張學(xué)謙， 臺(tái)立穩(wěn)

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以呼吸障礙為主的延髓半側(cè)梗死1例報(bào)告

張學(xué)謙， 臺(tái)立穩(wěn)

延髓梗死導(dǎo)致呼吸衰竭及自主呼吸障礙的病例在國內(nèi)、外均有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，但以自主呼吸障礙為主的延髓半側(cè)梗死卻鮮有報(bào)道，只發(fā)現(xiàn)1例延髓半切征致快速進(jìn)展呼吸、循環(huán)衰竭的病例報(bào)道[1]。本文報(bào)道1例以自主呼吸障礙為主的延髓半側(cè)梗死。

1 臨床資料

患者，男性，67歲，于2015年7月30日18時(shí)因“ 言語不清伴左側(cè)肢體無力10 h” 入院?；颊哂谌朐?0 h前無明顯誘因在安靜狀態(tài)下突然出現(xiàn)雙下肢無力，行走不穩(wěn)。自覺言語欠清。眩暈，伴飲水嗆咳及吞咽困難。無肢體運(yùn)動(dòng)障礙。收入院，入院體格檢查：BP 218/106 mmHg，神清，構(gòu)音障礙，心肺腹(-)，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不偏。左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，四肢肌張力正常，左側(cè)Babinski征陽性。左側(cè)肢體淺感覺減退，雙側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。入院后行頭顱MRI+DWI+MRA提示：(1)延髓左側(cè)彌散受限高信號(hào)，考慮急性延髓梗死；(2)雙側(cè)額葉皮質(zhì)下、雙側(cè)放射冠散在缺血灶；(3)顱內(nèi)動(dòng)脈硬化(見圖1～圖3)。

既往史：高血壓病史10 y，血壓控制不佳；糖尿病病史6 y，血糖控制尚可；有煙酒嗜好。

治療經(jīng)過：患者入院后給予抗血小板聚集、降壓降糖等治療?；颊哂谧≡汉? d(2015年8月1日)突然出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，口唇發(fā)紫，意識(shí)不清，給予呼吸興奮劑及氣管插管輔助呼吸，患者逐漸意識(shí)恢復(fù)，但仍需要呼吸機(jī)輔助呼吸。合并肺部感染，7 d行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。28 d患者咳嗽有力，試行脫機(jī)?；颊咚闹×謴?fù)至5-級(jí)，可行走。在睡眠時(shí)間斷應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，與心理因素有關(guān)。經(jīng)康復(fù)治療后，好轉(zhuǎn)出院，仍有吞咽功能障礙。

2 討 論

延髓是人體重要的生命中樞，位于腦橋與脊髓之間，供血?jiǎng)用}主要有小腦下后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈旁正中分支及脊髓前動(dòng)脈穿支。因此延髓梗死發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯少于腦橋、中腦。曾有國內(nèi)報(bào)道顯示腦干梗死的分布中，腦橋者分別占69.57%和83.9%[2，3]。而其中一項(xiàng)報(bào)道主要研究了并發(fā)自主呼吸障礙的腦干梗死，其中病變位于延髓者占4.35%[3]。本例患者為一例以呼吸障礙伴飲水嗆咳為主的延髓梗死1例報(bào)告。

延髓背外側(cè)綜合征主要表現(xiàn)為：眩暈、惡心、嘔吐及眼震；病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，吞咽障礙，構(gòu)音不良，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失；病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)；Horner綜合征；交叉性感覺障礙。延髓內(nèi)側(cè)綜合征主要表現(xiàn)為：病灶側(cè)舌肌癱瘓及肌肉萎縮；對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓；對(duì)側(cè)肢體深淺感覺減退或喪失[4]。本例患者除聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難及呼吸困難外，無其他體征。

對(duì)于單側(cè)延髓梗死導(dǎo)致呼吸障礙國內(nèi)外均有報(bào)道，王力群等報(bào)道的1例單側(cè)延髓梗死伴發(fā)Ondine’s curse綜合征[5]，Bogousslavsky等報(bào)道的2例左側(cè)延髓背外側(cè)梗死導(dǎo)致呼吸衰竭[6]，Caplan報(bào)道的2例延髓外側(cè)梗死[7]等。本例患者與國內(nèi)一例延髓半切綜合征的報(bào)道[1]病變部位很相似，但其迅速進(jìn)展為呼吸、循環(huán)衰竭搶救無效而臨床死亡，本例患者經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸后病情得到有效控制，1 m后間斷停用呼吸機(jī)，1.5 m后呼吸正常，行走自如，仍有飲水嗆咳，吞咽困難。

