田江克，李志艷，李　猛，劉　洋，李　晨

虛擬導(dǎo)航超聲造影與常規(guī)超聲造影檢查肝硬化背景小肝癌的診斷價值比較

田江克，李志艷，李猛，劉洋，李晨

目的 探討虛擬導(dǎo)航超聲造影與常規(guī)超聲造影檢查肝硬化背景小肝癌的診斷效能。方法 45例肝硬化患者經(jīng)增強CT/MRI檢查提示肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)共計68個，全部病灶均經(jīng)病理檢查確診，其中小肝癌45個，肝硬化結(jié)節(jié)（非小肝癌）23個。分別行常規(guī)超聲造影檢查及虛擬導(dǎo)航超聲造影檢查，計算2種方法的靈敏度、特異度及正確率等指標(biāo)。結(jié)果 常規(guī)超聲造影診斷小肝癌的靈敏度、特異度及正確率依次為60.0％、69.5％和63.2％，虛擬導(dǎo)航超聲造影依次為86.6％、78.3％和83.8％。虛擬導(dǎo)航超聲造影診斷小肝癌的靈敏度、特異度和正確率高于常規(guī)超聲造影（P均＜0.05）。結(jié)論 虛擬導(dǎo)航超聲造影可檢出常規(guī)超聲造影不易檢出的肝硬化結(jié)節(jié)背景下小肝癌，為臨床診斷提供有效支持。

超聲造影；虛擬導(dǎo)航；小肝癌；肝硬化結(jié)節(jié)

大部分原發(fā)性肝癌是由肝硬化再生結(jié)節(jié)或不典型增生結(jié)節(jié)等逐漸演變而來的。對肝硬化結(jié)節(jié)，尤其是小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)有可能提高患者生存率。肝硬化結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲檢查中無明顯特異性表現(xiàn)，且與小肝癌難以鑒別，而超聲造影能敏感地顯示并判斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)的異常血流信息，可為二者的鑒別診斷提供一定的依據(jù)。因患者肥胖或腹腔脹氣等因素影響，仍有部分肝內(nèi)病灶難以清晰顯示，影響超聲造影成像效果。采用影像融合和定位追蹤技術(shù)的虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)可實現(xiàn)常規(guī)超聲造影與CT/MRI影像實時匹配，提高肝內(nèi)病灶的顯示成功率［1-2］。本研究旨在探討實施虛擬導(dǎo)航超聲造影與常規(guī)超聲造影對肝硬化背景下小肝癌診斷的真實性、可靠性和診斷效能差異。

1 對象與方法

1.1對象 研究對象為2014年1月—2015年12月在解放軍第三○二醫(yī)院收治的肝硬化患者45例，其中男33例，女12例；年齡36～70歲，平均（52.8±7.0）歲。所有患者均為慢性乙型肝炎患者，經(jīng)臨床診斷確診為肝硬化。經(jīng)增強CT/MRI檢查明確提示肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)68個，直徑13～30 mm，平均（22.5±3.5）mm。所有病灶結(jié)節(jié)性質(zhì)均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本病理證實，其中小肝癌45個，肝硬化結(jié)節(jié)23個。

1.2儀器 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀（GE公司，美國），凸陣探頭C1-9，頻率3.5～5.0 MHz，匹配超聲造影及融合導(dǎo)航軟件，機械指數(shù)＜0.12。超聲造影劑采用Braocco SonoVue，造影微泡為SF6，使用前用0.9％氯化鈉溶液5 ml將其振蕩搖勻，配制成微泡混懸液。

1.3檢查方法

1.3.1常規(guī)超聲造影 常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查肝內(nèi)病灶，記錄數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流分布情況。囑患者平靜呼吸，選擇病灶顯示最佳切面固定探頭位置，切換至超聲造影顯像模式，肘正中靜脈團(tuán)注超聲造影劑1.4～1.8 ml，隨后以5 ml 0.9％氯化鈉溶液沖管，連續(xù)實時觀察病灶的動態(tài)灌注過程，記錄病灶動脈相（造影劑注射后0～30 s）、門脈相（30～120 s）及延遲相（120 s后）的灌注表現(xiàn)及回聲情況，連續(xù)記錄3～6 min造影圖像并存盤。

