許　祥，劉曉燕，陳　婧，肖　瓏，童晶晶，關(guān)崇丹，嚴(yán)立龍，蘇海濱，胡瑾華

粒細(xì)胞集落刺激因子治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭隨機(jī)對(duì)照臨床研究

許祥，劉曉燕，陳婧，肖瓏，童晶晶，關(guān)崇丹，嚴(yán)立龍，蘇海濱，胡瑾華

目的 評(píng)價(jià)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant granulocyte-colony stimulating factor， rG-CSF）治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus-associated acute-on-chronic liver failure， HBV-ACLF）的有效性和安全性。方法 將99例ACLF患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組49例，對(duì)照組50例。對(duì)照組給予內(nèi)科綜合治療，試驗(yàn)組在綜合治療基礎(chǔ)上接受 rG-CSF 300 μg，1次/d，皮下注射，共計(jì)6針，然后減量至隔日1次，共6次，總計(jì)12針。結(jié)果 生存分析表明，試驗(yàn)組治療1月、3月的生存率分別為91.3％ 和72.9％，大于對(duì)照組的63.7％和 50.0％（P ＜0.05）。治療期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論rG-CSF能夠顯著提高HBV-ACLF患者的生存率，并且有較高的安全性。

粒細(xì)胞集落刺激因子；HBV；慢加急性肝衰竭；臨床研究

近年來(lái)，粒細(xì)胞集落刺激因子治療肝衰竭成為臨床研究熱點(diǎn)，特別是酒精性肝衰竭和乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus-associated acute-on-chronic liver failure， HBV-ACLF）的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示其具有治療作用，且安全性良好［1-2］。2014年亞太肝病協(xié)會(huì)頒布的《慢加急性肝衰竭共識(shí)》明確指出重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant granulocyte-colony stimulating factor，rG-CSF）可能是慢加急性肝衰竭潛在有效治療藥物，須要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床數(shù)據(jù)［3］。本課題組曾應(yīng)用rG-CSF對(duì)HBV-ACLF中晚期患者進(jìn)行了治療觀察，結(jié)果顯示rG-CSF能顯著提高部分患者的生存率［2］。本次研究將rG-CSF治療HBV-ACLF擴(kuò)大至早期和中晚期所有患者，進(jìn)一步研究其有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2013年6月—2015年3月解放軍第三○二醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心住院診治的HBV-ACLF患者，所有患者符合《肝衰竭診治指南（2012 年版）》的慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②臨床符合慢加急性（亞急性）肝衰竭；③愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往對(duì)rG-CSF過(guò)敏；②合并其他感染：抗HAV IgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV及抗HIV任一項(xiàng)陽(yáng)性；③惡性腫瘤或嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤明確未控制現(xiàn)癥細(xì)菌感染；⑥合并其他嚴(yán)重的全身性疾病和精神病患者；⑦近期或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。此研究方案符合赫爾辛基宣言，并通過(guò)解放軍第三○二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

將按照上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出的99例患者用數(shù)字表法隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組49例，對(duì)照組50例。對(duì)照組只給予基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予rG-CSF治療。2組的基線特征均衡，具有可比性（表1）。在HBV-ACLF分期方面，對(duì)照組早期22例，中期24例，晚期4例；試驗(yàn)組早期27例，中期20例，晚期2例。因?yàn)橥砥诓±龜?shù)太少，本研究將中期和晚期病例合并為中晚期病例進(jìn)行研究。

表1　2組基線特征Table 1 Baseline characteristics of two groups

1.2治療方法 對(duì)照組給予內(nèi)科綜合治療，包括抗病毒治療及基礎(chǔ)治療（使用異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、前列地爾以及腺苷蛋氨酸等藥物）；試驗(yàn)組在綜合治療基礎(chǔ)上接受 rG-CSF（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030048）治療，用法：1次/d，皮下注射，共計(jì)6針，然后減量至隔日1次，共6次，總計(jì)12針。2組用藥治療期間均未進(jìn)行人工肝治療。

