沙志濤， 田有勇

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以右下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀的無(wú)痛性腹主動(dòng)脈血栓形成1例報(bào)告

沙志濤， 田有勇

臨床上以單側(cè)肢體無(wú)力為首發(fā)癥狀的腹主動(dòng)脈血栓形成病例較少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告1例。

1 臨床資料

患者，男，84歲，因“突發(fā)右下肢無(wú)力3 h”于2014年2月14日入院。患者早晨6時(shí)左右起床后無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下肢無(wú)力，不能獨(dú)立行走，無(wú)下肢疼痛，癥狀持續(xù)不緩解，急診以“右下肢無(wú)力待查：腦梗死？脊髓病變？下肢動(dòng)脈血栓？”收入院?；颊咦栽V右下肢麻木乏力、不適明顯，無(wú)疼痛，無(wú)惡心嘔吐。既往有“高血壓、冠心病、房顫”史，有“心臟瓣膜置換術(shù)”史，曾予“華法林”抗凝治療，發(fā)病前1 m自行停用。入院查體：T 36.5 ℃、BP150/100 mmHg。精神萎靡，表情痛苦。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。心率92次/分，房顫律。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。右下肢肌力4級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱(chēng)(+)，雙側(cè)病理征未引出。右下肢腹股溝平面以下痛覺(jué)減退，左下肢痛覺(jué)檢查未見(jiàn)異常；右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，雙下肢不腫。入院檢查：急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能未見(jiàn)異常。急查頭顱CT示：兩側(cè)腦室旁腔梗可能。心電圖示：心房顫動(dòng) 完全性右束支阻滯。

患者入院后病情迅速惡化，于14日17：10右下肢無(wú)力癥狀加重，并出現(xiàn)左下肢無(wú)力，雙下肢麻木、沉重感，查體：雙下肢肌力1級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，腱反射對(duì)稱(chēng)(+)，雙側(cè)病理征未引出，T12平面以下痛覺(jué)減退。 雙下肢膚色蒼白，皮溫低，右側(cè)為著，雙下肢足背動(dòng)脈未觸及，雙下肢不腫。急行主動(dòng)脈CTA示：主動(dòng)脈管壁局限性鈣化；心影增大，二尖瓣條片高密度影；腹主動(dòng)脈下段及雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影劑未填充，血栓？故請(qǐng)多科室會(huì)診，考慮腹主動(dòng)脈血栓形成，建議手術(shù)治療，患者家屬同意手術(shù)。然患者于當(dāng)日21：30左右與家人交談時(shí)突發(fā)心跳停止，血壓下降，心電監(jiān)護(hù)呈一條直線，呼吸尚存，立即予以胸外心臟按壓，腎上腺素靜脈注射，后呼吸漸弱，血氧飽和度進(jìn)行性下降，予氣管插管、尼可剎米靜脈注射，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。家屬放棄繼續(xù)搶救。于22：15宣布臨床死亡。

2 討 論

腹主動(dòng)脈血栓形成，臨床上較少見(jiàn)，多以“雙下肢麻木、乏力”為首發(fā)癥狀。與血栓形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：心臟瓣膜病變、房顫、廣泛而顯著的動(dòng)脈硬化、血液高凝狀態(tài)等。一般認(rèn)為腹主動(dòng)脈管徑粗、血流速度快，不易形成血栓。但心臟栓子脫落等可能誘發(fā)特定部位血栓的形成，包括腹主動(dòng)脈。作為動(dòng)脈血栓形成在主動(dòng)脈的一種特殊形式，典型病例亦有特征性的“6P”癥，即疼痛(pain)，麻木(paresthesia)，蒼白(pallor)，運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)，無(wú)脈(pulselessness)及皮溫變化(poikilothermia)。本例起病急促，進(jìn)展迅速?；颊呒韧小胺款?、瓣膜置換術(shù)”史，發(fā)病前1 m即停用抗凝藥物，且雙下肢的動(dòng)脈缺血癥狀，如無(wú)力，膚色蒼白，皮溫減低等，符合主動(dòng)脈血栓形成的特點(diǎn)。腹主動(dòng)脈CTA造影檢查(見(jiàn)圖1)提示腹主動(dòng)脈下段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈廣泛造影劑充盈缺損，亦支持此診斷。故本例“腹主動(dòng)脈血栓形成”診斷明確。

