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2種化療方案治療老年初治肺結(jié)核的療效和安全性研究

2016-11-10 07:48:08軍,魏
傳染病信息 2016年5期
關(guān)鍵詞:空洞胃腸道結(jié)核

楊 軍,魏 敏

2種化療方案治療老年初治肺結(jié)核的療效和安全性研究

楊軍,魏敏

目的 比較2種結(jié)核化療方案治療老年初治肺結(jié)核的療效及安全性。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的130例老年初治涂陽肺結(jié)核患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組給予2HLEV/4HL治療,對照組給予2HRZE/4HR治療,比較2組療效和安全性。結(jié)果 化療2月和6月末,試驗組和對照組痰菌陰轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;化療6個月療程結(jié)束時病灶變化(顯吸、吸收、不變或惡化)和空洞變化(閉合、縮小、不變或增大)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率是28.3%,小于對照組的57.9%(P=0.001);2組不良反應(yīng)均以胃腸道反應(yīng)和肝損傷最多見,試驗組胃腸道反應(yīng)、肝損傷及高尿酸血癥發(fā)生率均小于對照組(P均<0.05 )。結(jié)論 2種結(jié)核化療方案療效無差異,但2HLEV/4HL的不良反應(yīng)發(fā)生率低,對老年初治肺結(jié)核患者是更安全的化療方案。

老年;肺結(jié)核;化療

全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示,活動性肺結(jié)核患病率隨人群年齡增長而逐漸上升,肺結(jié)核患者中60歲以上的老年患者占48.8%[1],該類患者已成為肺結(jié)核重要和特殊的人群。老年患者身體機能減退,常合并慢性基礎(chǔ)疾病,對抗結(jié)核化療藥物的耐受性較青壯年差,容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),導(dǎo)致化療被迫中斷或后續(xù)產(chǎn)生耐藥[2]。本研究探討2種結(jié)核化療方案治療老年肺結(jié)核的療效和安全性,為優(yōu)化老年初治肺結(jié)核患者的治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 研究對象為2013年1月—2015年9月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的老年初治涂陽肺結(jié)核患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60~75歲;②符合《結(jié)核病分類法》(WS196—2001)中繼發(fā)型肺結(jié)核初治涂陽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能及腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神病,嚴(yán)重心、肝、腎疾病,腫瘤,呼吸衰竭,糖尿病,高尿酸血癥,免疫系統(tǒng)疾病,HIV感染及病毒性肝炎。采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機等分為試驗組和對照組各65例。

結(jié)核化療過程中,試驗組和對照組分別有5例、8例失訪患者,故試驗組有60例和對照組有57例被納入分析。2組基線均衡,具有可比性。見表1。

1.2結(jié)核化療方案 所用藥物為:異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、左氧氟沙星(V)和利福噴?。↙)。對照組采用一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案2HRZE/4HR,藥物劑量:異煙肼片,0.3 g/次,1次/d,口服;利福平膠囊,0.45 g/次,1次/d,口服;吡嗪酰胺片,1.5 g/次,1次/d,口服;乙胺丁醇片,0.75 g/次,1次/d,口服。試驗組化療方案為2HLEV/4HL,異煙肼和乙胺丁醇的用法及用量同對照組;利福噴丁膠囊,0.45 g/次,2次/周,口服;左氧氟沙星片,0.4 g/次,1次/d,口服。2組療程均為6個月。

表1 2組病例基線情況比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.3療效判斷 痰涂片結(jié)核菌檢查:結(jié)核化療開始后,每2周行痰涂片結(jié)核菌檢查,連續(xù)2次痰涂片檢查為陰性,且不再復(fù)陽,判斷為痰菌陰轉(zhuǎn)。觀察2組化療2月末、6月末的痰菌陰轉(zhuǎn)率。

