白成瑞，費(fèi)琦，李東，楊雍，李錦軍，孟海，蘇楠，王炳強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京　100050)

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臨床論著

頸椎后路單開(kāi)門(mén)術(shù)后神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的關(guān)系探討

白成瑞，費(fèi)琦，李東，楊雍，李錦軍，孟海，蘇楠，王炳強(qiáng)*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京100050)

目的通過(guò)對(duì)行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者的隨訪，探討醫(yī)方評(píng)價(jià)神經(jīng)功能和患者自評(píng)生活質(zhì)量的關(guān)系。方法對(duì)2008年3月至2014年5月我院連續(xù)收治的88 例行頸椎后路單開(kāi)門(mén)減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)的頸椎病患者進(jìn)行24個(gè)月以上的回顧性分析，其中男50 例，女38 例，平均年齡(58.6±9.1) 歲。評(píng)估術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分、生活質(zhì)量SF-36評(píng)分[包括軀體健康總評(píng)(physical component summary，PCS)和精神健康總評(píng)(mental component summary，MCS)]，并進(jìn)行Pearson Correlation相關(guān)性分析。結(jié)果患者接受24個(gè)月以上的隨訪，各隨訪指標(biāo)較術(shù)前持續(xù)改善。術(shù)后12個(gè)月時(shí)JOA和PCS、MCS相關(guān)系數(shù)分別為0.568(P=0.000)、0.148(P=0.168)。術(shù)后24個(gè)月時(shí)JOA和PCS、MCS相關(guān)系數(shù)為0.361(P=0.001)、0.388(P=0.000)。結(jié)論術(shù)后12個(gè)月時(shí)的醫(yī)方評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要反映患者軀體健康狀況而不能反應(yīng)精神健康狀況，而24個(gè)月時(shí)可以反映整體生活質(zhì)量狀況。同時(shí)進(jìn)行醫(yī)方評(píng)價(jià)和患者自評(píng)可以使生活質(zhì)量評(píng)價(jià)更加全面準(zhǔn)確。

頸椎??；日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分；生活質(zhì)量SF-36評(píng)分；后路單開(kāi)門(mén)；生活質(zhì)量

對(duì)于多節(jié)段、伴后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)或發(fā)育性椎管狹窄(developmental canal stenosis，DCS)、無(wú)后凸畸形的脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)患者，采用頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)可取得滿意的臨床效果[1]。該術(shù)式較傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)增加了開(kāi)門(mén)椎板固定的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后并發(fā)癥，是一種安全有效的治療脊髓型頸椎病的手術(shù)方法[2-4]。以往的文獻(xiàn)對(duì)于頸椎術(shù)后療效評(píng)價(jià)多采用由醫(yī)師評(píng)價(jià)的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行神經(jīng)功能(neurological function，NF)評(píng)定。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者更加關(guān)注患者主觀感受和生活質(zhì)量(quality of life，QOL)的自我評(píng)價(jià)，常用的是SF-36健康調(diào)查量表(medical outcomes study short form health survey)[5-8](見(jiàn)表1)，SF-36量表對(duì)于頸椎術(shù)前、術(shù)后QOL的評(píng)價(jià)是有效和敏感的[8]。而醫(yī)方評(píng)價(jià)的JOA客觀評(píng)分和患者自評(píng)的SF-36量表之間的關(guān)系并無(wú)文獻(xiàn)探討。本文通過(guò)對(duì)2008年3月至2014年5月我院連續(xù)收治的88 例行頸椎后路單開(kāi)門(mén)減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)的頸椎病患者進(jìn)行24個(gè)月以上的回顧性分析，評(píng)估術(shù)后不同時(shí)期JOA和SF-36主客觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)之間的相關(guān)性和變化規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1　SF-36健康調(diào)查量表8個(gè)分量表及其內(nèi)容

