杜煒，朱國興，王予彬，王惠芳，顧羊林*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院骨科，江蘇 無錫　214002；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，上海200120；3.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院康復(fù)科，上海　200120)

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關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Fast-Fix修復(fù)半月板損傷的療效分析

杜煒1，朱國興1，王予彬2，王惠芳3，顧羊林1*

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院骨科，江蘇 無錫214002；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，上海200120；3.上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院康復(fù)科，上海200120)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Fast-Fix半月板縫合器修復(fù)半月板損傷及術(shù)后康復(fù)的臨床療效。方法自2013年1月至2015年10月，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Fast-Fix半月板縫合器修復(fù)58 例半月板損傷，右膝32 例，左膝26 例。其中內(nèi)側(cè)損傷25 例，外側(cè)損傷28 例，內(nèi)外側(cè)同時(shí)損傷5 例。前角損傷5 例，體部撕裂11 例，后角撕裂38 例，全層撕裂4 例；紅區(qū)損傷21 例，紅白區(qū)損傷37 例。平均縫合針數(shù)2 針(1～4 針)，術(shù)后結(jié)合科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練。通過癥狀、體征及Lysholm評分系統(tǒng)分析術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果術(shù)后隨訪6～52個(gè)月(平均22個(gè)月)，術(shù)后無血管、神經(jīng)損傷及傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能正常，無交鎖癥狀及疼痛。術(shù)前Lysholm評分為(45.10±12.55)分，術(shù)后為(87.34±10.55)分，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行療效評價(jià)，優(yōu)良率96.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.15，P<0.01)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下使用Fast-Fix縫合器修復(fù)半月板損傷創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、療效可靠。

Fast-Fix系統(tǒng)；半月板損傷；康復(fù)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床中最常見的膝部損傷之一，近年來，隨著全民健身事業(yè)的蓬勃發(fā)展，半月板損傷發(fā)生率逐年增高。半月板損傷保守治療效果較差，大多采用手術(shù)治療，目前手術(shù)方法已由傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)囊切開半月板全部切除術(shù)和部分切除術(shù)，發(fā)展至關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合(解剖修復(fù))的階段[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作的精細(xì)、微創(chuàng)、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)越來越突出，而Fast-Fix半月板縫合裝置(Fast-Fix all-inside meniscal repair device)就是通過關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行半月板縫合修復(fù)的新型微創(chuàng)系統(tǒng)[3]。我院自2013年1月至2015年10月，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Fast-Fix縫合器修復(fù)58 例半月板損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共58 例半月板損傷患者，其中男39 例，女19 例；右膝32 例，左膝26 例；年齡14～42 歲，平均26 歲。其中內(nèi)側(cè)半月板損傷25 例，外側(cè)半月板損傷28 例，內(nèi)外側(cè)半月板同時(shí)損傷5 例。前角損傷5 例，體部撕裂11 例，后角撕裂38 例，全層撕裂4 例；損傷部位位于紅區(qū)21 例，位于紅白區(qū)損傷37 例。所有患者均排除合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)前均有患膝疼痛酸脹，其中術(shù)前關(guān)節(jié)交鎖17 例，打軟腿12 例，膝關(guān)節(jié)伸直受限7 例，關(guān)節(jié)間隙局部壓痛36例，McMurray試驗(yàn)陽性35例。MRI檢查均提示半月板Ⅱ度以上撕裂。排除撕裂位于白區(qū)內(nèi)、半月板損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)者、伴有明顯軟骨損傷或伴有關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶損傷者。

1.3手術(shù)要點(diǎn)全麻后患者仰臥位，大腿根部置止血帶，常規(guī)髕前內(nèi)外側(cè)入路，先置入關(guān)節(jié)鏡，按常規(guī)順序探查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，并用探鉤明確半月板損傷的部位、范圍及撕裂的類型。對于嵌頓的桶柄樣撕裂，需要用探鉤先行半月板復(fù)位。對合并有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的，應(yīng)一并取出并做關(guān)節(jié)腔清理，然后對半月板損傷邊緣進(jìn)行銼修，進(jìn)行創(chuàng)面新鮮化處理。然后根據(jù)刻度探針測量的半月板縫合深度的數(shù)值，將Fast-Fix縫合針置入關(guān)節(jié)內(nèi)損傷半月板預(yù)定的縫合處。將Fast-Fix縫合針穿經(jīng)半月板損傷部至半月板關(guān)節(jié)囊側(cè)，推進(jìn)線結(jié)，將縫線拉緊，使半月板撕裂部解剖復(fù)位，探鉤檢查半月板縫合張力，確認(rèn)縫合固定穩(wěn)妥后再剪斷美國專利(United States Patent，USP)標(biāo)準(zhǔn)縫線(見圖1～4)。如需縫合兩針以上，則兩針間距約為5 mm。術(shù)畢，生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，等離子刀燒灼出血點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎患膝，術(shù)后及時(shí)冰敷冷療24～48 h。