1.3隨訪及觀察指標(biāo) 記錄各觀察時(shí)間點(diǎn)入組患者的一般情況、癥狀體征、并發(fā)癥和生化指標(biāo)等。記錄用藥期間發(fā)生的不良反應(yīng)。在第1個(gè)月的住院治療期間每日進(jìn)行觀察并進(jìn)行體格檢查，出院后每1個(gè)月隨訪一次，共隨訪3個(gè)月。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者1個(gè)月和3個(gè)月生存率，次要觀察指標(biāo)為2組肝臟功能的變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理，數(shù)據(jù)錄入采用2人2次錄入。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)滿足正態(tài)分布者用±s表示， 2組比較用成組t檢驗(yàn)（方差齊），不滿足正態(tài)分布者用中位數(shù)（最小值， 最大值）表示，2組比較用秩和檢驗(yàn)。2組計(jì)數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法估計(jì)生存率并繪制Kaplan-Meier生存曲線，2組生存曲線檢驗(yàn)用log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 治療期間對(duì)照組完成49例，脫落1例；試驗(yàn)組完成45例，脫落3例，退出1例。治療1個(gè)月結(jié)束時(shí)，對(duì)照組死亡18例，試驗(yàn)組死亡4例；3個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)，對(duì)照組死亡25例，試驗(yàn)組死亡13例。

2.2生存分析 用Kaplan-Meier法估計(jì)生存率并繪制Kaplan-Meier生存曲線（圖1），經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，2組生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.912，P=0.015），試驗(yàn)組生存率顯著高于對(duì)照組。試驗(yàn)組和對(duì)照組1個(gè)月生存率分別為91.3％和63.7％，3個(gè)月生存率分別為70.7％和49.3％。

圖1　2組患者生存曲線Figure 1 Survival curves of patients in two groups

按肝衰竭分期分層進(jìn)行生存分析，2組早期患者生存曲線見(jiàn)圖2，log-rank檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=3.585，P=0.058，P值在0.05附近，結(jié)合2組生存曲線圖，下“試驗(yàn)組生存率有高于對(duì)照組趨勢(shì)”的結(jié)論。2組中晚期患者生存曲線見(jiàn)圖3，生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.825，P=0.177）。

圖2　2組早期患者生存曲線Figure 2 Survival curves of early phase patients in two groups

2.2肝功能和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化 治療4周時(shí)，2組間的生化指標(biāo)變化幅度如表2所示。2組肝功生化指標(biāo)、白細(xì)胞、血小板以及MELD評(píng)分等變化幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在治療1周時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，TBIL下降明顯，入組時(shí)試驗(yàn)組TBIL值為（334.29±125.10）μmol/L，對(duì)照組為（294.06±133.03）μmol/L，治療1周時(shí)，試驗(yàn)組與對(duì)照組TBIL下降的平均值分別為31.79和-7.89 μmol/L。在治療1周時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有7例和4例患者TBIL下降超過(guò)了其治療前的1/3，分別占14.58％和8.50％。

圖3　2組中晚期患者生存曲線Figure 3 Survival curves of medium-and-late phase patients in two groups

表2　2組治療4周時(shí)各指標(biāo)的變化幅度Table 2 The change range of each index of the two groups after 4-week treatment

2.3并發(fā)癥 在治療4周內(nèi)試驗(yàn)組和對(duì)照組間的并發(fā)癥發(fā)生情況如下。試驗(yàn)組中，共12例次發(fā)生感染，其中8例次原發(fā)性腹膜炎，3例次肺部感染，1例次口腔真菌感染；4例發(fā)生肝腎綜合征；1例發(fā)生肝性腦病。對(duì)照組中，13例（16例次）發(fā)生感染，其中6例次發(fā)生原發(fā)性腹膜炎，5例次肺部感染，2例次敗血癥，2例次膽囊炎，1例次泌尿系感染，其中3例患者出現(xiàn)多部位感染，且有1例發(fā)生感染性休克；4例肝腎綜合征；4例肝性腦病。試驗(yàn)組和對(duì)照組的感染率分別為25％和32％。在試驗(yàn)組中均為單一感染，而在對(duì)照組中發(fā)生了多例混合感染，抗感染療程長(zhǎng)。

在入組時(shí)試驗(yàn)組的白細(xì)胞中位數(shù)為5.88×109，在治療過(guò)程中第3天白細(xì)胞開(kāi)始明顯上升，隨著用藥天數(shù)增加，白細(xì)胞數(shù)明顯上升，均在第5～10天內(nèi)達(dá)到最高值，其最大值的中位數(shù)為25.97×109，升高幅度為（4.93×109～48.56×109），在用藥結(jié)束后3 d白細(xì)胞數(shù)明顯回落至基線水平。

