張亮，劉忠軍，王靜成，馮新民，楊建東，陶玉平，蔡俊，張圣飛，張志強(qiáng)，黃吉軍

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州　225001；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京　100191)

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影像園地

頸椎動(dòng)力位MRI在無骨折脫位型脊髓損傷治療方案選擇中的價(jià)值

張亮1，2，劉忠軍2*，王靜成1*，馮新民1，楊建東1，陶玉平1，蔡俊1，張圣飛1，張志強(qiáng)1，黃吉軍1

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州225001；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京100191)

目的探討應(yīng)用頸椎動(dòng)力位MRI在無骨折脫位型脊髓損傷治療方案選擇中的價(jià)值。方法自2014年6月至2015年12月，11 例頸椎外傷后出現(xiàn)肢體麻木無力的患者，通過X線及CT未發(fā)現(xiàn)明顯骨折脫位，中立位MRI發(fā)現(xiàn)可疑損傷節(jié)段20個(gè)，再次行過屈位及過伸位MRI，判斷椎管狹窄程度變化以及脊髓高信號(hào)損傷出現(xiàn)的情況，從而輔助制定治療策略。結(jié)果中立位MRI上20個(gè)可疑損傷節(jié)段中，90%(18/20)節(jié)段頸椎過伸位MRI上椎管狹窄程度加重，55%(11/20)節(jié)段在頸椎過伸位MRI上椎管狹窄程度加重1級，35%(7/20)節(jié)段加重2級，10%(2/20)節(jié)段無變化(但其中包含一個(gè)在中立位即表現(xiàn)為3級椎管狹窄的)；過屈位上，25%(5/20)節(jié)段椎管狹窄程度減輕1級，75%(15/20)節(jié)段無變化。70%(14/20)可疑損傷節(jié)段在任何體位均未出現(xiàn)T2像上頸脊髓高信號(hào)，10%(2/20)可疑損傷節(jié)段僅在過伸位上出現(xiàn)T2像上頸脊髓高信號(hào)，20%(4/20)可疑損傷節(jié)段在任何體位均出現(xiàn)T2像上頸脊髓高信號(hào)。根據(jù)中立位MRI，30%(6/20)節(jié)段明確脊髓受壓具有手術(shù)指證，且均考慮行頸椎前路手術(shù)；根據(jù)過伸位MRI，60%(12/20)可疑損傷節(jié)段因明確脊髓受壓具有手術(shù)指證，且有3個(gè)患者共因出現(xiàn)多節(jié)段椎管狹窄由原計(jì)劃的前路手術(shù)改為后路手術(shù)。結(jié)論頸椎動(dòng)力位MRI可以進(jìn)一步揭示頸脊髓的動(dòng)態(tài)壓迫，是對常規(guī)中立位MRI的重要補(bǔ)充，對頸椎無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療方案的制定具有重要意義，對于手術(shù)方法及手術(shù)節(jié)段的選擇具有重要的輔助參考價(jià)值。

頸椎；無骨折脫位；脊髓損傷；MRI；椎管狹窄

無骨折脫位型脊髓損傷(spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)是指通過X線等影像學(xué)檢查手段未發(fā)現(xiàn)骨折脫位，而臨床上卻存在神經(jīng)損傷表現(xiàn)的一類脊髓損傷[1-2]。SCIWORA臨床上多見于急性創(chuàng)傷，尤以頸脊髓損傷多見，發(fā)病年齡以50 歲以上多見，致傷原因多為摔倒或碰傷等輕微損傷，以過伸傷多見，也可發(fā)生于高處墜落傷或交通意外傷等[2-3]。主要癥狀為損傷節(jié)段支配區(qū)域的肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，因其在普通X線及CT等影像學(xué)表現(xiàn)上無明顯骨折脫位，早期臨床容易漏診[4-5]。早期治療以保守治療為主，但存在癥狀緩解不明顯、遲發(fā)性頸椎不穩(wěn)引起的頸脊髓損傷加重等情況[3-4，6]。目前治療傾向于手術(shù)治療[1，7]，但由于影像學(xué)上無明顯骨折脫位，且較多患者術(shù)前存在不同程度頸椎退變性疾病，因此在選擇手術(shù)方法及手術(shù)節(jié)段上存在一定困難。