1.3.2虛擬導(dǎo)航超聲造影 將增強CT/MRI動脈期或門脈期的DICOM格式圖像輸入超聲導(dǎo)航系統(tǒng)內(nèi)。在探頭上安裝電磁感應(yīng)器，同時在治療床上方放置電磁發(fā)射器，兩者距離在70 cm之內(nèi)，開啟導(dǎo)航工作站通過內(nèi)部標(biāo)記法進(jìn)行對位，對位成功后，在超聲儀器屏幕上同時顯示CT/MRI圖像及超聲造影圖像，在CT/MRI圖像融合對位引導(dǎo)下再次行超聲造影檢查，并將圖像存盤。

1.3.3診斷讀片 分別由2位中級以上職稱醫(yī)師讀取2組造影檢查圖像及視頻，獨立完成診斷，記錄其認(rèn)為肯定存在的病灶的部位和大小，對病灶做出良性或惡性診斷。

1.3.4 小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)造影增強模式存在較大差異。小肝癌造影時相存在“快進(jìn)快出”、“快進(jìn)慢出”模式，動脈期造影劑呈明顯快速增強表現(xiàn)，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)部造影劑迅速廓清時周邊肝實質(zhì)呈強化，即“快進(jìn)快出”；當(dāng)結(jié)節(jié)動脈期造影劑快速增強后，至延遲期造影劑開始緩慢減退，呈邊界不清晰、較低增強造影表現(xiàn)，即“快進(jìn)慢出”。肝硬化結(jié)節(jié)造影模式呈現(xiàn)為與周邊肝實質(zhì)同步增強同步減退模式［5］。

1.4研究方法 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算2種超聲檢查方法的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及正確率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 用CHISS 2004進(jìn)行統(tǒng)計分析。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算相應(yīng)的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)等指標(biāo)。2種方法的一致性分析用kappa一致性檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病灶檢查及病理診斷情況 所有68個肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)，均經(jīng)病理明確診斷為小肝癌45個，肝硬化結(jié)節(jié)（非小肝癌）23個。其中單發(fā)結(jié)節(jié)患者25例，共計25個結(jié)節(jié)；多發(fā)結(jié)節(jié)（≥2個）患者20例，共計43個結(jié)節(jié)。對于部分常規(guī)超聲造影不易區(qū)分的小肝癌/肝硬化結(jié)節(jié)，借助增強CT/MRI圖像定位引導(dǎo)的虛擬導(dǎo)航超聲造影可以清晰顯示（圖1和圖2）。

圖1　常規(guī)超聲造影不能區(qū)分的肝內(nèi)結(jié)節(jié)常規(guī)超聲掃描不能明確顯示肝硬化背景下肝內(nèi)結(jié)節(jié)輪廓范圍（A圖箭頭所示）；常規(guī)超聲造影也不能明確顯示肝內(nèi)結(jié)節(jié)是否有異常灌注（B圖箭頭所示）Figure 1 Intrahepatic nodules can not be distinguished by conventional contrast-enhanced ultrasound

2.22種方法的靈敏度和特異度

2.2.1常規(guī)超聲造影檢查 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲造影診斷小肝癌的靈敏度為60.0％，特異度為69.5％，Youden指數(shù)為0.295，陽性預(yù)測值為50.0％，陰性預(yù)測值為47.1％，正確率為63.2％。見表1。

圖2　虛擬導(dǎo)航超聲造影借助CT圖像可區(qū)分結(jié)節(jié)性質(zhì)通過融合增強CT圖像（A圖），融合導(dǎo)航超聲造影（B圖）可以清晰顯示肝內(nèi)異常高灌注結(jié)節(jié)（箭頭所示）Figure 2 The characteristics of the nodules can be distinguished by virtual navigation assisted contrast-enhanced ultrasound

表1　常規(guī)超聲造影檢查結(jié)果（個）Table 1 Results of conventional contrast-enhanced ultrasound（cases）

2.2.2虛擬導(dǎo)航超聲造影檢查 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，虛擬導(dǎo)航超聲造影診斷小肝癌的靈敏度為86.6％，特異度為78.3％，Youden指數(shù)為0.649，陽性預(yù)測值為88.6％，陰性預(yù)測值為75.0％，正確率為83.8％，見表2。

表2　虛擬導(dǎo)航超聲造影檢查結(jié)果（個）Table 2 Results of virtual navigation assisted contrastenhanced ultrasound（cases）

