董 娜， 張貴麗， 張宏偉

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輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理表現(xiàn)及解剖結(jié)構(gòu)損害的分型研究

董 娜1， 張貴麗2， 張宏偉3

目的 探討不同類型的輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、認(rèn)知損害及解剖結(jié)構(gòu)損害的磁共振特點(diǎn)。方法 對納入的188例MCI患者和106例認(rèn)知正常對照者進(jìn)行多項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)量表測試，按照認(rèn)知受損區(qū)域及數(shù)目將MCI分為單領(lǐng)域遺忘型輕度認(rèn)知功能障(amnestic mild cognitive impairment with single domain，aMCI-SD)組(n=48)；多領(lǐng)域遺忘型輕度認(rèn)知功能障(amnestic mild cognitive impairmen with multiple domain，aMCI-MD)組(n=82)；單領(lǐng)域非遺忘型輕度認(rèn)知功能障(non-amnestic mild cognitive impairment with single domain，naMCI-SD)組(n=24)；多領(lǐng)域非遺忘型輕度認(rèn)知功能障(non-amnestic mild cognitive impairment with multiple domain，naMCI-MD)組(n=34)。比較5組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、神經(jīng)心理及解剖結(jié)構(gòu)的磁共振特點(diǎn)。結(jié)果 與對照組比較，MCI患者起病年齡高且教育程度低(P<0.05)。MCI的4種亞型整體認(rèn)知功能評分無差異但較對照組均有受損。MoCA亞項(xiàng)視空間與執(zhí)行能力測試中，aMCI-MD組和naMCI-MD受損較重，其次為naMCI-SD組(P<0.05)。在MRI檢測中aMCI-MD組和aMCI-SD組均較對照組的顳葉內(nèi)側(cè)萎縮(Medial temporal lobe atrophy，MTA)的視覺評分高(P<0.05)，但是naMCI-SD與naMCI-MD的MTA評分與對照組比較無差異(P>0.05)。4個(gè)MCI亞組的腦白質(zhì)病變、皮質(zhì)腦梗死、腦皮質(zhì)萎縮發(fā)生率均大于對照組。naMCI-MD組的腦白質(zhì)疏松病及腦萎縮病變較aMCI-SD組和aMCI-MD組的發(fā)病率均高。aMCI-SD組中皮質(zhì)下腔隙性腦梗死病變的發(fā)生率較naMCI-MD和naMCI-SD組低。結(jié)論 不同亞型的MCI患者顯示海馬、顳葉內(nèi)側(cè)面萎縮變性及血管病相關(guān)的病理改變的差異，揭示了臨床認(rèn)知損壞與病理學(xué)改變存在一致性，為MCI的正確診斷及治療選擇提供詳盡的臨床依據(jù)。