1　資料與方法

1.1一般資料2008年3月至2014年5月我院連續(xù)收治并進(jìn)行單純頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)患者，包括多節(jié)段(≥3個(gè)節(jié)段)CSM合并后縱韌帶骨化癥OPLL或DCS，共103 例。上述患者均具有明確的癥狀、體征及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)科室專(zhuān)家組討論診斷明確并有明確的頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)指證。其中15 例患者因依從性差等原因在24個(gè)月內(nèi)陸續(xù)失去隨訪，失訪率14.6%。最終有88 例患者(隨訪率85.4%)獲得24個(gè)月以上的成功隨訪(男50 例，女38 例)，年齡(58.6±9.1) 歲，發(fā)病過(guò)程(22.0±13.9)個(gè)月，其中多節(jié)段CSM 44 例(50.0%)，多節(jié)段OPLL 12 例(13.6%)，合并DCS 32 例(36.4%)(見(jiàn)表2)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)本研究序列排除了患有腫瘤、骨折、明顯頸椎不穩(wěn)、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病等合并癥的患者。二次手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)及明確頸椎后凸畸形患者也不作為研究對(duì)象。排除病例均根據(jù)病史、查體、相關(guān)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診確定診斷后排除出研究序列。

表2　隨訪及失訪患者的一般臨床資料

1.3神經(jīng)功能和總體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)手段本研究的神經(jīng)功能由醫(yī)生客觀評(píng)估，采用日本骨科學(xué)會(huì)脊髓神經(jīng)功能評(píng)分JOA法及神經(jīng)功能恢復(fù)率(recovery rate，RR)計(jì)算公式(Hirabashi公式)[9]計(jì)算術(shù)前、術(shù)后的JOA分值和RR，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SF-36量表對(duì)QOL進(jìn)行調(diào)查評(píng)估[5-6]。

1.4隨訪方法術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行JOA、SF-36評(píng)分。每次隨訪患者同時(shí)接受兩位醫(yī)師隨訪，取平均值錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。以患者到門(mén)診接受隨訪為主，電話隨訪為輔。如需要獲取相關(guān)的影像學(xué)資料，則要求患者到門(mén)診復(fù)查隨訪。

1.6手術(shù)方法所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。術(shù)中將C3～7椎板簾自左向右緩慢掀起，使右側(cè)椎板屈服。固定C4、C5、C6側(cè)塊并進(jìn)行植骨融合。所采用的手術(shù)器械為鈦合金頸椎后路側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)。最后沖洗傷口放置引流管，逐層關(guān)閉傷口[4]。

術(shù)后處理：術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，術(shù)后戴頸托或圍領(lǐng)保護(hù)2～3個(gè)月，術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素治療。術(shù)后及復(fù)查時(shí)常規(guī)進(jìn)行X線檢查監(jiān)測(cè)生理曲度、內(nèi)固定位置及植骨融合情況，在相關(guān)隨訪時(shí)段進(jìn)行CT檢查。

2　結(jié)　　果

88 例患者均獲得24個(gè)月以上隨訪，無(wú)死亡病例出現(xiàn)。6 例患者出現(xiàn)一過(guò)性的軸性癥狀；2 例患者出現(xiàn)術(shù)后短期肌力及感覺(jué)減退，無(wú)明顯脊髓神經(jīng)功能惡化病例，無(wú)截癱患者出現(xiàn)；3 例患者出現(xiàn)了輕度腦脊液漏，經(jīng)過(guò)保守治療后消失。經(jīng)多次影像學(xué)檢查頸椎序列維持良好，無(wú)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂病例，術(shù)后6個(gè)月融合率89%，術(shù)后12個(gè)月融合率100%。術(shù)后傷口淺表感染2 例，術(shù)后頸部傷口周?chē)弁? 例，均經(jīng)藥物治療恢復(fù)。隨訪期間未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月各隨訪指標(biāo)均較術(shù)前持續(xù)改善，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行Pearson Correlation分析，但變化的規(guī)律不盡相同(見(jiàn)表3～4)。同時(shí)也應(yīng)用散點(diǎn)圖對(duì)不同指標(biāo)的變化趨勢(shì)進(jìn)行了描述。結(jié)果提示在術(shù)后12個(gè)月時(shí)JOA和RR具有明顯的相關(guān)性，和PCS相關(guān)性較強(qiáng)，而和MCS相關(guān)性一般(見(jiàn)圖1)；在術(shù)后24個(gè)月時(shí)JOA和RR仍然具有明顯的相關(guān)性，并且同時(shí)和PCS、MCS都具有了較強(qiáng)的相關(guān)性(見(jiàn)圖2)。