動(dòng)力位MRI主要通過前屈、后伸位情況下了解椎管內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化，可以用于診斷、評估脊柱退變性疾病程度，輔助制定治療策略[8]。Zhang等[9]發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)MRI能更準(zhǔn)確的用于判斷脊髓受壓節(jié)段，更好評估椎管狹窄程度以及脊髓內(nèi)高信號(hào)的情況，并指出動(dòng)力位MRI提供的信息可能會(huì)改變脊髓型頸椎病通過普通中立位MRI制定的手術(shù)治療策略。我們自2014年6月至2015年12月，對11 例頸椎外傷后通過普通中立位MRI診斷為無骨折脫位型頸脊髓損傷的患者行動(dòng)力位MRI檢查，判斷椎管狹窄程度變化以及脊髓高信號(hào)損傷出現(xiàn)的情況，從而制定治療策略。

1　資料與方法

1.1一般資料本組男8 例，女3 例；年齡31～68 歲，平均47.6 歲。從受傷至入院為1 h～4 d，平均7.3 h。致傷原因中跌倒9 例，頭部砸傷1 例，車禍傷1 例。癥狀主要為肢體麻木無力或痛覺過敏。一般情況見表1。通過普通X線及頸椎三維CT未見明顯頸椎骨折脫位，仰臥中立位頸椎MRI提示可疑頸椎損傷節(jié)段20個(gè)，其中C3～4節(jié)段4節(jié)、C4～5節(jié)段5節(jié)、C5～6節(jié)段9節(jié)、C6～7節(jié)段2節(jié)；單節(jié)段5例，雙節(jié)段3 例，三節(jié)段3 例。

表1　患者一般情況

1.2動(dòng)力位頸椎MRI檢查采用GE 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，以標(biāo)準(zhǔn)頸椎體位掃描作為中立位；在枕后墊枕墊，下頜盡量屈曲以達(dá)到胸骨為過屈位；肩下墊枕墊，頸部盡量后伸作為過伸位。將普通中立位MRI上提示有椎間盤突出、脊髓受壓或脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)的定位可疑損傷節(jié)段。

1.3觀察指標(biāo)頸椎椎管狹窄程度：T2像上可疑損傷節(jié)段，根據(jù)Muhle的研究MRI上頸椎管狹窄分級分為4級：0級為蛛網(wǎng)膜下腔前后緣均無壓迫；1級為蛛網(wǎng)膜下腔前和或后間隙輕度狹窄；2級為蛛網(wǎng)膜下腔前和或后間隙完全消失；3級為蛛網(wǎng)膜下腔前和或后間隙完全消失且脊髓前和或后方受壓提示功能性脊髓撞擊(嵌壓效應(yīng))[10]。頸脊髓高信號(hào)(intramedullary high intensity signal，IHIS)：在T2像上頸脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)。治療方案選擇：在X線及CT檢查基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀及查體，結(jié)合中立位MRI及動(dòng)力位MRI制定治療方案：小于3個(gè)節(jié)段損傷的一般選擇前路手術(shù)，大于等于3個(gè)節(jié)段的根據(jù)具體情況決定。

2　結(jié)　　果

頸椎管狹窄程度：20個(gè)可疑損傷節(jié)段在中立位、過屈位及過伸位三種情況下根據(jù)Muhle方法評估，3級退變發(fā)生在中立位1個(gè)節(jié)段，過屈位1個(gè)節(jié)段，過伸位12個(gè)節(jié)段。中立位上在20個(gè)可疑損傷節(jié)段中，90%(18/20)節(jié)段頸椎過伸位MRI上椎管狹窄程度加重，55%(11/20)節(jié)段加重1級，35%(7/20)節(jié)段加重2級，10%(2/20)節(jié)段無變化(但其中包含一個(gè)在中立位即表現(xiàn)為3級椎管狹窄的)；在過屈位上，25%(5/20)節(jié)段椎管狹窄程度減輕1級，75%(15/20)節(jié)段椎管狹窄程度無變化。具體結(jié)果見表2～3。