輕度認(rèn)知功能障礙； 亞型； 磁共振； 神經(jīng)心理測試； 顳葉內(nèi)側(cè)萎縮

隨著人口老齡化和全民生活質(zhì)量的提高，人們對癡呆的認(rèn)知程度有所增加，并越來越關(guān)注癡呆的前驅(qū)狀態(tài)——輕度認(rèn)知功能障礙。1996年P(guān)etersen首次提出輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的概念[1，2]，MCI被認(rèn)為是處于正常認(rèn)知衰退與早期癡呆之間的一種極不穩(wěn)定的過渡狀態(tài)，尚無明確符合癡呆癥狀及體征，但是很大比例的MCI將會進(jìn)展為癡呆。臨床上，MCI按照是否有情景記憶損害分為遺忘型輕度認(rèn)知功能障(aMCI)和非遺忘型輕度認(rèn)知功能障(naMCI)，按照累及認(rèn)知域的數(shù)目將aMCI分為單領(lǐng)域遺忘型輕度認(rèn)知功能障(aMCI-sd)和多領(lǐng)域遺忘型輕度認(rèn)知功能障(aMCI-md)；naMCI也分為單領(lǐng)域非遺忘型輕度認(rèn)知功能障(naMCI-sd)和多領(lǐng)域非遺忘型輕度認(rèn)知功能障(naMCI-md)。以往Petersen 和Morris[3，4]研究發(fā)現(xiàn)不同亞型的MCI其病因型及病理學(xué)特點(diǎn)是具有明顯的異質(zhì)性。MRI影像可以作為一種檢測不同類型MCI的腦組織病理解剖結(jié)構(gòu)損害的重要手段，在研究中應(yīng)用越來越普遍。但以往的研究[5，6]并未將不同類型的MCI的MTA視覺評分、腦白質(zhì)病變、腦萎縮及皮質(zhì)下腔隙性腦梗死綜合研究。因此本研究將進(jìn)一步揭示不同類型的MCI的病因?qū)W差異特點(diǎn)，評價(jià)各亞型MCI的臨床神經(jīng)心理表現(xiàn)，并應(yīng)用MRI檢測分析其MTA視覺評分、腦白質(zhì)病變、腦萎縮及皮質(zhì)下腔隙性腦梗死改變特點(diǎn)。有利于早期發(fā)現(xiàn)MCI并揭示其病因?qū)W及病理學(xué)特征不同，有利于早期預(yù)測其進(jìn)展及采取干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)Petersen[7，8]提出的MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)”將2011～2014年天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的55～82歲診斷為MCl的患者及自愿參加本研究的認(rèn)知正常對照者作為研究對象。MCl患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡55～82歲，自愿參加本研究知情同意；(2) 有記憶力下降的主訴；(3) 日常生活活動能力基本正常；(4) CDR評分0.5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病(帕金森病、腦炎、腫瘤、癲癇等)；(2) 嚴(yán)重精神科疾病及癡呆者；(3) 藥物濫用者；(4) 有MRI影像檢查禁忌證者；(5) 拒絕參與調(diào)查者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)符合共納入MCI患者188人，并分為4個(gè)亞組：(1) aMCI-SD組 (n=48)；(2) aMCI-MD組 (n=82)；(2) naMCI-SD組 (n=24)；(4) naMCI-MD組 (n=34) 。認(rèn)知正常對照組(control組，n=106)的入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～82歲，自愿參加本研究知情同意，無記憶力下降主訴且無計(jì)算力、定向力、執(zhí)行功能減退等癥狀。神經(jīng)心理認(rèn)知評估正常，能夠獨(dú)立正常生活，且無服用影響認(rèn)知藥物病史者。

1.2 方法 通過橫斷面調(diào)查，獲得MCI的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)，并對其神經(jīng)心理認(rèn)知評估，同時(shí)應(yīng)用MRI掃描比較其MTA視覺評分、腦白質(zhì)病變、腦萎縮及皮質(zhì)下腔隙性腦梗死等解剖病理損害。

1.2.1 神經(jīng)心理評估 在雙盲分析情況下，由專業(yè)神經(jīng)心理醫(yī)師對所有入組對象進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)檢查。測試主要觀察5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域如記憶、注意力、語言、視空間結(jié)構(gòu)能力及執(zhí)行功能。(1)總體認(rèn)知功能的評估：本研究選擇應(yīng)用Mini-Mental Status Exam (MMSE)及 MoCA等進(jìn)行覆蓋多認(rèn)知域的測試量表對參與者進(jìn)行總體認(rèn)知功能的評估同時(shí)進(jìn)行亞項(xiàng)目的測試計(jì)分；(2)情景記憶的測評：應(yīng)用延遲回憶進(jìn)行評估；(3) 語言能力的評估：應(yīng)用波士頓命名測試 (Boston Naming Test，BNT) 對受試者的語言能力進(jìn)行評估；(4)視空間、執(zhí)行功能評定：應(yīng)用畫鐘實(shí)驗(yàn)(Clock Drawing Test，CDT)及MoCA亞項(xiàng)目評估受試者的視空間和執(zhí)行能力；(5)日常生活能力的評定：應(yīng)用日常生活功能量表(Activities of Daily Living，ADL)；(6)認(rèn)知損害程度評定：應(yīng)用臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating scale，CDR)來檢測受試者認(rèn)知損害或癡呆的嚴(yán)重程度。

1.2.2 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會MCI工作組的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，9]包括以下3點(diǎn)：(1)認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；和(或)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退；(2)日?；灸芰φ＃瑥?fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；(3)無癡呆。

