龔麗娟，趙書云，劉　杰

規(guī)范化三階梯止痛療法治療晚期肝癌患者疼痛的臨床觀察

龔麗娟，趙書云，劉杰

目的 探討規(guī)范化三階梯止痛療法治療肝癌晚期患者疼痛的臨床效果。方法 將90例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組45例，試驗(yàn)組準(zhǔn)確依照規(guī)范化三階梯止痛原則（口服給藥、按時(shí)給藥、按疼痛評(píng)分給藥）進(jìn)行止痛；對(duì)照組按傳統(tǒng)的三階梯療法進(jìn)行止痛治療。結(jié)果 試驗(yàn)組患者通過采用規(guī)范化三階梯止痛療法治療后，顯效25例（55.57％），有效12例（26.67％），無(wú)效8例（17.78％），總有效率達(dá)82.23％；對(duì)照組患者通過止痛后，顯效7例（15.56％），有效21例（46.67％），無(wú)效17例（37.78％），總有效率達(dá)62.23％。試驗(yàn)組總效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 三階梯止痛療法治療晚期肝癌患者疼痛，安全可靠，給藥方便。加強(qiáng)臨床規(guī)范性，提高患者的依從性，可增強(qiáng)止痛效果，減輕晚期肝癌患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。

規(guī)范化；三階梯止痛；肝癌；療效；觀察

對(duì)于任何腫瘤患者來說，疼痛都是主要癥狀之一。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)肝癌的年死亡率在惡性腫瘤中占第二位［1-2］。肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒有任何癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，病情往往已屬于中晚期。肝癌的典型癥狀發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相同，其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見 ，發(fā)生率超過50％。肝臟疼痛一般位于右肋部或劍突下，疼痛性質(zhì)為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或刺痛。疼痛產(chǎn)生的原因主要是腫瘤迅速增大，壓迫肝包膜，產(chǎn)生牽拉痛，也可因腫瘤的壞死物刺激肝包膜所致。肝癌患者的疼痛癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，造成患者巨大痛苦。三階梯止痛方法是WHO于1982年制訂的癌癥疼痛治療方案，繼而提出了到2000年在全世界范圍內(nèi)使癌癥患者不痛苦的目標(biāo)［1，3］。這一方案已在臨床中應(yīng)用多年，效果安全有效。為了進(jìn)一步規(guī)范三階梯止痛療法在臨床中的應(yīng)用，我中心對(duì)2013年6月—2014年10月收治的90例肝癌須止痛治療患者的臨床療效進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)將詳細(xì)的研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2013年6月—2014年10月在陸軍總醫(yī)院肝病中心治療的90例患者，所有病例均經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)為肝癌，其中原發(fā)性肝癌62例，肝轉(zhuǎn)移癌28例，患者疼痛程度均在2級(jí)以上。肝功能按Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)23例、B級(jí)52例、C級(jí)15例。將90例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組45例，試驗(yàn)組患者準(zhǔn)確依照規(guī)范化三階梯止痛原則（口服給藥、按時(shí)給藥、按疼痛評(píng)分給藥）進(jìn)行止痛；對(duì)照組患者也是按三階梯療法進(jìn)行止痛治療，但在遵循止痛原則時(shí)，缺乏規(guī)范性，患者在止痛治療中經(jīng)常發(fā)生拒服藥、漏服藥、疼痛不能耐受才要求臨時(shí)給藥的情況。2組在性別、年齡、肝癌分期、肝功Child-Pugh分級(jí)與疼痛分級(jí)方面均衡，具有可比性，見表1。

表1　2組一般臨床資料Table1 General clinical data of patients in the two groups

1.2方法

1.2.1疼痛評(píng)估 按疼痛視覺模擬評(píng)分表（VAS）進(jìn)行劃分：無(wú)疼痛（0 分）；輕度疼痛為能忍受，能正常生活睡覺（0～2分）；中度疼痛為適當(dāng)影響睡眠，需止痛藥 （2～4分）； 重度疼痛為影響睡眠，須用麻醉止痛藥（4～6分）；劇烈疼痛為影響睡眠較重，伴有其他癥狀（6～8分）；無(wú)法忍受為嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位（9～10分）。根據(jù)患者主訴及疼痛程度得出相應(yīng)的疼痛評(píng)分。