頸脊髓高信號(hào)：70%(14/20)可疑損傷節(jié)段在任何體位均未出現(xiàn)T2像上頸脊髓高信號(hào)，10%(2/20)節(jié)段僅在過伸位上出現(xiàn)T2像上頸脊髓高信號(hào)，20%(4/20)節(jié)段在任何體位均出現(xiàn)T2像上頸脊髓高信號(hào)。

表2　可疑損傷節(jié)段在中立位、過屈位及過伸位上椎管狹窄程度分級

表3　仰臥過屈位、過伸位MRI檢查顯示頸椎椎管狹窄程度與中立位比較(例/%)

治療方案選擇：根據(jù)中立位MRI，30%(6/20)節(jié)段明確脊髓受壓具有手術(shù)指證，且均考慮行頸椎前路手術(shù)；根據(jù)過伸位MRI，60%(12/20)可疑損傷節(jié)段因明確脊髓受壓具有手術(shù)指證，且有3個(gè)患者共因出現(xiàn)多節(jié)段椎管狹窄由原計(jì)劃的前路手術(shù)改為后路手術(shù)。

典型病例一為44 歲男性患者，因“外傷后四肢麻木無力12 h”入院。術(shù)前矢狀位MRI T2像未見明顯骨折脫位，可疑損傷節(jié)段為C4～5、C5～6節(jié)段，椎管狹窄1級，C5節(jié)段脊髓高信號(hào)；過伸位MRI提示C4～5、C5～6節(jié)段椎管狹窄2級，C4～6節(jié)段脊髓高信號(hào)；過屈位MRI提示C4～5節(jié)段椎管狹窄1級、C5～6節(jié)段椎管狹窄0級，C5節(jié)段脊髓高信號(hào)?；颊咝蠧4～5、C5～6椎間盤摘除減壓植骨Zero-P系統(tǒng)內(nèi)固定(見圖1～4)。

典型病例二為57 歲女性患者，因“外傷后四肢麻木無力10 h”入院。術(shù)前矢狀位MRI T2像未見明顯骨折脫位，可疑損傷節(jié)段為C4～5、C5～6節(jié)段，椎管狹窄2級；過伸位MRI提示C4～5、C5～6節(jié)段椎管狹窄3級；過屈位MRI提示C4～5、C5～6節(jié)段椎管狹窄1級。建議行C4～5、C5～6椎間盤摘除減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)，患者拒絕(見圖5～7)。

圖4　術(shù)后第3天正側(cè)位X線片顯示內(nèi)固定位置滿意

3　討　　論

3.1無骨折脫位型頸脊髓損傷的機(jī)制無骨折脫位型頸脊髓損傷是指頭頸部受傷后經(jīng)過X線和CT影像學(xué)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)頸椎骨折脫位等情況，但是臨床上具有頸脊髓損傷表現(xiàn)的一種損傷，占頸髓損傷的37%～52%[6，11]。隨著交通事故的發(fā)生頻率逐年增加，無骨折脫位型頸脊髓損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。此病好發(fā)于兩類人群：兒童及頸椎既往存在病變的成年人[6]。主要臨床表現(xiàn)為有四肢及軀干不同程度的疼痛、麻木、感覺障礙、四肢肌力減退以及病理征陽性等體征[3，6]。

目前認(rèn)為無骨折脫位型頸脊髓損傷繼發(fā)于頸椎退變性疾病基礎(chǔ)上，年齡較高者尤其明顯，如頸椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)、頸椎間盤突出以及椎體后緣骨贅形成等，而頸部相對較輕的外力通常使這種病變對脊髓造成損害，且此類損傷的外力比較特殊，一般為過伸性損傷[1，3，6]。結(jié)合本組20個(gè)可疑損傷節(jié)段在中立位MRI均發(fā)現(xiàn)有不同程度椎管狹窄，說明大部分成年患者外傷前即存在不同程度的頸椎退變性疾病。由于頸椎活動(dòng)度中以C4～5和C5～6節(jié)段明顯，本研究中也發(fā)現(xiàn)70%(14/20)可疑損傷節(jié)段發(fā)生在C4～5和C5～6，提示對于無骨折脫位型頸脊髓損傷需要高度懷疑此兩個(gè)節(jié)段。