表3　術(shù)后12個(gè)月隨訪指標(biāo)的相關(guān)性比較

表4　術(shù)后24個(gè)月隨訪指標(biāo)的相關(guān)性比較

3　討　　論

目前在臨床上廣泛采用頸椎后路單開(kāi)門(mén)減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段CSM合并OPLL或DCS患者。自1978年有學(xué)者首次報(bào)道了椎板成形術(shù)以來(lái)，該術(shù)式經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)逐漸成為成熟術(shù)式[10-11]。自20世紀(jì)70年代起，椎板成形術(shù)已在臨床廣泛開(kāi)展，近期和遠(yuǎn)期均取得了良好的手術(shù)效果，可以明顯改善脊髓神經(jīng)功能[12-13]。我院骨科目前也廣泛開(kāi)展頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。文獻(xiàn)報(bào)告頸椎后路單開(kāi)門(mén)側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥有血管神經(jīng)損傷、釘棒松動(dòng)斷裂、復(fù)位角度丟失、相鄰節(jié)段退變、硬膜外血腫等[4，14]。本組少數(shù)患者也出現(xiàn)了上述部分并發(fā)癥，均經(jīng)過(guò)保守治療恢復(fù)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

注：RR12-12個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)率；PCS12-12個(gè)月時(shí)軀體健康總評(píng)；MCS12-12個(gè)月時(shí)軀體健康總評(píng)

圖1術(shù)后12個(gè)月時(shí)JOA，RR，PCS和MCS散點(diǎn)圖

注：RR24-24個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)率；PCS24-24個(gè)月時(shí)軀體健康總評(píng)；MCS24-24個(gè)月時(shí)軀體健康總評(píng)

圖2術(shù)后24個(gè)月時(shí)JOA，RR，PCS和MCS散點(diǎn)圖

以往患者術(shù)后療效是由醫(yī)師隨訪后計(jì)算JOA并依據(jù)公式計(jì)算RR來(lái)評(píng)估神經(jīng)功能，本組患者神經(jīng)功能的評(píng)估也采用了上述方法。然而在臨床中常常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能和患者主觀感受到不完全一致的情況，即具有較高JOA和RR的患者不一定感到生活質(zhì)量改善，也有JOA和RR一般的患者卻能感到生活質(zhì)量改善明顯。

由于QOL是對(duì)個(gè)人或群體所感受到的軀體、心理及社會(huì)各方面多維結(jié)構(gòu)的綜合測(cè)量[15]，因此單純神經(jīng)功能的改善不能等同于QOL的提高，不能單純以術(shù)后神經(jīng)功能來(lái)代替生活質(zhì)量。于是越來(lái)越多的學(xué)者更加關(guān)注患者術(shù)后的主觀感受和QOL的自我評(píng)價(jià)，常用的有SF-36量表[5-8]。SF-36早在20年前就開(kāi)始用于評(píng)價(jià)患者QOL，也廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)后QOL自評(píng)[16-19]。SF-36量表是對(duì)QOL的直接測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果更加接近實(shí)際的QOL，是一種評(píng)價(jià)總體生活質(zhì)量的實(shí)用方法。JOA評(píng)分和RR是醫(yī)師按照一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)神經(jīng)功能的客觀評(píng)估，屬于醫(yī)方評(píng)價(jià)的客觀評(píng)價(jià)體系；而SF-36評(píng)價(jià)量表屬于患者自評(píng)的主觀評(píng)價(jià)體系。QOL除了受到神經(jīng)功能的影響外，還受到了社會(huì)、心理、精神等多種因素的影響。因此，兩種不同體系的測(cè)評(píng)結(jié)果往往會(huì)不相一致，即理想的JOA評(píng)分和RR并不一定意味著更好的QOL，這也是外科醫(yī)師容易忽視的問(wèn)題。

既然神經(jīng)功能的改善和QOL提高可能并不一致，應(yīng)用頸椎病特有的評(píng)估方法(JOA)和一般生活質(zhì)量的評(píng)估(SF-36)綜合評(píng)價(jià)兼顧了主客觀評(píng)價(jià)，可以使評(píng)估及結(jié)論更加全面準(zhǔn)確[19-20]，在從生物醫(yī)學(xué)模式到社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的形勢(shì)下評(píng)價(jià)療效和生活質(zhì)量，患者的主觀感受更加不能忽視。而由醫(yī)方評(píng)價(jià)的JOA客觀評(píng)分和患者自評(píng)的SF-36評(píng)分不同評(píng)價(jià)系統(tǒng)之間的關(guān)系和變化規(guī)律并無(wú)文獻(xiàn)探討。