影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn):化療6個月療程結(jié)束時,與化療前胸片或胸部CT比較,觀察病灶和空洞變化,標(biāo)準(zhǔn)參考2005年《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》[4]。①病灶變化:顯吸,原病灶吸收范圍≥1/2;吸收,原病灶吸收范圍<1/2;不變,原病灶無明顯變化;惡化,原病灶擴大或播散。②空洞變化:閉合,空洞閉合或阻塞閉合;縮小,空洞縮小≥原空洞直徑的1/2;不變,空洞縮小或增大<原空洞直徑的1/2;增大,空洞增大>原空洞直徑的1/2。

1.4安全性判斷

1.4.1判斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核化療期內(nèi),根據(jù)《抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)診療手冊》確定為某種不良反應(yīng)后,進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價[5-6]:①結(jié)核化療后出現(xiàn),用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有合理的時間關(guān)系;②符合該藥已知的不良反應(yīng)類型;③藥物減量或停用后,不良反應(yīng)減輕或消失;④再次使用可疑藥品再次出現(xiàn)相同反應(yīng);⑤排除合并用藥、結(jié)核病與基礎(chǔ)性疾病進(jìn)展或其他原因所致。關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果包括肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價,將肯定和很可能判斷為結(jié)核化療藥物的不良反應(yīng)。

1.4.2其他觀測項目及實施 傳染科醫(yī)師采用統(tǒng)一自制表格對患者進(jìn)行面對面調(diào)查,內(nèi)容主要是結(jié)核化療過程中出現(xiàn)的異常表現(xiàn)和實驗室檢查。異常表現(xiàn)主要包括:胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹脹),過敏反應(yīng)(發(fā)熱、皮疹),神經(jīng)精神癥狀(頭暈、頭痛、耳鳴),關(guān)節(jié)痛等。實驗室檢查主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能。每月定期檢測1次,若患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)時隨時檢測并記錄結(jié)果。調(diào)查時間為6個月。肝損傷等各類不良反應(yīng)發(fā)生率的計算以例次為分子,即一個個體可以發(fā)生多種不同類型的不良反應(yīng);2組不良反應(yīng)發(fā)生率的計算以人次為分子。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布,用±s表示,2組間比較用成組t檢驗。2組間計數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗或R×Cχ2檢驗,結(jié)果變量為有序變量的列聯(lián)表比較用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1痰菌陰轉(zhuǎn)結(jié)果 化療2月末,試驗組60例患者中有47例痰菌陰轉(zhuǎn),對照組57例患者中有42例痰菌陰轉(zhuǎn),試驗組和對照組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別是78.3%和73.7%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.347,P=0.556)。化療6月末,試驗組60例患者中有53例痰菌陰轉(zhuǎn),對照組57例患者中有50例痰菌陰轉(zhuǎn),試驗組和對照組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別是88.3%和87.7%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.010,P=0.919)。

2.2影像學(xué)檢查結(jié)果 療程結(jié)束時,試驗組病灶顯吸35例、吸收17例、不變7例、惡化1例;對照組病灶顯吸30例、吸收18例、不變8例、惡化1例。2組病灶變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.534)。見表2。

表2 療程結(jié)束時2組病灶變化比較[例(%)]Table 2 Comparison of focus changes between the two groups at the end of chemotherapy[cases(%)]

試驗組和對照組所納入的空洞性肺結(jié)核患者分別為29例和26例。療程結(jié)束時,試驗組空洞閉合9例、縮小14例、不變5例、增大1例;對照組空洞閉合7例、縮小14例、不變4例、增大1例。2組空洞變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.875)。見表3。

2.3結(jié)核化療安全性

2.3.1不良反應(yīng)發(fā)生率 試驗組60例和對照組57例患者中分別有17例和33例出現(xiàn)不良反應(yīng)。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率是28.3%,小于對照組的57.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.438,P=0.001)。

表3 療程結(jié)束時2組空洞變化比較[例(%)]Table 3 Comparison of pulmonary cavity change between the two groups at the end of chemotherapy[cases(%)]

