林 攀， 黃志珍， 盧珍友

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疑診慢性偏頭痛經(jīng)TCD診斷為腦動靜脈畸形1例報告

林 攀， 黃志珍， 盧珍友

頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門診常見的疾病，臨床上通常借助頭部CT、核磁共振進行協(xié)助診斷。近期，我院神經(jīng)內(nèi)科有一病例疑診為慢性偏頭痛，擬行經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial doppler，TCD)“發(fā)泡試驗”明確有無右向左分流，檢查過程中發(fā)現(xiàn)異常頻譜并診斷為腦動靜脈畸形(Arteriovenous malformation，AVM)，最后經(jīng)核磁共振、CTA證實，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男性，50歲，因“反復(fù)頭痛10 y，加重0.5 y”就診我院神經(jīng)內(nèi)科門診。10 y前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)顳枕部脹痛，有時呈搏動樣疼痛，伴惡心，無嘔吐，伴畏光、畏聲，每個月發(fā)作3～6次不等，每次發(fā)作持續(xù)約6～20 h，勞累、上樓梯后較常發(fā)作，臥床休息或自服“去痛片 1片/d”后可緩解，未正規(guī)就診治療。視覺模擬評分法(VAS)：7分。6 y前曾于外院查頭部CT提示顱腦平掃未見異常。0.5 y前上述頭痛加重，部位、性質(zhì)同前，發(fā)作次數(shù)頻繁，每個月發(fā)作超過15 d，服藥及休息后仍無法緩解，無肢體無力、麻木，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清，無意識不清、抽搐，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，來診。查體：血壓：120/80 mmHg，心肺腹查體未見異常體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清、語利，定向力、記憶力、計算力、理解力正常。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏。視力、視野粗測正常。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理反射未引出。頸無抵抗。其余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。門診擬診：慢性偏頭痛可能。c-TCD(對比增強經(jīng)顱多普勒超聲；發(fā)泡試驗，見圖1)：單通道雙深度監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈，平靜呼吸未見微泡信號，Valsalva動作時推泡11 s見1個微泡信號。發(fā)泡試驗過程中發(fā)現(xiàn)可疑異常頻譜，行TCD(經(jīng)顱多普勒超聲，見圖2)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：左側(cè)大腦后動脈P2段(LPCA-P2)、左側(cè)頸內(nèi)動脈終末段(LTICA)搏動指數(shù)(PI)下降，血流速度稍快，符合腦動靜脈畸形血流頻譜(LPCA-P2、LTICA供血)。顱腦MRI平掃(見圖3)：(1)考慮：左側(cè)枕葉動靜脈畸形(AVM)；(2)考慮：右側(cè)基底節(jié)區(qū)擴大血管周圍間隙或脈絡(luò)膜裂囊腫；(3)雙側(cè)上頜、篩竇炎癥，左上頜竇囊腫形成，雙下鼻甲肥厚。遂收住我院神經(jīng)外科，入院診斷：左側(cè)枕葉動靜脈畸形。入院后行頭顱CTA(見圖4)：(1)左側(cè)枕葉動靜脈血管畸形(AVM)，右側(cè)枕部部分血管增粗，左側(cè)大腦后動脈及中動脈分支供血，匯入上下矢狀竇。(2)雙側(cè)上頜竇及篩竇炎癥性病變；雙側(cè)鼻甲肥厚?；颊呷朐汉笸晟茩z查，予血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。

2 討 論

腦動靜脈畸形是腦動脈和腦靜脈通過一至數(shù)個瘺管直接連接并纏繞交錯形成的異常血管團，臨床表現(xiàn)主要為腦出血、癲癇、頭痛、進行性神經(jīng)功能障礙。半數(shù)以上的患者有長期頭痛史。本例患者頭痛病史較長，已10 y表現(xiàn)為發(fā)作性的偏側(cè)搏動性頭痛，伴惡心、畏光畏聲，間歇后再次發(fā)病，隨著時間發(fā)病頻率增加，近半年，每月頭痛發(fā)作≥15 d，以上均符合慢性偏頭痛的診斷條件[1]。故門診擬“慢性偏頭痛可能”，行c-TCD明確有無右向左分流[2]，行頭顱MRI檢查了解顱內(nèi)有無病灶。c-TCD結(jié)論未提示存在中-大量右向左分流，即無支持偏頭痛相關(guān)性證據(jù)。