1.2.2疼痛治療 試驗(yàn)組患者嚴(yán)格根據(jù)三階梯治療原則進(jìn)行治療。①口服給藥。能口服的患者盡量口服給藥。②按時(shí)給藥。嚴(yán)格按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥。無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)患者是否發(fā)生疼痛。③根據(jù)患者疼痛評(píng)分用藥。藥物的選擇要根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)藥物的耐受性，確定藥物劑量。④按階梯給藥。輕度疼痛給予對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物，如布洛芬、芬必得；中度疼痛給予弱（強(qiáng)）阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物，如硫酸嗎啡控釋片10 mg，1次/12 h ；重度疼痛給予強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物，如硫酸嗎啡緩釋片30 mg，1次/12 h或嗎啡針劑注射［4］。對(duì)照組患者也是按三階梯療法進(jìn)行止痛治療，但在遵循止痛原則時(shí)，缺乏規(guī)范性，患者在止痛治療中經(jīng)常發(fā)生拒服藥、漏服藥、疼痛不能耐受才要求臨時(shí)給藥的情況。

1.2.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用三階梯止痛療法治療后，再次按視覺模擬疼痛評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。①顯效：治療后無(wú)疼痛，或疼痛級(jí)別降低2級(jí)，可不用止痛藥或改用較低階梯的止痛藥；②有效：疼痛較前減輕，但仍感疼痛，可改較低階梯的止痛藥或仍使用原止痛藥；③無(wú)效：疼痛無(wú)改善，仍使用原止痛藥或須要增加藥物?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用CHISS2004進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組止痛總有效率比較用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者通過采用規(guī)范化三階梯止痛療法治療后，顯效25例（55.57％），有效12例（26.67％），無(wú)效8例（17.78％），總有效率82.23％；對(duì)照組顯效7例（15.56％），有效21例（46.67％），無(wú)效17例（37.78％），總效率達(dá)62.23％。試驗(yàn)組總效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2　2組止痛效果［例 （％）］Table 2 Evaluation of analgesic effect of the two groups［cases （％）］

3 討 論

癌痛是癌癥患者最難以忍受的癥狀之一，也是影響晚期癌癥患者生活質(zhì)量的主要原因［5］。因此，治療疼痛是提升肝癌患者生存質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐均證明，三階梯止痛療法能夠使癌痛得到預(yù)期滿意的控制［6］，但部分患者得知自己身患癌癥后，心理受不同程度的影響，加之反復(fù)承受疼痛的折磨，出現(xiàn)焦慮抑郁、煩躁不安等心理問題［7］，對(duì)治療存在消極的態(tài)度，不能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。還有部分患者誤認(rèn)為應(yīng)盡量少用止痛藥物，發(fā)藥后不服用，待疼痛不能耐受時(shí)才臨時(shí)應(yīng)用，大大影響了止痛效果。

本研究中1例患者在止痛治療前，因疼痛難忍，情緒極不穩(wěn)定，一度想要放棄治療，在采用規(guī)范化三階梯止痛治療后，止痛效果明顯，患者積極配合了肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，取得了滿意的治療效果，延長(zhǎng)了患者生命。

規(guī)范化使用三階梯療法，就要嚴(yán)格遵循三階梯止痛方法的治療原則。 ①按時(shí)給藥。按時(shí)給藥的目的在于有效地預(yù)防疼痛，而不是在疼痛發(fā)生后再去治療。②按疼痛評(píng)分給藥。因不同患者對(duì)疼痛程度的描述各不相同，按視覺模擬疼痛評(píng)分表進(jìn)行劃分來判斷疼痛程度，根據(jù)患者疼痛評(píng)分來選擇適當(dāng)?shù)挠盟巹┝浚?］。③按階梯給藥。根據(jù)患者的疼痛性質(zhì)、原因、程度，對(duì)疼痛正確評(píng)估后，根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)、疼痛部分由少到多，按階梯給藥為患者選擇適合的藥物與劑量。④根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整。對(duì)于止痛無(wú)效患者，應(yīng)根據(jù)其疼痛程度重新進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整藥物劑量及時(shí)間，最終達(dá)到減輕疼痛的目的。本組研究顯示試驗(yàn)組患者止痛治療的總有效率達(dá)82.23％；對(duì)照組患者止痛治療的總有效率達(dá)62.23％，試驗(yàn)組止痛效果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。應(yīng)加強(qiáng)臨床三階梯止痛療法的規(guī)范性，從而提高止痛效果。