1.4術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后正確及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練是保障手術(shù)治療效果的重要條件?？祻?fù)訓(xùn)練包括：a)支具的佩戴。手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)室即刻佩戴卡盤可調(diào)式支具，初始設(shè)定伸30°，屈0°，后屈曲漸調(diào)至90°，術(shù)后6周佩戴支具關(guān)節(jié)屈曲120°，8周以后逐漸達(dá)到正常屈伸活動度。b)行走負(fù)荷。術(shù)后2周內(nèi)不負(fù)重，第3周行走負(fù)荷25%體重，第4周負(fù)荷50%體重，第5周行走負(fù)荷75%體重，第6周行走負(fù)荷100%體重。c)床旁訓(xùn)練。(a)上、下、左、右活動髕骨；(b)踝泵運(yùn)動：每次30個(gè)，每天3次；(c)壓膝運(yùn)動：每次20個(gè)，每天3次；(d)滑板運(yùn)動：每次15～30個(gè)，每天3次；(e)直腿抬高運(yùn)動：每次10～20個(gè)，每天3次。

2　結(jié)　　果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～52個(gè)月，平均22個(gè)月。所有患者均無傷口感染，無重要血管神經(jīng)損傷及傷口感染等并發(fā)癥。術(shù)后2例(3.4%)患者劇烈活動后患膝有不適感，傷側(cè)有關(guān)節(jié)間隙壓痛、McMurray征陽性和關(guān)節(jié)積液，其余患者均無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等發(fā)生。所有患者膝關(guān)節(jié)均能屈曲至正常范圍，基本恢復(fù)原有生活、工作和運(yùn)動。達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)56 例。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行療效評價(jià)，手術(shù)優(yōu)良率96.45%，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分術(shù)后為(80.24±12.67)分，較術(shù)前(44.13±12.56)分有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.11，P<0.01)。

3　討　　論

半月板是膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的重要組成部分，半月板損傷是臨床上常見的膝部損傷之一。由于半月板組織血供差，半月板損傷保守治療效果較差。損傷的半月板加劇關(guān)節(jié)軟骨的破壞，長期則會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以半月板損傷后，大多需要手術(shù)修復(fù)。傳統(tǒng)的治療方法是關(guān)節(jié)囊切開半月板全部或部分切除術(shù)，但是長期臨床隨訪研究表明，傳統(tǒng)手術(shù)由于破壞了半月板的完整性，近期可減輕癥狀，但遠(yuǎn)期會出現(xiàn)不可逆性的關(guān)節(jié)損傷。半月板損傷后應(yīng)設(shè)法重建其解剖結(jié)構(gòu)與功能。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)半月板損傷可以保留正常半月板組織，從而避免半月板全切、次全切及部分切除所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，恢復(fù)了半月板解剖形態(tài)和重要的生理功能，從而延緩膝關(guān)節(jié)退行性變[4]。以往經(jīng)典的關(guān)節(jié)鏡下由內(nèi)向外半月板縫合術(shù)已成為臨床治療半月板損傷的常用方法。但是由于有些半月板損傷，特別是內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的情況，撕裂部位偏后，位置較深，且周圍伴有血管神經(jīng)，如常規(guī)的外-內(nèi)或內(nèi)-外縫合技術(shù)，則操作困難，常需要附加后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)輔助切口，并且往往有可能會損傷血管及神經(jīng)。2001年美國施樂輝公司推出的Fast-Fix半月板縫合器，是一種全新的全鏡內(nèi)半月板縫合新技術(shù)，縫合線的生物力學(xué)性能優(yōu)于傳統(tǒng)的縫合線[5-6]。它和其他半月板縫合技術(shù)一樣，可以適用于半月板紅區(qū)及紅白區(qū)的半月板損傷，既能提供和傳統(tǒng)的垂直褥式縫合技術(shù)相近的強(qiáng)度，又具有手術(shù)時(shí)間短和軟組織創(chuàng)傷小、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，對于半月板體部和后角的損傷縫合較為方便，是一種全關(guān)節(jié)鏡內(nèi)縫合方法，無需附加后內(nèi)或后外側(cè)輔助切口，使用水平或垂直褥式縫合法，縮短了手術(shù)時(shí)間[7-8]。該縫合器前端銳利，呈尖角狀，貫穿半月板和關(guān)節(jié)囊阻力小，拉緊縫線時(shí)能使半月板撕裂部和游離部解剖復(fù)合，具有操作簡便、視野好、無需另作切口、血管神經(jīng)損傷概率小、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)。

