年2月至2015年10月對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的29 例(32 髖)CroweⅢ-Ⅳ型DDH患者，應(yīng)用組配式S-ROM假體(不)聯(lián)合股骨粗隆下截骨施行全髖關(guān)節(jié)置換治療。其中15 例患者進行截骨(稱為截骨組)，均為女性，患者年齡25～67 歲，平均年齡52.4 歲；單側(cè)12 例，雙側(cè)3 例；生物型15 髖，骨水泥型3 髖。14 例患者未進行截骨(稱為非截骨組)，其中女性12人，男性2人；患者年齡38～64 歲，平均年齡46.1 歲；均為單側(cè)生物型髖。所有患者均有不同程度的跛行伴有髖部疼痛；術(shù)前截骨組患者平均Harris評分為(49±5.07)分，非截骨組患者平均Harris評分為(55±7.42)分。

1.2手術(shù)方法采用側(cè)臥位后外側(cè)入路切除股骨頭并顯露整個髖臼，取超小號髖臼銼由小至大打磨髖臼至臼底內(nèi)板，采用壓配技術(shù)將臼杯假體安放于髖關(guān)節(jié)解剖中心或略高于真臼水平內(nèi)，必要時髖臼后上方結(jié)構(gòu)性植骨，螺釘內(nèi)固定術(shù)。少數(shù)髖臼嚴重骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥臼杯固定。按照模板進行股骨頸截骨開口后，依次進行遠端擴髓，近端錐形擴髓，股骨矩三角擴髓。當(dāng)患側(cè)股骨頭上移超過4.5 cm時，小粗隆下2 cm處按術(shù)前計劃截除相應(yīng)長度股骨。股骨遠端鋼絲環(huán)扎固定，防止安裝過程中出現(xiàn)股骨骨折。最后依次安裝試模，調(diào)整前傾角安裝S-ROM假體和陶瓷股骨頭。

1.3護理措施

1.3.1術(shù)前宣教與心理護理與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，重度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)難度大且復(fù)雜，因此患者的恐懼程度大，對手術(shù)效果持排斥態(tài)度，不配合治療及護理。針對患者的這些心理特點，在日常護理中我們多次積極地與患者溝通，向患者詳細介紹手術(shù)程序，手術(shù)的必要性與安全性和術(shù)前術(shù)后的注意事項，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者與醫(yī)護人員積極配合。另一方面，術(shù)前雙下肢不等長患者易產(chǎn)生抑郁和焦慮情緒，并且與患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善方面存在相關(guān)性[5]。因此術(shù)前需告知患者不論術(shù)中是否行粗隆下截骨，術(shù)后由于骨盆傾斜短期內(nèi)患肢延長明顯，經(jīng)過功能鍛煉后雙下肢不等長會達到2 cm以內(nèi)，使其擺正心態(tài)接受手術(shù)。

1.3.2術(shù)前準備和訓(xùn)練術(shù)前常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)/骨盆前后位X線片及股骨的正側(cè)位X線片，以評估脫位和股骨畸形程度?；俭y行骨盆CT平掃結(jié)合三維重建直觀了解髖臼缺損情況以及髖臼和股骨頸的前傾角，測量患肢短縮長度，預(yù)估截骨長度。術(shù)前訓(xùn)練包括：a)指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食，以提高手術(shù)的耐受力，減少臥床導(dǎo)致的便秘、腹脹的發(fā)生；b)訓(xùn)練患者床上排便，以防術(shù)后不習(xí)慣床上排便引起便秘和尿潴留；c)指導(dǎo)患者進行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，以防術(shù)后墜積性肺炎；d)教會患者患肢功能鍛煉，利于術(shù)后功能鍛煉，減少術(shù)后臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生；e)進行患肢股四頭肌和髖外展肌肌力訓(xùn)練。