3.2無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療現(xiàn)狀無骨折脫位型頸脊髓損傷一般屬于高位脊髓損傷，存在致殘率高、并發(fā)癥嚴(yán)重等特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[6，12]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)跌倒是該類損傷的主要致傷原因，且男性明顯多于女性[2，13]。我們的研究同樣有此發(fā)現(xiàn)，11 例患者有7 例因跌倒導(dǎo)致，且患者中以男性居多。

既往治療常以保守治療為主，應(yīng)用脫水、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥支持治療以及枕頜帶牽引或顱骨牽引制動(dòng)，如果神經(jīng)癥狀無明顯恢復(fù)再考慮手術(shù)治療[1，3，6]。隨著目前MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用及普及，無骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷率顯著提高[14]。目前治療多主張盡早手術(shù)，因?yàn)榻?jīng)一段時(shí)間保守治療后雖然部分患者脊髓功能有一定程度恢復(fù)，但脊髓受壓未得到有效減壓或者因頸椎不穩(wěn)反復(fù)刺激引起脊髓慢性病變，不利于脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)。高明勇等人比較非手術(shù)治療與早期外科干預(yù)在治療成人頸段無骨折脫位型脊髓損傷中的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療并發(fā)癥相對較多，早期外科干預(yù)療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[15]。

在手術(shù)方案選擇上，一般認(rèn)為可依據(jù)術(shù)前MRI并結(jié)合CT及X線等影像學(xué)檢查，確定頸脊髓受壓部位及范圍。但由于無骨折脫位型脊髓損傷本身并無明顯骨折脫位，目前在如何選擇手術(shù)節(jié)段上大多數(shù)還是依賴普通中立位MRI。雖然Zhang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在16 例無骨折脫位型頸脊髓損傷的32個(gè)可疑節(jié)段，術(shù)中暴露可疑節(jié)段椎間盤后局部注射造影劑，可以發(fā)現(xiàn)59.4%(19/32)的節(jié)段存在椎間盤破裂，認(rèn)為此方法可以有助于判斷責(zé)任節(jié)段。但此方法的前提是已進(jìn)行頸椎前路手術(shù)，且不能在術(shù)前為制定治療方案提供參考。顧鵬程等[17]對43 例頸椎病患者，行頸椎屈曲、中立及過伸位MRI，觀察頸椎椎管狹窄程度及受壓部位變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸椎動(dòng)態(tài)MRI檢查有利于反應(yīng)頸椎退變因素所致椎管狹窄和脊髓壓迫的真實(shí)情況，過伸位對常規(guī)中立位補(bǔ)充意義更大。楊靜等[18]發(fā)現(xiàn)與普通負(fù)重位MRI相比，負(fù)重動(dòng)力位MRI對頸椎失穩(wěn)、頸椎間盤突出及椎管狹窄的診斷更為敏感，可為早期發(fā)現(xiàn)潛在的頸椎病提供可靠依據(jù)。由此提示頸椎動(dòng)力位MRI可能可以用于輔助判斷無骨折脫位型頸脊髓損傷的責(zé)任節(jié)段，從而為制定治療策略提供依據(jù)。3.3頸椎動(dòng)力位MRI的價(jià)值動(dòng)力位影像學(xué)檢查可以更真實(shí)的反應(yīng)日常狀態(tài)下頸椎負(fù)荷情況及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)隨頸椎活動(dòng)而發(fā)生的動(dòng)態(tài)改變。X線檢查方便、經(jīng)濟(jì)，故在臨床中最為常用，但動(dòng)態(tài)X線僅能反應(yīng)椎體間相對異常位移，不能觀察到頸脊髓受壓程度及對神經(jīng)根的影響。Oh等[19]發(fā)現(xiàn)對于CT檢查正常者，動(dòng)力位X線檢查并沒有提高診斷頸椎韌帶損傷的準(zhǔn)確性。Sierink等[20]認(rèn)為與普通CT及MRI相比，動(dòng)態(tài)X線檢查對增加無骨折脫位型頸脊髓損傷的診斷準(zhǔn)確性沒有意義，尤其是在普通X線及MRI未提示韌帶損傷情況下。