本研究主要探討的便是頸椎術(shù)后神經(jīng)功能和SF-36不同指標(biāo)之間的關(guān)系和變化規(guī)律。JOA和RR代表神經(jīng)功能及其變化情況，SF-36主要由PCS、MCS兩大部分組成。術(shù)后12個(gè)月JOA和PCS在置信度(雙側(cè))為0.01時(shí)，均具有顯著的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)(r為0.568，P=0.000)。雖然在置信度(雙側(cè))為0.05時(shí)，JOA和VT具有較顯著的相關(guān)性(r=0.220，P=0.039)，但和MCS相關(guān)性不明顯(r=0.148，P=0.168)。術(shù)后24個(gè)月JOA和PCS、MCS在置信度(雙側(cè))為0.01時(shí)，均具有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r分別為0.361(P=0.001)、0.388(P=0.000)。相關(guān)性一般(見(jiàn)表3～4)。結(jié)果提示在術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能、SF-36(PCS、MCS)的相關(guān)性和變化規(guī)律不相同(見(jiàn)圖1～2)。該結(jié)果說(shuō)明，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能的改善和QOL的改善不具有必然聯(lián)系，即神經(jīng)功能狀況可以反映軀體健康狀況，并不能反映精神健康狀況，因此不能代表總體QOL的提高。而術(shù)后24個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能的改善和總體QOL的提高較為一致。同時(shí)應(yīng)用醫(yī)方評(píng)價(jià)和患者自評(píng)系統(tǒng)可以使生活質(zhì)量評(píng)價(jià)更加全面準(zhǔn)確。

分析出現(xiàn)上述結(jié)果的可能原因如下：患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，在神經(jīng)功能、軀體疼痛明顯改善基礎(chǔ)上軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)，生活工作受限程度逐漸減輕，總體健康感提升，PCS同步改善，因此JOA和PCS相關(guān)性強(qiáng)。此時(shí)雖然精力VT明顯增強(qiáng)，但信心可能仍然不足，不能參與更多的社會(huì)活動(dòng)和工作，仍存在焦慮的情緒，整體精神健康狀況MCS可能仍在恢復(fù)的過(guò)程之中，和JOA的相關(guān)性不強(qiáng)。直到24個(gè)月時(shí)隨著神經(jīng)功能、PCS的進(jìn)一步改善，焦慮情緒可能逐步緩解，原來(lái)受損的社交功能逐漸修復(fù)，情感變化對(duì)工作生活的影響逐步消失，此時(shí)可以發(fā)現(xiàn)整體精神健康狀況MCS也能顯著提高，也具有較強(qiáng)的相關(guān)性。神經(jīng)功能、PCS、MCS在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中變化不同步的情況也有作者報(bào)道過(guò)[19]。

本研究還發(fā)現(xiàn)了PCS、MCS之中的各個(gè)維度和神經(jīng)功能的相關(guān)性也不完全一致的現(xiàn)象。在12個(gè)月時(shí)整體JOA和PCS相關(guān)性強(qiáng)，而和RP相關(guān)性一般(r=0.198，P=0.065)；24個(gè)月時(shí)整體JOA和PCS相關(guān)性強(qiáng)，但和RP相關(guān)性(r=0.184，P=0.087)及BP相關(guān)性(r=0.190，P=0.077)均一般。在12個(gè)月時(shí)整體MCS和JOA相關(guān)性一般，而與VT(r=0.220，P=0.039)相關(guān)性較強(qiáng)；24個(gè)月時(shí)整體MCS和JOA相關(guān)性強(qiáng)，而RE相關(guān)性一般(r=0.098，P=0.364)。分析其原因可能為神經(jīng)功能下降導(dǎo)致的RP、RE受損明顯，24個(gè)月的時(shí)間還不足以使受損的功能完全修復(fù)，仍處在恢復(fù)過(guò)程中。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[21]頸椎病患者較正常人群具有較低的生活質(zhì)量，尤其對(duì)日常生活和勝任工作的能力影響更明顯，因此RP、RE等受損明顯的維度恢復(fù)更加緩慢。文獻(xiàn)[19]也指出，PCS、MCS的恢復(fù)期可以延伸到3年，甚至部分患者在術(shù)后5年才達(dá)到最佳的療效。如經(jīng)過(guò)3～5年的隨訪，包括RP、RE在內(nèi)的全部8個(gè)維度均取得滿意的結(jié)果是可以期望的。