1.2.3 MRI影像 結(jié)構(gòu)MRI的圖像采集：所有研究對象均使用美國GE公司signa l 5T HorizonLx磁共振成像系統(tǒng)行掃描。且均行矢狀位T2加權(quán)像，橫軸位T1加權(quán)像、T2加權(quán)像，施行軸位液體衰減翻轉(zhuǎn)回復(fù)成像(FLAIR)及彌散權(quán)重成像(DWI)序列平面回波成像掃描。冠狀位T1加權(quán)像。加權(quán)像同波時(shí)間(TE)為16～25 ms，重復(fù)時(shí)間(11R)為400～600 ms；B加權(quán)像TE為85～102 ms，TR為2000～4000 ms：FLAIR序列TE為1000 ms，TR為10000 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間(TI)為2000 ms。DWI序列單次激發(fā)，彌散梯度因子(B)=800或1000。掃描矩陣為(192～256)×(192～256)，采樣2～3次，掃描層厚為6 mm，間距2 mm。MTA視覺評分可以作為結(jié)構(gòu)MRI影像中定量評估海馬及內(nèi)側(cè)顳葉變性萎縮的參數(shù)指標(biāo)，參照表1可見評分范圍0～4分之間5個(gè)等級，MTA評分大于或等于2分時(shí)提示有海馬的萎縮及高度減低[10]。根據(jù)MTA視覺評分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)對各組受試者的海馬的體積及內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮情況進(jìn)行視覺定量評分分析。同時(shí)MRI也顯示了各受試者的腦白質(zhì)病變、腔隙性梗死及皮質(zhì)腦組織萎縮情況。

表1 顳葉內(nèi)側(cè)萎縮視覺評分表(MTA)

2 結(jié) 果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 表2顯示在188例MCI的研究對象中，aMCI-SD為48例(25.5%)，aMCI-MD為82例(43.6%)，naMCI-SD為24例(12.7%)，naMCI-MD為34例(18.0%)。MCI各亞組起病年齡高于對照組，教育程度明顯低于對照組(P<0.05)，各亞組與對照比較無性別差異(P>0.05)。

2.2 神經(jīng)心理評估分析 神經(jīng)心理評估測試顯示，MMSE和MoCA測試中，顯示aMCI表現(xiàn)突出的情景記憶評分減低，可能有或無其他區(qū)域受損。 aMCI-SD組表現(xiàn)突出的情景記憶評分減低，而其他認(rèn)知區(qū)的得分基本正常，且aMCI-SD組較aMCI-MD的延遲回憶評分損害嚴(yán)重。 MoCA總分在naMCI-SD組和aMCI-SD組較高，其次為naMCI-MD組；其中aMCI-MD組的最低。MoCA亞項(xiàng)目視空間與執(zhí)行能力的測試中，與對照組比較，aMCI-SD組無損壞表現(xiàn)，naMCI-SD組損壞較輕，而aMCI-MD組和naMCI-MD組損壞程度相似且較重。其中，畫鐘實(shí)驗(yàn)(CDT)的評分，在naMCI-MD組表現(xiàn)損害最重，其次aMCI-MD組而naMCI-SD組損壞最輕。在波士頓命名測試(BNT)中，aMCI-MD組、naMCI-MD組及naMCI-SD損壞的程度無差異(P>0.05)。

2.3 MRI分析 我們的研究過程中，結(jié)構(gòu)MRI顳葉內(nèi)側(cè)萎縮的視覺分析MTA評分顯示，所有 MCI患者M(jìn)TA評分值在0～3分之間，均未達(dá)到4分。aMCI-MD組和aMCI-SD組均較對照組MTA評分高，而且aMCI-MD組的評分最高，但是naMCI-SD與naMCI-MD的MTA評分與對照比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4個(gè)亞組的腦白質(zhì)病變、皮質(zhì)腦梗死、腦皮質(zhì)萎縮比率均大于對照組。naMCI-MD組的腦白質(zhì)疏松病及腦萎縮病變均較aMCI-SD組和aMCI-MD組的發(fā)病率均高。aMCI-SD組中皮質(zhì)下腔隙性腦梗死病變的發(fā)生率較naMCI-MD和naMCI-SD組低。

表2 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

與對照組比較*P<0.05

表3 神經(jīng)心理量表評分結(jié)果

與對照組比較*P<0.05；與aMCI-sd比較aP<0.05；與aMCI-md比較bP<0.05；與naMCI-md比c較P<0.05

表4 不同類型MCI患者的MRI掃描結(jié)果

與對照組比較*P<0.05

表5 不同類型MCI患者的MRI掃描結(jié)果比較

①為aMCI-sd，②為aMCI-md，③為naMCI-sd，④為naMCI-md

3 討 論

本研究采用橫斷面分析對于中國認(rèn)知障礙門診入選的55～82歲的MCI患者及自愿參加本研究的認(rèn)知正常對照者，并將MCI分為aMCI-MD、aMCI-SD、naMCI-MD及naMCI-SD組4個(gè)亞型進(jìn)行研究。人口學(xué)統(tǒng)計(jì)研究單因素分析后顯示高齡及低文化程度是各型MCI認(rèn)知損壞的共同危險(xiǎn)因素，aMCI-MD和naMCI-MD的女性患病率偏高，且各型MCI的發(fā)病年齡及教育年限方面無明顯區(qū)別。