本例患者未訴“典型”下腹痛、腰痛癥狀，僅有下肢麻木、沉重感。類(lèi)似這種“沉默”癥狀往往不能引起臨床醫(yī)生的足夠重視，且加大了與腦梗死、脊髓病變等疾病鑒別的難度，甚至可能延誤救治時(shí)機(jī)。故臨床醫(yī)生今后應(yīng)對(duì)類(lèi)似癥狀不尋常的疾病多留心。本例還有一處“不尋?！钡狞c(diǎn)是患者雙下肢呈現(xiàn)貫序受累的過(guò)程。既往文獻(xiàn)報(bào)道的腹主動(dòng)脈栓塞患者多以“截癱”為首發(fā)癥狀[1，2]，類(lèi)似癥狀亦可見(jiàn)于夾層動(dòng)脈瘤，但未見(jiàn)有類(lèi)似本例的文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與血栓栓子迅速阻斷動(dòng)脈血流，累及脊髓血供有關(guān)[3]，產(chǎn)生類(lèi)似“截癱”的癥狀。本例的患者雙下肢序貫受累過(guò)程考慮是由脫落血栓栓子誘發(fā)原位血栓形成所致，并可推測(cè)患者突發(fā)致死的可能過(guò)程。主動(dòng)脈栓塞的栓子95%以上來(lái)源于左房，其中最主要來(lái)源是心房顫動(dòng)繼發(fā)的附壁血栓脫落。結(jié)合既往“房顫、心臟瓣膜置換術(shù)、?？鼓帯笔罚颊咝姆克ㄗ涌赡苊撀溥M(jìn)入主動(dòng)脈，最終栓塞右髂總動(dòng)脈，阻斷其血流直接引起右下肢缺血表現(xiàn)。更可怕的是脫落的栓子可引發(fā)一系列凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，

A：腹主動(dòng)脈上段有造影劑充盈；B、C：腹主動(dòng)脈下段及雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影劑未填充

圖1 腹主動(dòng)脈CTA影像表現(xiàn)

并于原位繼發(fā)腹主動(dòng)脈血栓形成，新生成的血栓不斷延伸，將右髂總動(dòng)脈完全閉塞，甚至進(jìn)一步累及左髂總動(dòng)脈，乃至延伸至腹主動(dòng)脈下段(見(jiàn)圖1)。本例患者下肢肌力從4級(jí)突降至1級(jí)的過(guò)程，這除與下肢動(dòng)脈直接供血不足有關(guān)外，亦有可能新生血栓導(dǎo)致供應(yīng)脊髓的血管閉塞，進(jìn)而產(chǎn)生類(lèi)似脊髓橫斷損傷的癥狀[4]。不幸的是，血栓不斷地形成使心臟的后負(fù)荷持續(xù)加大，引發(fā)心臟泵衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[5]。這與患者先突發(fā)心跳停止，后出現(xiàn)呼吸減弱的現(xiàn)象相符，亦符合患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)。由于患者家屬拒絕驗(yàn)尸，故該推斷不能進(jìn)一步經(jīng)病理驗(yàn)證。此外，在搶救患者的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了“假性眨眼”現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)患者已出現(xiàn)心臟停跳，血壓下降，喪失意識(shí)。這種“假性眨眼”只在胸外按壓時(shí)出現(xiàn)，并且眨眼頻率與胸外按壓頻率一致。這種特殊表現(xiàn)，非常類(lèi)似點(diǎn)頭征(De Musset征)，考慮由于腹主動(dòng)脈血流不暢，胸外按壓引起頭部微小動(dòng)脈脈壓差增大所致，可能能從側(cè)面證實(shí)腹主動(dòng)脈血栓形成的可能。本例的這種“假性眨眼”現(xiàn)象亦未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，只能寄希望有更多類(lèi)似病例報(bào)道出來(lái)。

從本病例中得到的啟示：(1)腹主動(dòng)脈血栓形成病情兇險(xiǎn)，及早正確診斷治療顯得尤為重要，細(xì)致的觀察、縝密的思維、適宜的輔助檢查等都會(huì)為疾病的診治贏得時(shí)間。(2)腹主動(dòng)脈血栓具有其他急性動(dòng)脈栓塞疾病的一般特點(diǎn)，但臨床上患者并不呈典型“6P”表現(xiàn)。這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。(3)本例患者很遺憾沒(méi)來(lái)得及接受后續(xù)手術(shù)治療，盡早手術(shù)可能挽救患者生命。目前臨床中有雙側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)+Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)治療的報(bào)道，且效果令人滿(mǎn)意[6]。血管內(nèi)支架置入也是一種可行方法，具有高開(kāi)通率，低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[7]。

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1003-2754(2016)01-0070-02

R543.5

2015-09-19；

2015-12-11

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210006]

田有勇，E-mail：tyy9956@163.com