圖1 c-TCD提示：發(fā)泡試驗陽性，支持右向左分流(潛在型，小量) 。檢查設(shè)備：德力凱EMS-9PB

AVM典型的TCD表現(xiàn)主要有：(1)流速增加；(2)通常PI﹤0.65，PI越低說明與畸形血管關(guān)系越密切；(3)頸動脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調(diào)節(jié)功能下降或喪失；(4)顱內(nèi)盜血征，非供血動脈血流減低或血流方向逆轉(zhuǎn)；(5)頻帶增寬；(6)“串聯(lián)”性頻譜改變[3]。該患者TCD至少具有上述(1)～(3)的特征，提示符合AVM。目前，TCD作為無創(chuàng)、便捷、廉價的檢查手段，是篩查AVM的首選辦法，但對于動脈遠端小型AVM的患者，缺乏上述典型表現(xiàn)，診斷較為困難。本例患者AVM中等大小體積，頻譜形態(tài)及PI的改變是病變血管最主要的特征，若TCD檢查者未進行壓頸試驗，易遺漏腦血管調(diào)節(jié)功能下降或喪失的特征，將供血動脈左側(cè)大腦后動脈P2段(LPCA-P2)誤認為是左側(cè)大腦前動脈(LACA)，甚至漏診AVM。MRI和CTA對AVM作出的直觀的診斷，證實了TCD檢查具有一定的準確性。

頭痛往往是腦動靜脈畸形的首發(fā)臨床表現(xiàn)，酷似先兆型偏頭痛或無先兆偏頭痛發(fā)作。Dehdashti等研究枕葉動靜脈畸形發(fā)現(xiàn)，61%患者表現(xiàn)為非出血性頭痛[4]。還有研究表明，腦動靜脈畸形的部位與偏頭痛樣表現(xiàn)呈顯著相關(guān)，枕葉動靜脈畸形的比例最高，其機制考慮可能與皮質(zhì)擴散性抑制有關(guān)[5]。該患者近半年來頭痛程度加重，頻率增加，臨床思路上應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛，故應(yīng)當進行頭痛病因?qū)W診斷的相關(guān)檢查。

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[4]Dehdashti AR，Thines L，Willinsky RA，et al. Multidisciplinary care of occipital arteriovenous malformations：effect on nonhemorrhagic headache，vision，and outcome in a series of 135 patients[J]. Clin Art J Neurosurg，2010，113：742-748.

[5]Galletti F，Sarchielli P，Hamam M，et al. Occipital arteriovenous malformations and migraine[J]. Cephalalgia，2011，31(12)：1320-1324.

圖2 TCD：右側(cè)大腦后動脈P2段峰值流速121 cm/s，搏動指數(shù)0.47；右側(cè)頸內(nèi)動脈終末段峰值流速99 cm/s，搏動指數(shù)0.50；其余血管搏動指數(shù)均在0.70～0.99之間。符合腦動靜脈畸形血流頻譜(LPCA-P2、LTICA供血)。檢查設(shè)備：德力凱EMS-9PB

圖3 頭部MRI平掃所見：左枕葉見不規(guī)則異常信號影，其內(nèi)信號不均，T1、T2及T2FLAIR呈高低混雜信號，以低信號為主，病灶邊界不清，大小約28 mm×28 mm

圖4 頭部CTA：左側(cè)枕葉動靜脈血管畸形(AVM)，右側(cè)枕部部分血管增粗，左側(cè)大腦后動脈及中動脈分支供血，匯入上下矢狀竇

1003-2754(2016)01-0068-02

R743

2015-11-20；

2016-01-06

(福建省龍巖市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 龍巖 364000)

林 攀，E-mail：1192260154@qq. com