動(dòng)力位MRI在顯示頸椎穩(wěn)定性、椎間盤損傷、脊髓受壓及損傷程度等方面具有顯著優(yōu)勢[21-22]。Muhle等報(bào)道根據(jù)動(dòng)力位MRI結(jié)果，在頸椎退變較重患者中，76.9%(20/26)改變了原有治療方案，34.6%(9/26)由前路手術(shù)改為后路手術(shù)，并分析其主要原因?yàn)橛卸喙?jié)段前后鉗樣壓迫，過伸位時(shí)椎管狹窄明顯[22]。Delphine等評估脊髓型頸椎病患者頸椎動(dòng)力位MRI上頸椎椎管狹窄程度及脊髓高信號(hào)出現(xiàn)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22.5%的在中立位上椎管狹窄程度1級的在過伸位上表現(xiàn)為3級，說明頸椎過伸位MRI可以更好的發(fā)現(xiàn)脊髓內(nèi)高信號(hào)，但是有10%的患者脊髓高信號(hào)僅出現(xiàn)在屈曲位MRI的T2像上[23]。我們的研究結(jié)果與Delphine等相似，55%(11/20)的可疑損傷節(jié)段在過伸位MRI上椎管狹窄程度較中立位上加重1級，35%(7/20)加重2級，10%(2/20)可疑損傷節(jié)段僅在過伸位T2像上出現(xiàn)頸脊髓損傷表現(xiàn)的高信號(hào)。以上結(jié)果說明頸椎過伸位MRI不僅可以發(fā)現(xiàn)普通中立位MRI上發(fā)現(xiàn)不了的脊髓損傷節(jié)段，而且可以對可疑損傷節(jié)段進(jìn)一步明確損傷程度，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)，以利于制定手術(shù)策略。

3.4頸椎動(dòng)力位MRI檢查實(shí)施的注意事項(xiàng)雖然頸椎動(dòng)力位MRI在輔助制定無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療策略上具有重要意義，但目前仍存在以下問題：a)由于目前國內(nèi)外頸椎動(dòng)態(tài)MRI檢查主要采用仰臥位，頸椎負(fù)荷較站立位明顯減少，不能完全真實(shí)反映日常生活狀態(tài)下頸椎的負(fù)荷情況；b)對于有明顯頸椎不穩(wěn)或椎管已存在明顯狹窄者，過伸位MRI有可能對加重脊髓損傷可能，所以在進(jìn)行該檢查時(shí)通過肩下墊高，患者有明顯不適時(shí)立即停止，并密切觀察四肢感覺活動(dòng)；c)由于目前通過頭部下方墊高，下頜盡量碰到胸骨實(shí)現(xiàn)過屈位，肩下墊高以實(shí)現(xiàn)過伸位，但是伸屈角度沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以不同患者比較存在一定困難；d)檢查時(shí)患者頭部沒有舒適固定，頸部肌肉不能完全放松，可能造成頭頸部活動(dòng)而形成偽影。目前國外有自制頸部運(yùn)動(dòng)支架，一方面實(shí)現(xiàn)屈曲角度的可控性，另一方面舒適的固定頭頸部，可減少誤差。

對于普通中立位MRI上有可疑損傷節(jié)段的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者，通過頸椎動(dòng)力位MRI可以顯示頸椎在屈伸狀態(tài)下頸脊髓前后方結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化及脊髓受壓情況，更好的反應(yīng)頸脊髓的動(dòng)態(tài)變化及診斷脊髓高信號(hào)損傷，是對常規(guī)中立位MRI的重要補(bǔ)充。頸椎動(dòng)力位MRI對于無骨折脫位型頸脊髓損傷患者治療方案的制定具有重要意義，對于手術(shù)方法及手術(shù)節(jié)段的選擇具有重要的輔助參考價(jià)值。

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1008-5572(2016)10-0952-05

中國博士后科學(xué)基金二等資助(2015M571714)；江蘇省博士后日常資助(蘇人社發(fā)2015232號(hào))；

R681

B

2016-06-30

張亮(1983- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，225001。

*本文通訊作者：劉忠軍，王靜成