同以往的研究[8，11]相似，我們的神經(jīng)心理測試研究中發(fā)現(xiàn)遺忘型MCI(包括aMCI-sd和aMCI-md)以情景記憶損害為核心癥狀，aMCI-MD患者主要表現(xiàn)為延遲回憶障礙，同時(shí)合并的執(zhí)行功能、視空間功能受損最多見，也有報(bào)道[12，13]指出除記憶區(qū)域受損外還有其他領(lǐng)域受損的aMCI-MD患者有更高的進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，而那些單純遺忘型的MCI即aMCI-SD患者較aMCI-MD更容易恢復(fù)為認(rèn)知正常。而非遺忘型MCI(包括naMCI-sd和naMCI-md)的發(fā)病率較遺忘型MCI低，特別是單領(lǐng)域非遺忘型MCI(naMCI-SD)在臨床中更加罕見[14]。我們研究也發(fā)現(xiàn)非遺忘型MCI無明顯情景記憶功能受損，主要表現(xiàn)為視空間和執(zhí)行功能受損而注意力及抽象、定向力及語言功能的損壞次之。而且naMCI-MD以執(zhí)行功能的損壞為典型表現(xiàn)，另外語言功能及視空間功能損壞也比較嚴(yán)重，而注意力及抽象、定向力損壞較輕。不同亞型的MCI表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性[3，4，15，16]，除了臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不同外，其病因?qū)W和病理學(xué)改變也存在明顯的本質(zhì)不同。aMCI主要表現(xiàn)阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)的早期病理特征，多易于進(jìn)展為AD。而naMCI的情景記憶損壞不明顯，主要表現(xiàn)出與血管病相關(guān)的病理特征或其他疾病病理，通常更易于進(jìn)展為非AD型癡呆如血管性癡呆或路易體癡呆等[17]。故下面我們的研究將應(yīng)用MRI的研究不同亞型MCI的MTA視覺評分、腦白質(zhì)疏松病變、皮質(zhì)腦萎縮及皮質(zhì)下腔隙性腦梗死來闡明其不同病理學(xué)改變特點(diǎn)。

首先我們應(yīng)用MRI掃描比較各種類型 MCI患者的顳葉內(nèi)側(cè)面及海馬萎縮變性嚴(yán)重程度的MTA視覺評分發(fā)現(xiàn)兩種遺忘性MCI均勻有明顯顳葉內(nèi)側(cè)面及海馬萎縮，多領(lǐng)域遺忘型MCI患者的顳葉內(nèi)側(cè)面及海馬萎縮更加明顯。與以往關(guān)于不同亞型的MCI腦組織結(jié)構(gòu)的比較研究[18，19]基本一致，遺忘型MCI最常見的腦局部變化是海馬和顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的萎縮，而且研究報(bào)道也指出海馬的萎縮是早期的AD發(fā)生病理變化的標(biāo)志[19，20]。所以推斷遺忘型MCI可能與AD有共同的病理基礎(chǔ)，解釋了遺忘型MCI易于進(jìn)展轉(zhuǎn)化為AD型癡呆的病理原因。正如以往研究顯示遺忘型MCI的內(nèi)嗅皮質(zhì)和海馬體積的變化還是預(yù)示正常的認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)展為MCI及MCI轉(zhuǎn)化為AD的可靠指標(biāo)[13，21]，而且左側(cè)海馬體積的預(yù)測價(jià)值更高[18]。我們研究顯示aMCI-sd患者發(fā)生皮質(zhì)下腦梗死的比例較其他兩種非遺忘亞型的MCI少，且aMCI-sd患者發(fā)生腦白質(zhì)疏松及皮質(zhì)腦萎縮相較多領(lǐng)域非遺忘性的MCI患者的比率低，也說明aMCI-sd認(rèn)知損壞主要是以海馬萎縮、顳葉內(nèi)側(cè)變性萎縮是為主要病理基礎(chǔ)，而非腦組織的血管病變。我們研究也發(fā)現(xiàn)aMCI-sd與aMCI-md的海馬萎縮、顳葉內(nèi)側(cè)變性萎縮程度相似，但aMCI-md同時(shí)也合并較多發(fā)生的皮質(zhì)下腦梗死，所以我們分析認(rèn)為aMCI-md的認(rèn)知損害是以海馬萎縮、顳葉內(nèi)側(cè)變性萎縮為主導(dǎo)病理損害，同時(shí)有腦血管病變共同作用。與正常對照組比較，單領(lǐng)域和多領(lǐng)域非遺忘型MCI的MTA評分無明顯差異，可以推斷單領(lǐng)域非遺忘型和多領(lǐng)域非遺忘型MCI的認(rèn)知損壞的解剖學(xué)病理基礎(chǔ)可能與顳葉內(nèi)側(cè)面及海馬萎縮相關(guān)性不大，但是非遺忘型MCI有較大比例的合并皮質(zhì)下腦梗死、腦萎縮、腦白質(zhì)疏松，也暗示非遺忘型MCI的病理本質(zhì)不同于AD，腦組織的血管病變是導(dǎo)致其認(rèn)知領(lǐng)域損害的主要病理基礎(chǔ)，故可以推斷非遺忘型MCI進(jìn)展為非AD型癡呆如血管性癡呆、額顳葉癡呆或路易體癡呆及混合性癡呆的可能性較大。我們的研究揭示了神經(jīng)心理上定義的各型MCI的病理學(xué)特點(diǎn)，說明不同類型MCI的病理解剖學(xué)改變導(dǎo)致其不同神經(jīng)心理表現(xiàn)，同時(shí)也提供了其進(jìn)展為癡呆的預(yù)測客觀證據(jù)。