1.3.3術(shù)后一般護理術(shù)后要密切觀察患者病情，包括意識狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏、心率等生命體征的變化，同時注意患者有無嘔血和腹部隱痛、黑便等應(yīng)激性潰瘍癥狀。如病情出現(xiàn)改變及時報告醫(yī)生給予對癥處理。S-ROM股骨側(cè)假體不伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中出血量通?？刂圃跀?shù)百毫升以內(nèi)，對于循環(huán)不會產(chǎn)生很大的影響，對患者的不顯失水僅需補液即可。而聯(lián)合粗隆下截骨術(shù)時，手術(shù)時間長，出血量較大，必要時促紅細胞生成素聯(lián)合鐵劑應(yīng)用或異體輸血治療。術(shù)后定期變換體位，翻身動作輕柔一致，防止人工關(guān)節(jié)脫位及疼痛。術(shù)后保持負壓引流球通暢，密切觀察引流球內(nèi)引流液顏色、性質(zhì)、量等，并及時記錄，一般術(shù)后2～3 d引流量少于50 mL后拔除引流管。密切觀察傷口滲血及周圍皮膚顏色、腫脹情況，定期傷口換藥，若傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，體溫升高，及時報告醫(yī)生加強抗炎治療。同時使用彈力襪和間歇空氣加壓泵或抗凝藥物口服預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。截骨組患者強調(diào)患肢膝下墊高枕，保持嚴格屈髖屈膝位。同時使用外展枕，保持患肢于輕度外展位，使臀肌松弛；定時翻身改變體位，仰臥位時在兩股間插入外展枕。

1.3.4術(shù)后康復(fù)鍛煉針對患者的身體情況制定相應(yīng)的康復(fù)鍛煉計劃，并及時調(diào)整。疼痛嚴重者可在鍛煉前30 min口服鎮(zhèn)痛藥。a)手術(shù)當(dāng)天：指導(dǎo)其進行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每個動作保持5秒，然后放松，重復(fù)30次。b)術(shù)后第1天：鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮及踝膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個動作保持收縮狀態(tài)5秒，然后放松，20～30次/組，2～3組/d。c)術(shù)后第2～12天：行髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)?；颊呷⊙雠P伸腿位，收縮股四頭肌，緩慢將患肢足跟向臀部滑動，使髖屈曲，足尖保持向前，注意防止髖內(nèi)收內(nèi)旋，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛。保持髖部屈曲5秒后回到原位，然后放松，20次/組，2～3組/d。術(shù)后第5～7天開始床上主動外展功能鍛煉改善外展肌功能。d)術(shù)后第13～16天：患者用雙手支撐床邊坐起，屈曲健肢，伸直患肢，移動軀體至床邊。護士在患側(cè)協(xié)助，一手托住患肢的足跟部，另一手托住患肢的腘窩部，隨著患者轉(zhuǎn)動而轉(zhuǎn)動，使患肢保持輕度外展中立位，直至患者完成動作。e)術(shù)后第17～20天：繼續(xù)進行患肢肌力訓(xùn)練和器械練習(xí)。監(jiān)督患者在助行器協(xié)助下站立練習(xí)，包括外展和屈曲髖關(guān)節(jié)。未截骨組患者術(shù)后3周開始使用輪椅可在室內(nèi)移動并在助行器輔助下站立鍛煉。術(shù)后6周逐漸開始負重行走。截骨組患者術(shù)后5周1/3部分負重，雙側(cè)松葉杖三點步行；術(shù)后6周1/2部分負重，雙側(cè)松葉杖三點步行；術(shù)后7～8周2/3部分負重，單側(cè)松葉杖三點步行；術(shù)后3個月末在單側(cè)松葉杖或手杖輔助下步行。

1.4評價指標術(shù)前和術(shù)后3、6、12、24、36、48、60個月隨訪時進行常規(guī)髖關(guān)節(jié)Harris評分，通過骨盆正位X線片測量術(shù)前、術(shù)后雙下肢長度差[4]。術(shù)后并發(fā)癥包括骨折、骨延遲愈合、骨不愈合、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、脫位、神經(jīng)損傷、血管損傷。同時評估截骨處是否愈合及愈合時間。

2　結(jié)　　果

29 例(32 髖)均獲得完整隨訪。截骨組隨訪時間(26.33±16.26)個月，術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分(49±5.07)分，術(shù)后末次隨訪時Harris評分改善為(81.36±11.91)分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。非截骨組隨訪時間(19.2±14.24)個月，術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分(55±7.42)分。術(shù)后末次隨訪時Harris評分改善為(88.3±8.08)分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后末次隨訪時兩組間髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。截骨組患者術(shù)前患肢短縮(58.0±15.38) mm，術(shù)后隨訪時患肢延長(11.78±7.99)mm，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。非截骨組患者術(shù)前患肢短縮(31.75±9.21) mm，隨訪時患肢延長(10.24±5.36) mm，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后隨訪時兩組間雙下肢長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。另一方面，兩組術(shù)后全部切口均一期愈合，無感染出現(xiàn)。所有病例隨訪時未見假體松動和下沉發(fā)生。但截骨組中3 例患者髖臼區(qū)骨質(zhì)疏松明顯，改為骨水泥假體固定；并且術(shù)后1年有2 例患肢分別延長23.57 mm和29.65 mm，遺留輕度跛行。截骨組中1 患者出現(xiàn)截骨區(qū)術(shù)后骨不愈合，施行骨不連處植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后愈合良好。截骨組中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)麻痹，非截骨組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