2.4不良事件 在本次研究中，1例患者用藥后第3 天出現(xiàn)頸部、上腹部及背部皮疹，為充血性，臨床不能排除藥物過(guò)敏反應(yīng)，停用了所有治療用藥（包括rG-CSF），皮疹消退，該患者自愿退出試驗(yàn)。另有7例患者在用藥后1周內(nèi)出現(xiàn)腰骶部疼痛，為鈍痛，均可忍受，且自行緩解，其中5例為早期肝衰竭患者，2例為中期肝衰竭患者。此外有6例患者出現(xiàn)低熱，體溫低于38 ℃，多出現(xiàn)在用藥過(guò)程的前3 d，持續(xù)數(shù)小時(shí)后不經(jīng)處理自行緩解，其中2例為早期肝衰竭患者，3例為中期肝衰竭患者，1例為晚期肝衰竭患者。試驗(yàn)觀察中并未明確發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生與肝衰竭分期的關(guān)系。rG-CSF的長(zhǎng)期安全性多在骨髓干細(xì)胞移植動(dòng)員后，并未見(jiàn)與rG-CSF直接相關(guān)的腎功能損傷及惡性腫瘤的發(fā)生。治療期間未觀察到與用藥直接相關(guān)的其他不良事件的發(fā)生。

3 討 論

HBV-ACLF病死率高，預(yù)后兇險(xiǎn)，雖然肝移植可以提高肝衰竭患者的生存率，但由于受到肝源短缺、術(shù)后并發(fā)癥多以及高額費(fèi)用等因素的限制，使得肝移植在我國(guó)無(wú)法普遍開(kāi)展，因此提高內(nèi)科治療療效顯得尤為重要［5］。rG-CSF因能促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖分化而廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病，而越來(lái)越多的證據(jù)表明其可通過(guò)多種途徑減輕肝臟病理?yè)p傷：動(dòng)員骨髓干細(xì)胞歸巢定植于肝臟［6-7］；促進(jìn)肝卵圓細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)肝臟再生，減輕肝損傷［8］；發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用［9］。已知在嚴(yán)重肝硬化患者中，中性粒細(xì)胞的抗感染能力下降，使得機(jī)體易于發(fā)生感染［10］，而rG-CSF作為一種強(qiáng)有力的中性粒細(xì)胞動(dòng)員劑，能夠調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞的增殖與分化成熟，也可驅(qū)使中性粒細(xì)胞釋放到血液，使外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量增加［11］。因此有學(xué)者認(rèn)為rG-CSF還可能通過(guò)提高中性粒細(xì)胞的功能，減少和控制感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者生存率［12］。本研究中，試驗(yàn)組與對(duì)照組之間雖然感染例數(shù)接近，但是對(duì)照組的感染情況更復(fù)雜嚴(yán)重，其中包括原發(fā)性腹膜炎、肺炎、敗血癥和肺部重疊感染。rG-CSF提高機(jī)體抗感染能力有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。

慢加急性肝衰竭可引起一系列急性肝臟相關(guān)的損傷，一些病因?qū)W的治療比如抗病毒治療可以延緩其病情發(fā)展，但不能阻止疾病的進(jìn)展。在本研究中我們僅選擇了HBV-ACLF病例，使病因單一，使用rG-CSF治療，其能夠作用于粒細(xì)胞系，引起細(xì)胞因子變化，顯著提高HBV-ACLF患者3個(gè)月生存率，試驗(yàn)組生存率顯著高于對(duì)照組。試驗(yàn)組和對(duì)照組1個(gè)月生存率分別為91.3％和63.7％，3個(gè)月生存率分別為70.7％和49.3％。Kedarisetty等［13］使用G-CSF 治療失代償期肝硬化，提高了生存率。Garg 等［1］也發(fā)現(xiàn)G-CSF 能夠提高酒精性慢加急性肝衰竭患者的生存率（29.0％～69.6％，P=0.003）。本研究中，進(jìn)一步按照肝衰竭分期分析，早期患者中，2組生存曲線經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，P值＞0.05（但在0.05附近），與生存曲線不符，考慮原因與樣本量較少有關(guān)，因此仍然認(rèn)為試驗(yàn)組生存率有高于對(duì)照組的趨勢(shì)；而2組中晚期生存曲線表現(xiàn)為有差異的趨勢(shì)，但是經(jīng)log-rank檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生生存曲線圖與log-rank檢驗(yàn)結(jié)果不一致的原因，考慮主要與樣本量少有關(guān)。我們?cè)谝院蟮难芯恐袑U(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討不同分期患者的生存率。