2.3.2不良反應(yīng)類型 2組發(fā)生的不良反應(yīng)具體表現(xiàn)為:胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、納差、腹脹),肝損傷(ALT或TBIL升高),腎功能異常(高尿酸血癥),血常規(guī)異常(白細(xì)胞減少),過敏反應(yīng)(發(fā)熱、藥疹),神經(jīng)精神癥狀(耳鳴、頭暈、失眠),關(guān)節(jié)痛。其中以胃腸道反應(yīng)和肝損傷最多見,各類不良反應(yīng)發(fā)生率見表4。試驗組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率小于對照組(P=0.037),肝損傷發(fā)生率也小于對照組(P=0.022);2組高尿酸血癥發(fā)生率比較,試驗組小于對照組(P=0.031)。2組治療后肝功、血尿酸及白細(xì)胞檢測值見表5。

表4 2組各類別不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例次(%)]Table 4 Comparison of incidence of all kinds of adverse reactions between the two groups[times(%)]

表5 2組治療后肝功、血尿酸、白細(xì)胞檢測值[±s(最小值, 最大值)]Table 5 Measured value of liver function, blood uric acid and leucocyte in two groups after treatment [±s (Min~Max)]

表5 2組治療后肝功、血尿酸、白細(xì)胞檢測值[±s(最小值, 最大值)]Table 5 Measured value of liver function, blood uric acid and leucocyte in two groups after treatment [±s (Min~Max)]

注:*.治療2月末結(jié)果,其余為治療6月末結(jié)果

指標(biāo)試驗組(n=60) 對照組(n=57)ALT (IU/L) 30.7±19.4(17, 105) 41.9±24.2(19, 118)TBIL(μmol/L) 10.3±3.7(3.8, 19.2) 13.7±3.8(4.2, 25)血尿酸(μmol/L)*306.1±47.9(230, 502)388.7±79.6(251, 610)白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)5.9±0.9(3.7, 7.6) 5.7±1.0(3.5, 7.8)

3 討 論

目前2HRZE/4HR仍然是治療初治肺結(jié)核最常用且有效的方案,但多種藥物長期聯(lián)合使用,會出現(xiàn)多種不同程度的藥物不良反應(yīng),主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、肝損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥和關(guān)節(jié)痛[7]。老年患者是肺結(jié)核的特殊群體,常合并慢性疾病,如慢性阻塞性肺疾病、高血壓和營養(yǎng)不良等。并且該類患者生理機能減退,代謝能力下降,藥物易在體內(nèi)蓄積,對抗結(jié)核藥物的耐受性差,更易出現(xiàn)各種不良反應(yīng),其中以胃腸道反應(yīng)和肝損傷最常見[8]。在結(jié)核一線化療藥物中,吡嗪酰胺的不良反應(yīng)發(fā)生率高于異煙肼和利福平[9],包括胃腸道反應(yīng)、肝毒性和高尿酸血癥;利福平也具有較明顯的胃腸道反應(yīng)和肝毒性,還可誘導(dǎo)異煙肼代謝,導(dǎo)致有肝毒性的中間產(chǎn)物乙酰肼增加,加重了異煙肼的毒性。據(jù)文獻(xiàn)報道,老年患者接受含利福平和吡嗪酰胺的化療方案更易發(fā)生胃腸道反應(yīng)和肝損傷[10]。本研究中試驗組用利福噴丁和左氧氟沙星代替利福平和吡嗪酰胺。利福噴丁是一種新型的半合成利福霉素類抗生素,半衰期長達(dá)12 h,細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度高,具有低毒高效的作用[11]。左氧氟沙星是第3代氟喹諾酮類藥物,通過抑制結(jié)核分枝桿菌旋轉(zhuǎn)酶,阻止DNA復(fù)制,導(dǎo)致DNA降解,起快速殺菌作用。左氧氟沙星易被胃腸道吸收,組織穿透性良好,可以滲入細(xì)胞內(nèi),具有較強的殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用,且肝腎毒性小,胃腸道癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]。