3　討　　論

目前認為肢體延長達到4 cm以上時就會增加神經(jīng)損傷的危險[6]，因此重度DDH特別是Crowe-Ⅳ型患者即使術(shù)中行股骨粗隆下截骨，手術(shù)復(fù)位時仍然容易發(fā)生坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。因此術(shù)后應(yīng)重視患者主訴，經(jīng)常詢問患肢感覺，并注意觀察是否存在神經(jīng)損傷的癥狀和體征，術(shù)后當(dāng)天觀察髖關(guān)節(jié)有無屈伸功能障礙，足趾有無麻木、疼痛和伸足、伸趾障礙等。應(yīng)保持屈髖屈膝位減輕神經(jīng)張力，日后逐漸練習(xí)伸直。未截骨組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷，而截骨組中1 例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)患肢腓總神經(jīng)麻痹，保持屈髖屈膝位下，營養(yǎng)神經(jīng)治療，第2天癥狀消失，第3天開始功能鍛煉未見明顯異常發(fā)生。如出現(xiàn)股神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)采取仰臥位屈髖60°，放松股神經(jīng)，同時給予彌可保口服治療，也可以使用髖外展支具固定。

表1　截骨組與非截骨組之間術(shù)前及隨訪時髖關(guān)節(jié)功能和雙下肢長度差對比情況

術(shù)后肢體不等長比較常見，而單側(cè)重度DDH患者長期處于雙下肢不等長狀態(tài)，導(dǎo)致患肢代償性增長，同時粗隆下截骨和軟組織張力高造成骨盆傾斜，因此手術(shù)恢復(fù)肢體等長更加困難。首先讓患者克服心理障礙，正確對待暫時的雙下肢不等長現(xiàn)象，其次在功能鍛煉過程中注意糾正步行姿勢，擺正體位后扶助行器先邁患肢，健肢跟上，注意雙下肢邁步大小一致；另外還建議其加高患肢鞋墊，以矯正殘留的真性雙下肢不等長，隨著步態(tài)的熟練，骨盆傾斜度的糾正，跛行會隨之改善。另一方面，術(shù)中行真臼水平重建的患者由于髂脛束的牽拉術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的膝關(guān)節(jié)外翻畸形[7]，因此在術(shù)后康復(fù)鍛練中也應(yīng)引起足夠認識并加以預(yù)防。

生物型組配式S-ROM假體對重度DDH具有明顯優(yōu)勢，中、遠期隨訪均有滿意療效報道[8-9]。一般來說，術(shù)后5～7 d開始主動外展功能鍛煉對改善外展肌功能，糾正Trendelenburg步態(tài)十分有利。臨床研究結(jié)果顯示DDH患者術(shù)后3個月內(nèi)是外展肌力明顯恢復(fù)的黃金時期，而且術(shù)后外展肌力恢復(fù)與術(shù)前下肢長度差成反比，術(shù)前關(guān)節(jié)脫位越明顯，術(shù)后外展肌力恢復(fù)越差[10-11]。未截骨組患者早期積極進行外展肌康復(fù)鍛煉后，均達到了滿意預(yù)后。而截骨組中1 例雙側(cè)Crowe Ⅳ型患者，盡管早期進行外展肌康復(fù)訓(xùn)練，但術(shù)后1年仍存在Trendelenburg步態(tài)。而且術(shù)后4個月左側(cè)出現(xiàn)截骨區(qū)骨不愈合，施行骨不連處植骨鋼板內(nèi)固定，術(shù)后9個月愈合良好。

總之，應(yīng)用S-ROM假體(不)伴粗隆下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度DDH療效滿意，相比之下非短縮性截骨組通過個體化圍手術(shù)期康復(fù)護理后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生更少。

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1008-5572(2016)10-0957-03

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2016-05-17

趙牧(1982- )，女，護師，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，110004。