2.32種方法的一致性分析 對2種方法診斷小肝癌進(jìn)行Kappa一致性檢驗，結(jié)果顯示，Kappa值為0.258（P＜0.05），2種方法診斷小肝癌的一致性差（表3），虛擬導(dǎo)航超聲造影診斷小肝癌的靈敏度、特異度和正確率高于常規(guī)超聲造影。

表3　2種方法診斷小肝癌的一致性分析（個）Table 3 Correlational analysis of two methods in diagnosis of small hepatocellular carcinoma（cases）

3 討 論

肝硬化是由多種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生的一種病理過程［3］。從肝硬化發(fā)展至形成肝癌，其形態(tài)改變往往是連續(xù)的，即經(jīng)過肝硬化再生結(jié)節(jié)、肝不典型增生結(jié)節(jié)、小肝癌到肝細(xì)胞肝癌的過程［4］。由于肝硬化結(jié)節(jié)是正常肝細(xì)胞被破壞后，肝組織反應(yīng)性增生形成的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與周圍肝硬化組織的血流動力學(xué)無明顯差異。隨著病變發(fā)展，出現(xiàn)了主要由門靜脈供血、少量肝動脈供血的肝不典型增生結(jié)節(jié)。肝不典型增生結(jié)節(jié)向小肝癌轉(zhuǎn)變過程中，動脈供血逐漸增加，門靜脈供血逐漸減少，結(jié)節(jié)惡性程度逐漸升高而發(fā)展為小肝癌。小肝癌有典型肝癌組織學(xué)特征，通常由肝動脈和門靜脈雙重供血，且以肝動脈血供為主。在肝硬化背景下區(qū)分肝硬化結(jié)節(jié)并確診小肝癌，對預(yù)后評估及確定治療方案有重要意義，同時也是超聲科醫(yī)師的重要任務(wù)［5-6］。

肝硬化再生結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲表現(xiàn)多樣， 彩色多普勒檢查多無明顯血流信號，且常規(guī)超聲不能表現(xiàn)組織的微循環(huán)灌注，在鑒別肝硬化增生結(jié)節(jié)和小肝癌方面缺乏足夠的敏感性和特異性，診斷效果不如增強CT/MRI［7-8］。而超聲造影的應(yīng)用，提供了與增強CT/MRI相類似的方法，依據(jù)肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)血流動力學(xué)特點，通過造影劑進(jìn)出病灶內(nèi)部顯示動脈期、門脈期和延遲期3個不同時相的特點進(jìn)行影像學(xué)特征分析。研究顯示，肝硬化結(jié)節(jié)動脈相增強水平不一致，可表現(xiàn)為高/等/低增強，且以低增強為主，而小肝癌病灶在動脈相以高增強為主；門脈相肝硬化結(jié)節(jié)以等增強為主，小肝癌以低增強為主；延遲相肝硬化結(jié)節(jié)可呈等增強或低增強，小肝癌幾乎均呈現(xiàn)低增強?；谝陨喜煌瑫r相不同增強模式，超聲造影可對肝內(nèi)良惡性病灶做出較明確的鑒別診斷，從而為肝硬化背景下各類結(jié)節(jié)的定性診斷提供幫助［9-11］。

但在常規(guī)超聲造影診斷檢查中，對于肝硬化患者肝內(nèi)局灶性病變診斷常常需要先行常規(guī)超聲掃描，在顯示明確病灶或疑似懷疑病灶時，再采用基波/諧波雙幅顯示模式對病灶進(jìn)行超聲造影檢查，觀察病灶微血流灌注情況以診斷病變性質(zhì)。但在肝硬化背景下，肝內(nèi)部分局灶性病變難以清晰顯示，如肝內(nèi)結(jié)節(jié)體積較小、數(shù)目多、與周圍肝臟組織成等回聲以及胃腸道氣體遮擋等原因，使基于常規(guī)超聲掃查基礎(chǔ)上的超聲造影也難以顯示病灶，從而難以進(jìn)行定性診斷，為臨床診斷帶來困難。因此有必要探索一種新的超聲造影方法，以進(jìn)一步提高超聲造影對肝臟局灶性病變特別是常規(guī)超聲顯示困難的肝臟局灶性病變的診斷能力。