但是Fast-Fix縫合損傷半月板適應(yīng)證相對嚴(yán)格，以內(nèi)側(cè)半月板體部及后角組織損傷類型為主，亦可適度調(diào)整穿刺方向?qū)ν鈧?cè)半月板體部和體部與后角交界部損傷實(shí)施縫合。Fast-Fix的設(shè)計(jì)要求一次操作成功，操作時(shí)需做到動作輕柔，定位準(zhǔn)確，避免半月板組織嵌頓、縫合線繞結(jié)、固定錨釘脫落等導(dǎo)致操作失敗。王予彬等[9]在關(guān)節(jié)鏡下采用Fast-Fix技術(shù)全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合修復(fù)36 例患者的37個(gè)半月板損傷，結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后無早期并發(fā)癥發(fā)生，除1側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲受限20°外，其余膝關(guān)節(jié)伸屈功能正常，無疼痛及交鎖癥狀，Lysholm評分由術(shù)前的(44.13±12.56)分增加到術(shù)后的(80.24±12.67)分。本研究采用Fast-Fix半月板全內(nèi)縫合器對58 例半月板損傷進(jìn)行修復(fù)。所有患者均無重要血管神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥，僅有2 例患者術(shù)后癥狀緩解不明顯，其余56 例患者均無疼痛等現(xiàn)象發(fā)生。所有患者膝關(guān)節(jié)均能屈曲至正常范圍，恢復(fù)原有生活、工作和運(yùn)動。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分術(shù)后有明顯提高(P<0.01)，術(shù)后優(yōu)良率為96.6%。

Fast-Fix全內(nèi)縫合修復(fù)半月板損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的臨床意義及注意事項(xiàng)：術(shù)后早期在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)小范圍的活動和髕骨滑動訓(xùn)練，可以促進(jìn)滑液循環(huán)，利于損傷半月板的愈合，同時(shí)可以有效地防止關(guān)節(jié)內(nèi)黏連和膝關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，有助于膝關(guān)節(jié)伸屈活動度的恢復(fù)[10]?；颊咂脚P位屈髖、屈膝，膝關(guān)節(jié)半月板不承受壓負(fù)荷，不會牽拉縫合的半月板組織?？祻?fù)訓(xùn)練的早期，支具調(diào)節(jié)在伸0°、屈90°的范圍，負(fù)荷訓(xùn)練時(shí)關(guān)節(jié)活動控制在0°～10°的范圍，有效地保證患膝在安全的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)活動。術(shù)后階梯負(fù)荷(25%、50%、75%、100%)既不影響半月板的愈合，又可以避免關(guān)節(jié)軟骨去應(yīng)力退變。同時(shí)，逐漸建立術(shù)后膝關(guān)節(jié)適應(yīng)性本體感覺，協(xié)調(diào)主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌的收縮。如康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，予以超短波治療和磁療，改善局部循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，消腫、止痛[11]。

總之，F(xiàn)ast-Fix半月板縫合裝置操作簡單，損傷小，固定準(zhǔn)確牢固，利于半月板愈合，掌握了的操作要領(lǐng)，輔以正確的康復(fù)訓(xùn)練，便可治療各類型的半月板損傷，是一種簡便快捷、療效可靠的治療半月板損傷的方法。

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Clinical Analysis of the Treatment of Fast-Fix Meniscus Suture and Rehabilitation Training for Meniscus Injury

Du Wei1，Zhu Guoxing1，Wang Yubin2

(1.Department of Orthopedics，2nd Hospital of Wuxi，Wuxi214002，China；2.Department of Sport Medicine，Estern Hospital of Tongji University，Shanghai200120，China)

ObjectiveTo investigate the effect of Fast-Fix suture device on repair of meniscus injury.MethodsFrom January 2013 to October 2015，F(xiàn)ast-Fix suture device was used to repair 58 meniscus injuries including 25 of medial meniscus，28 injuries of lateral meniscus，5 injuries of both medial and lateral menisci.5，11，38 and 4 injuries were found in the anterior horn，meniscus body，posterior horn，posterior horn- body respectively.Of the 58 injuries，21 were located in the red region and 37 in the red-white region.The average number of Fast-Fix devices used was two(range one to four ).The clinical cure criteria of menical injury included symptom，sign and Lysholm score.ResultsThe patients were followed up for 6～52 months(mean 22 months).There were no complications like blood vessels or nerve injury and wound infection.The flexion and extension functions of knee joint became normal with no locking symptoms and pain.The Lysholm score for the operated knees was(45.10±12.55) and (87.34±10.55)，respectively，before and after operation(t=3.15，P<0.01).ConclusionMeniscus injuries can be rapidly，safely and effectively repaired with Fast-fix suture device.

Fast-Fix；meniscus injury；rehabilitation training

1008-5572(2016)10-0885-03

R684

B

2016-07-12

杜煒(1973- )，男，副主任醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院骨科，214002。

*本文通訊作者：顧羊林