在安全性觀察中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)僅限于腰痛和低熱，且可自行恢復(fù)，不良反應(yīng)小，不影響正常生活。其中1例因皮疹退出試驗(yàn)，該患者同時(shí)有合并其他用藥，無(wú)法明確是否與粒細(xì)胞集落刺激因子直接相關(guān)，且在停用rG-CSF以及其他可能引起皮疹的藥物后，皮疹消退。表明rGCSF治療HBV-ACLF比較安全。肝衰竭患者合并細(xì)菌感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)低熱及中性粒細(xì)胞數(shù)增多，即在感染發(fā)生時(shí)或用藥治療期間均會(huì)發(fā)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，與rG-CSF治療的早期反應(yīng)表現(xiàn)類似，但若為感染則會(huì)有相關(guān)的臨床癥狀與體征，如為原發(fā)性腹膜炎時(shí)患者會(huì)有腹痛，腹水增多等癥狀，臨床上應(yīng)積極鑒別，有必要開(kāi)展進(jìn)一步研究觀察。因此患者在用藥過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)白細(xì)胞升高，并與感染積極鑒別，若患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征以及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，要與單純用藥引起的白細(xì)胞升高鑒別。

本組患者治療4周時(shí)生化指標(biāo)及MELD評(píng)分2組間無(wú)明顯差異，分析原因可能2組患者生存率不同，對(duì)照組存活例數(shù)少，樣本量少，影響檢驗(yàn)結(jié)果。但本試驗(yàn)觀察到，試驗(yàn)組在治療1周時(shí)，TBIL下降更顯著，表現(xiàn)在下降幅度大，且與預(yù)后有關(guān)，但TBIL下降是否是一個(gè)影響預(yù)后的獨(dú)立因素，本課題組隨后將進(jìn)一步進(jìn)行預(yù)后影響因素的多因素統(tǒng)計(jì)分析。rG-CSF是否影響膽紅素代謝，機(jī)制如何，值得進(jìn)一步研究。

隨著rG-CSF治療HBV-ACLF臨床試驗(yàn)增多，其減輕肝損傷的作用逐漸被認(rèn)識(shí)，成為慢加急性肝衰竭內(nèi)科治療的有效治療方法。建議進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照觀察rG-CSF治療HBV-ACLF的有效性和安全性，為rG-CSF治療肝衰竭提供高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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（2016-04-18收稿 2016-06-10修回）

（責(zé)任編委 曲 芬 本文編輯 張?jiān)戚x）

The clinical trial of rG-CSF for hepatitis B virus-associated acute-on-chronic liver failure

XU Xiang， LIU Xiao-yan， CHEN Jing， XIAO Long， TONG Jing-jing， Guan Chong-dan， YAN Li-long， SU Hai-bin， HU Jin-hua*
Liver Failure Treatment and Research Center， Peking University 302 Teaching Hospital， Beijing 100039， China

， E-mail: hjh@medmail.com.cn

Objective To evaluate the safety and efficiacy of rG-CSF on patients with hepatitis B virus-associated acute-onchronic liver failure （ACLF）. Methods A total of 99 cases of ACLF were randomly divided into 2 groups， 49 cases in the experimental group and 50 cases in the control group. The control group was given internal comprehensive treatment while the experimental group on the basis of the internal comprehensive treatment received rG-CSF 300 g， once per day， subcutaneous injection， six injections in total，and then reduced to once every other day， a total of 6 times， 12 injections in total. Results Survival analysis showed that the survival rates of the experimental group in January and March were 91.3％ and 72.9％ respectively， which were higher than those in the control group of 63.7％ and 50％ （P＜0.05）. There were no serious adverse effects during the treatment period. Conclusions rG-CSF can significantly improve the survival rate of patients with HBV-ACLF with higher security.

granulocyte-colony stimulating factor； HBV； acute-on-chronic liver failure； clinical trial

R512.62；R575.3

A

1007-8134（2016）05-0279-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.05.006

北京市科技計(jì)劃首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（Z131107002213157）

100039，北京大學(xué)解放軍第三○二醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院肝衰竭診療研究中心（許祥、劉曉燕、陳婧、肖瓏、童晶晶、關(guān)崇丹、嚴(yán)立龍、蘇海濱、胡瑾華）

胡瑾華，E-mail: hjh@medmail.com.cn