針對(duì)2組止痛效果無(wú)明顯改善的患者，我們也進(jìn)行了分析。對(duì)照組療效不佳的原因，主要是三階梯止痛療法實(shí)施缺乏規(guī)范性，特別應(yīng)注重患者的依從性［9］。而試驗(yàn)組療效不佳的原因是由于情緒低落、藥物代謝不一致導(dǎo)致痛點(diǎn)提前，藥物不良反應(yīng)等。因此強(qiáng)調(diào)規(guī)范化的同時(shí)還應(yīng)注重個(gè)性化，使患者在止痛治療中積極配合，可更加有效的幫助緩解患者疼痛［10］。①正確的給予患者疼痛指導(dǎo)。消除患者對(duì)疼痛治療的一些誤區(qū)。在止痛治療前詳細(xì)向患者介紹，三階梯止痛療法的意義、方法、原則及規(guī)范化的重要性。②做好心理疏導(dǎo)。多鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在疼痛治療的同時(shí)為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，減少其煩躁情緒，分散其注意力，減少噪音，減輕其對(duì)疼痛的敏感性［11］。③及時(shí)處理用藥后不良反應(yīng)。三階梯止痛治療過程中應(yīng)用阿片類藥物后常會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)［12］：①食欲減退。應(yīng)指導(dǎo)患者少食多餐，應(yīng)給予高蛋白、高熱量及高維生素的飲食。提倡食譜的多樣化，以提高患者食欲。患者應(yīng)多飲水，多食新鮮水果。②惡心、嘔吐。一般發(fā)生在服藥早期，癥狀多在服藥4～7 d后逐漸緩解。三階梯止痛原則中也特別強(qiáng)調(diào)要在進(jìn)食后服藥，避免消化道反應(yīng)［13］。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予止吐藥進(jìn)行治療，如甲氧氯普胺和托烷司瓊等。同時(shí)注意調(diào)整飲食，多食清淡易消化的食物，避免油膩、油炸、多脂食物。③便秘。由于藥物的作用使患者服藥后腸蠕動(dòng)減慢，引起不同程度的便秘癥狀。應(yīng)指導(dǎo)患者增加膳食纖維，多食蔬菜、水果，多飲水；也可預(yù)防性用藥，如乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助于消化及排便［14］。④呼吸困難。阿片類止痛藥物的不良反應(yīng)會(huì)抑制患者呼吸，對(duì)應(yīng)用止痛藥物的患者要密切觀察生命體征及病情變化。要掌握好藥物的使用劑量，既要使患者達(dá)到最佳的止痛效果，又要將不良反應(yīng)降到最低［15］。

三階梯止痛方法已在臨床中應(yīng)用多年，其方法安全有效，臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)其規(guī)范性，止痛治療過程中還應(yīng)再注重提高患者的依從性，可增加患者的止痛效果，減輕晚期肝癌患者的痛苦，提高癌癥患者的生存質(zhì)量。

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（2016-04-11收稿 2016-06-12修回）

（責(zé)任編委 李 軍 本文編輯 胡 玫）

Clinical observation on standardized three-step analgesic ladder in patients with advanced cancer

GONG Li-juan*， ZHAO Shu-yun， LIU Jie
Department of Liver Disease， The Army General Hospital， Beijing 100700， China

， E-mail: gonglj1@sohu. com

Objective To explore the clinical efficacy of standardized three-step analgesic ladder for treatment of patients with advanced cancer pain. Methods Ninety cases of patients with advanced liver cancer pain were randomly and equally divided into the experimental group and the control group， according to the patient’s compliance. Forty-five cases of the experimental group with strong adherence accurately followed the principle of standardized three-step analgesic （oral administration， on-time administration， pain-score administration） to relieve pain while the control group followed the traditional three steps analgesic ladder therapy for pain treatment. Results Patients in the experimental group by standardized three-step analgesic ladder were effective in 25 cases （55.57％）， markedly effective in 12 cases （26.67％）， and ineffective in 8 cases （17.78％）. The total effective rate was 82.23％； while the patients in the control group by traditional three steps analgesic ladder therapy， 7 cases were markedly effective （15.56％）， 21 cases were effective （46.67％），and ineffective in 17 cases （37.78％）. The total effective rate was 62.23％. Conclusions The method of the three-step ladder analgesic therapy in the treatment of patients with advanced liver cancer pain， is safe and reliable and also is convenient for patients to take medicine. Strengthening clinical practice and improving patients’compliance can increase the analgesic effect， reduce the pain of patients with advanced hepatocellular carcinoma， and improve their life quality.

standardization； three steps analgesic ladder； liver cancer， curative effect； observation

R735.7；R441

A

1007-8134（2016）05-0295-003

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.05.010

吳階平醫(yī)學(xué)基金（WJP-2D-2012075A）

100700 北京，陸軍總醫(yī)院全軍肝病治療中心（龔麗娟、劉杰）；陸軍總醫(yī)院中醫(yī)科（趙書云）

龔麗娟，E-mail: gonglj1@sohu.com