延髓是實(shí)現(xiàn)節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)的主要區(qū)域。呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元集中在背側(cè)、腹側(cè)神經(jīng)核團(tuán)。腹側(cè)呼吸神經(jīng)元主要支配肋間肌、腹肌。背側(cè)呼吸神經(jīng)元的軸突主要交叉到對(duì)側(cè)支配膈肌，以吸氣神經(jīng)元為主，可持續(xù)放電，實(shí)現(xiàn)呼吸的自主節(jié)律。覺醒的意識(shí)和血CO2分壓增高可促進(jìn)正常的呼吸活動(dòng)。人體的呼吸是由隨意呼吸系統(tǒng)和自主呼吸系統(tǒng)組成，分別由大腦皮質(zhì)和腦干的呼吸中樞控制。在覺醒狀態(tài)下，隨意呼吸系統(tǒng)控制主動(dòng)的呼吸運(yùn)動(dòng)，其控制起源于大腦皮質(zhì)水平，神經(jīng)沖動(dòng)沿皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)[8]。自主呼吸系統(tǒng)主要根據(jù)血液中氧氣和二氧化碳含量的變化，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)病變累及自主呼吸系統(tǒng)時(shí)，患者在睡眠狀態(tài)下不能對(duì)二氧化碳儲(chǔ)留進(jìn)行有效的應(yīng)答，從而出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，導(dǎo)致死亡。

圖1 顱腦磁共振成像橫斷面掃描DWI相，示延髓左側(cè)彌散受限高信號(hào)，考慮急性腦梗死

圖2 頭顱磁共振血管成像，示顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈輪廓不光整，粗細(xì)不均勻

圖3 左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未見明確顯影，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈顯影清楚，走行迂曲，輪廓欠光整，未見明確閉塞

腦干呼吸中樞位于其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中。病變損害不同水平網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的呼吸變化并不相同[9]。當(dāng)病灶位于中腦或腦橋上端時(shí)，大腦皮質(zhì)對(duì)低級(jí)呼吸中樞抑制被解除，呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)性增高，引起呼吸中樞興奮，表現(xiàn)為深而大的呼吸；當(dāng)病變累及腦橋時(shí)，表現(xiàn)為長吸式呼吸；病變損及延腦或腦橋下段時(shí)，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律失調(diào)；若病變位于腦橋下段及延髓呼吸中樞，患者在睡眠中，此時(shí)受損的呼吸中樞對(duì)CO2升高反應(yīng)不敏感，故出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。在臨床上若懷疑延髓半切綜合征，出現(xiàn)自主呼吸障礙，提示預(yù)后不良。因此，對(duì)于神經(jīng)科、急診科及ICU等相關(guān)科室的醫(yī)師，遇到延髓梗死患者應(yīng)高度重視其可能發(fā)生的呼吸障礙，并根據(jù)患者呼吸變化的類型來判斷其腦干受損節(jié)段及預(yù)后情況，對(duì)判斷預(yù)后有重要的意義。

[1]吳 倩，徐文安，趙 昊. 延髓半切綜合征致快速進(jìn)展呼吸、循環(huán)衰竭(1例報(bào)道)[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(22)：141-142.

[2]隋邦森. MRI對(duì)腦干梗死的診斷與鑒別診斷[J]. 中華放射學(xué)雜志，1992，26：176.

[3]陳文軍. 腦干梗死并發(fā)自主呼吸障礙[J]. 卒中與神經(jīng)疾病雜志，1998，(2)：70-72.

[4]賈建平，陳生弟. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 14.

[5]王力群. 單側(cè)延髓梗死伴發(fā)Ondines curse綜合征1例報(bào)道[J]. 中國卒中雜志，2010，5(10)：841-845.

[6]Bogousslavsky J，Khurana R，Deruaz JP，et al. Respirator faliure and unilateral caudal brainstem infarction[J]. Ann Neurol，1990，28：668-673.

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[9]盧 亮. 臨床神經(jīng)病理學(xué)[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1987. 79.

1003-2754(2016)01-0072-02

R743

2015-11-05；

2015-12-22

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

臺(tái)立穩(wěn)，E-mail：tailiwen@sina. com