本研究顯示,試驗組和對照組2種化療方案的療效相似,表現(xiàn)在:2組2月末及6月末痰菌陰轉(zhuǎn)率相似,療程結(jié)束時病灶吸收和空洞變化相似,提示老年初治肺結(jié)核患者使用異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星的化療方案有效,與楊儀等[13]的研究結(jié)果一致。目前國內(nèi)文獻(xiàn)對老年結(jié)核患者不良反應(yīng)發(fā)生率的報道各有不同。王玨等[14]報道為11.7%,蔡春葵[7]報道為34.5%,王秀麗等[15]報道為62%,研究結(jié)果的不同,考慮與不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)、納入病例的文化程度、飲酒史及化療方案的差異等因素有關(guān)。本研究中試驗組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為28.3%和57.9%,試驗組小于對照組。2組不良反應(yīng)均以胃腸道反應(yīng)和肝損傷多見,與多個研究報道一致[7-8],且試驗組胃腸道反應(yīng)和肝損傷發(fā)生率均小于對照組。此外,試驗組高尿酸血癥發(fā)生率也小于對照組,考慮與對照組使用吡嗪酰胺有關(guān)。吡嗪酰胺的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的清除而導(dǎo)致血清尿酸水平增高[16]。對其余不良反應(yīng)進(jìn)行比較,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,本研究提示老年初治肺結(jié)核患者使用異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星的化療方案不良反應(yīng)較少,對藥物的耐受性較好。

老年肺結(jié)核患者免疫力下降、合并癥多,常不能耐受標(biāo)準(zhǔn)化療方案[10],應(yīng)根據(jù)病情,選擇有效且不良反應(yīng)少的個體化治療方案。2HLEV/4HL方案與標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案療效相當(dāng)且不良反應(yīng)更少,是適合老年初治肺結(jié)核患者的結(jié)核化療方案。

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(2016-06-01收稿 2016-09-23修回)

(責(zé)任編委 趙 敏 本文編輯 閆晶晶)

The efficacy and safety of two chemotherapy regimens in the initial treatment of elderly patients with pulmonary tuberculosis

YANG Jun, WEI Min*
Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu, Sichuan 610500, China

, E-mail: 516913998@qq.com

Objective To compare the efficacy and safety of two different chemotherapy regimens in the initial treatment of elderly patients with pulmonary tuberculosis. Methods One hundred and thirty initially-treated elderly patients with smear-positive pulmonary tuberculosis who met the inclusion criteria were randomly and equally divided into the experimental group and the control group. Patients in the experimental group received 2HLEV/4 HL treatment and those in the control group were given 2HRZE/4HR. The differences of efficacy and safety between the two groups were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in sputum negative conversion rates at the end of 2-month and 6-month treatment(P>0.05); and the differences of the focus change and the pulmonary cavity change between groups at the end of chemotherapy were not statistically significant(P>0.05). The incidence of adverse reactions in the experimental group was 28.3%, which was lower than those in the control group of 57.9%(P=0.001); The most reported adverse reactions in both groups were gastrointestinal reaction and liver injury, and the incidences of gastrointestinal reaction, liver injury, and hyperuricemia in the experimental group were lower than those in the control group (P<0.05) . Conclusions There is no difference in the efficacy between the two tuberculosis chemotherapy regimens, but the adverse effects of the 2HLEV/4 HL treatment are lower, making it a safer chemotherapy for initially-treated elderly patients with pulmonary tuberculosis.

elderly patient; pulmonary tuberculosis; chemotherapy

R521

A

1007-8134(2016)05-0291-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.05.009

610500,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科(楊軍);成都醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系(魏敏)

魏敏,E-mail: 516913998@qq.com

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