本研究首次對4種亞型的MCI患者從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、神經(jīng)心理量表評定、MRI影像等方面進(jìn)行橫斷面分析及綜合比較，總結(jié)了不同亞型的MCI患者臨床表現(xiàn)和病理學(xué)的異質(zhì)性特點(diǎn)和特征，我們的研究將為MCI的正確診斷及分型提供了更加詳盡的臨床依據(jù)和客觀證據(jù)，而且推斷結(jié)合MRI掃描也可以作為預(yù)測MCI轉(zhuǎn)化的指標(biāo)，針對其病理改變不同早期干預(yù)治療，以降低和延緩 MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化，對提高老年人的壽命和生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)的意義。

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The Study of Neuropsychological Performence and Anatomic Structure Impaiment by MRI in Different Subtypes of Mild Cognitive Impairment

DONGNa，ZHANGGuili，ZHANGHongwei.

(DepartmentofElectrophysiology，HuanHuHospital，Tianjin300140，China)

Objective To evaluate the demographic features，cognitive impairments and To evaluate the demographic features，cognitive impairments and structure of the pathological anatomy by MRI in different MCI subtypes. Methods The 188 subjects with MCI and 106 normal cognitive controls were systematically evaluated with Neuropsychological tests and performed by MRI scans. According to Petersen’s standards，MCI patients were divided into 48 cases with aMCI-sd，82 cases with aMCI-md，24cases with naMCI-sd，34 cases with naMCI-md groups. To compare different demography，cognitive impairments and structure of the pathological anatomy among the five groups. Results Compared with control，all the subtypes of MCI were higher in age onset but lower in education (P<0.05). All MCI subtypes appeared global cognitive impairment compared with control. There were no statistical differences in global scores among MCI subtypes. MoCA scores in the aMCl-sd and naMCl-sd group were higher than others，which in aMCI-MD was the lowest. In visuospatial and executive function test，there were no statistical differences between control and aMCI-sd groups (P<0.05). The aMCI-MD and naMCI-MD groups coordinatively display greater more severe impairment than naMCI-SD group in visuospatial and executive function. Through MRI scans，our studies showed higher visual rated MTA sores were observed in aMCI-MD and aMCI-SD subjects compared with controls，while no significant difference presented in naMCI-MD and naMCI-SD subjects. Compared with controls，the higher prevalence of white matter hyperintensities (WMH)，cortical cerebral infarction and cerebral cortical atrophy were showedshown. Lower prevalence of white matter hyperintensities (WMH) and cerebral cortical atrophy were observed in aMCI-MD and aMCI-SD subjects than naMCI-MD subjects. Compared with aMCI-SD subjects，higher prevalence of cortical cerebral infarction in naMCI-MD and naMCI-SD subjects were observed. Conclusion Different subtypes of MCI demonstrate the different characteristics of hippocampus，medial temporal lobe atrophy and pathology of cerebrovascular. The study further underlie the association of clinical cognitive impairment and pathology. The detailed evidences were supplied for diagnosis and treatment strategies of MCI.

Mild cognitive impairment； Subtype； Neuropsychological tests； MTA； MRI

1003-2754(2016)01-0049-05

2015-09-10；

2015-12-11

(1.天津市環(huán)湖醫(yī)院電生理科，天津 300140；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；3.北京市海淀區(qū)婦幼保健院乳腺科，北京 100060)

張貴麗，E-mail：guiliz1980@163.com

R749.1

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