國(guó)內(nèi)外的很多學(xué)者都認(rèn)為在頸椎疾患的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中會(huì)引起心理上的改變和異常，并可引起嚴(yán)重的不良情緒和心理反應(yīng)，對(duì)心理健康狀況等方面產(chǎn)生負(fù)面影響。尤其是在更年期發(fā)病的女性患者表現(xiàn)更加明顯，從而使頸椎病的治療效果受到影響[21-27]。有學(xué)者認(rèn)為部分患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀罂删徑饣蚪獬鶐?lái)的心理困擾，但隨著軀體疾病的治愈，相伴隨的心理疾病往往需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能康復(fù)，最終身心疾病都取得很好的療效，生活質(zhì)量才能真正提高。這也許是術(shù)后早期神經(jīng)功能和精神健康狀況MCS相關(guān)性不強(qiáng)、而后相關(guān)性由弱逐漸變強(qiáng)的可能原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24個(gè)月JOA和PCS、MCS均有良好的相關(guān)性，但實(shí)際上可能是在更早的時(shí)間便已出現(xiàn)上述結(jié)果，因?yàn)殡S訪間隔較長(zhǎng)的原因而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這也是本研究的不足之處。此外隨訪時(shí)間短、樣本量小的回顧性研究也是本研究的不足之處。

上述中長(zhǎng)期回顧性研究的結(jié)果提示：頸椎后路單開(kāi)門(mén)減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)后12個(gè)月時(shí)醫(yī)方客觀評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要反映患者軀體健康狀況，并不能代表精神健康狀況，而在術(shù)后24個(gè)月時(shí)可以反映整體生活質(zhì)量狀況。SF-36患者自評(píng)系統(tǒng)是評(píng)價(jià)總體生活質(zhì)量的實(shí)用方法，同時(shí)應(yīng)用醫(yī)方評(píng)價(jià)和患者自評(píng)系統(tǒng)可以使生活質(zhì)量評(píng)價(jià)更加全面準(zhǔn)確。

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Relationship between Postoperative Neurological Function and Overall Quality of Life in Cervical Spondylosis Operations

Bai Chengrui，F(xiàn)ei Qi，Li Dong，etal

(Department of Orthopedics，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

ObjectiveTo analyze the relationship between post operative neurological function and the overall quality of life through the retrospective analysis of the patients who underwent posterior multi-segmental unilateral open-door laminoplasty de-compression procedures.MethodsFrom March 2008 to May 2014 88 patients in our department(50 Male，38 Female，58.6±9.1 years) who underwent the operations were recruited in the study.We analyzed the correlation between neurological function(JOA)，quality of life(QOL)(indcluding Physical Component Summary，PCS and Mental Component Summary，MCS)and explored the relationship between the subjective and objective evaluation systems.Results88 patients were followed-up for more than 24 months.At the 12th month after the operations，the correlation coefficient between JOA and PCS，MCS were 0.568(P=0.000)，0.148(P=0.168).At the 24th months after the operations，the correlation coefficient between JOA and PCS，MCS were 0.361(P=0.001)，0.388(P=0.000)respectively.ConclusionSurgeon-based objective scales mainly reflect physical health status，which does not reflect the mental health in the patients who underwent the procedures at the 12th month，and it can reflect the overall quality of life at the 24th after the surgery.The patient-based SF-36 was a useful tool to evaluate conditions after the operations.The application of JOA and SF-36 to assess the overall QOL is more comprehensive and accurate.

cervical spondylosis；Japanese orthopaedic association scores；SF-36 medical outcomes study short form health survey；posterior unilateral open-door laminoplasty；quality of life

1008-5572(2016)10-0865-05

R681.5+5

B

2016-07-18

白成瑞(1978- )，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，100050。

*本文通訊作者：王炳強(qiáng)