虛擬導(dǎo)航技術(shù)是采用磁定位系統(tǒng)將CT/MRI圖像與常規(guī)超聲圖像對位融合，將CT/MRI良好的空間分辨力和超聲的動態(tài)圖像相結(jié)合，以實時對應(yīng)方式顯示常規(guī)超聲顯示困難的肝臟病變。本研究采用虛擬導(dǎo)航技術(shù)輔助超聲造影，是利用實時虛擬導(dǎo)航替代常規(guī)超聲對肝內(nèi)病灶進(jìn)行定位監(jiān)視，對常規(guī)超聲無法顯示但增強CT /MRI可以顯示的肝臟局灶性病變進(jìn)行圖像實時融合，可使在常規(guī)超聲造影模式下不能清晰顯示的異常灌注結(jié)節(jié)，在超聲造影檢查中得以顯示，進(jìn)一步提高病灶的定位檢出率［12-15］。本研究顯示，虛擬導(dǎo)航超聲造影對于肝硬化結(jié)節(jié)、小肝癌有較高的靈敏度、特異度及正確率，明顯高于常規(guī)超聲造影。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)體積小，在動脈期灌注時間短或門脈期、延遲期消退不顯著時，常規(guī)超聲造影不易觀察到3期灌注的特征性表現(xiàn)而造成脫靶現(xiàn)象，而虛擬導(dǎo)航超聲造影模式不但可以利用CT/MRI的優(yōu)勢顯示常規(guī)超聲造影不能顯示的部分結(jié)節(jié)，還可利用超聲造影實時性好和局部分辨力高的特點，針對部分動脈期異常灌注持續(xù)時間較短時的病灶，觀察病灶的灌注全過程，有利于病灶定性診斷，進(jìn)一步減少了隱匿小肝癌的漏診。

本研究中仍有部分肝硬化結(jié)節(jié)及小肝癌在虛擬導(dǎo)航超聲造影無法顯示，經(jīng)討論其可能原因如下：①部分肝硬化患者腹水進(jìn)行性增加且增加量較大，使超聲圖像與CT/MRI圖像融合出現(xiàn)一定偏差；②患者不能較好控制呼吸，屏氣配合不當(dāng)導(dǎo)致融合偏差，影響病灶定位從而錯失觀察目標(biāo)；③患者過度肥胖，病灶距離體表深度過大，超聲衰減明顯，導(dǎo)致超聲造影無法顯示病灶。

綜上所述，在肝硬化背景下，對于常規(guī)超聲及超聲造影不能明確性質(zhì)的局灶性結(jié)節(jié)，虛擬導(dǎo)航超聲造影可以明確病灶性質(zhì)，進(jìn)一步為臨床提供診斷依據(jù)。

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（2016-06-15 收稿 2016-08-12修回）

（責(zé)任編委 曲 芬 本文編輯 張云輝）

Comparison of diagnostic value between virtual navigation assisted contrast-enhanced ultrasound and conventional contrast-enhanced ultrasound for small hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis

TIAN Jiang-ke*， LI Zhi-yan， LI Meng， LIU Yang， LI Chen
Department of Ultrasound， 302 Military Hospital of China， Beijing 100039， China

， E-mail: tianjiangke@139.com

Objective To evaluate the efficacy of virtual navigation assisted contrast-enhanced ultrasound and conventional contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of small hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. Methods A total of 68 intrahepatic focal lesions in 45 cirrhotic patients， including 45 small hepatocellular carcinoma and 23 cirrhotic nodules， were all received CE-CT/CE-MRI examination and confirmed by pathology inspection. The sensitivity， specificity and accuracy of the 2 methods were calculated by virtual navigation assisted contrast-enhanced ultrasound （CEUS）and conventional CEUS. Results Conventional CEUS sensitivity， specificity and accuracy were 60.0％， 69.5％ and 63.2％. Virtual navigation assisted CEUS sensitivity， specificity and accuracy were 86.6％， 78.3％ and 83.8％. Virtual navigation assisted CEUS was superior to conventional CEUS in diagnosis of small hepatocellular carcinoma （P＜0.05）. Conclusion Virtual navigation assisted CEUS compared with conventional CEUS has better clinical application value in diagnosis of small hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis.

contrast-enhanced ultrasound； virtual navigation assisted； small hepatocellular carcinoma； liver cirrhosis nodules

R445.1

A

1007-8134（2016）05-0284-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2016.05.007

解放軍第三○二醫(yī)院院長創(chuàng)新基金（YNKT2013038）

100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院超聲科（田江克、李志艷、李猛、劉洋、李 晨）

田江克，E-mail: tianjiangke@139.com