劉俊寧+胡曉翔

案例簡介

患者，女，56歲，因患“腦動脈供血不足”收入院，遵醫(yī)囑治療和護(hù)理，輸液完畢后，患者要求外出，和管床醫(yī)生、主任等商量后，寫了請假條，護(hù)理人員將請假條保留?；颊呋丶耶?dāng)天晚上摔傷了右側(cè)股骨，造成股骨頸骨折，緊急入住縣級醫(yī)院治療，之后，患者因股骨頸骨折治療的費(fèi)用引發(fā)了糾紛，但糾紛的焦點(diǎn)卻轉(zhuǎn)移到了“請假條”上。

患者家屬認(rèn)為，患者有“請假條”，是醫(yī)護(hù)人員同意離開醫(yī)院的條件下回家的，所以還是醫(yī)院的住院患者，而患者在住院期間出了任何事情，醫(yī)院必須承擔(dān)責(zé)任。院方表示，多次勸阻患者不讓回家，但患者不聽，所以讓患者寫請假條，請假條上寫明，離院期間發(fā)生任何事故由患者自己承擔(dān)，并有患者簽字和指印證據(jù)。對此，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。

目前，不少醫(yī)院要求外出的住院患者寫請假條，但是即便請假條上申明“后果自負(fù)”，一旦患者在院外出事，醫(yī)院仍無法免責(zé)，因?yàn)檎埣贄l格式不規(guī)范，不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆晌臅?，不具有法律效力。所以在?shí)踐中，雖要求患者寫了請假條，但醫(yī)院仍然擔(dān)責(zé)的案例比比皆是。

住院患者能不能自由出入醫(yī)院？

衛(wèi)生部1982年4月7日發(fā)布的《醫(yī)院工作制度》有關(guān)于住院規(guī)則的規(guī)定：“住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開?！?/p>

衛(wèi)生部1982年4月7日發(fā)布的《醫(yī)院工作人員職責(zé)》之臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)規(guī)定：“住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班?！?/p>

綜合以上規(guī)范，我們可以歸納出以下“規(guī)矩”：①住院患者不得隨意外出，遇有特殊情況須履行請假手續(xù)。②有特殊情況需要外出患者的請假，批準(zhǔn)者為醫(yī)師。

由于住院并非坐牢，醫(yī)方無權(quán)也不可能完全禁錮患者的人身自由?？偟膩碚f，除甲類傳染病患者、一些按照甲類傳染病控制的乙類傳染病患者、精神病患者有強(qiáng)制隔離限制的規(guī)定外?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院對其沒有自由限制權(quán)。因此，在充分交代病情之后，且及時發(fā)現(xiàn)患者未經(jīng)批準(zhǔn)而外出后按照預(yù)留聯(lián)系方式給予了勸誡，但患方不聽且擅自外出的一切后果，責(zé)任自負(fù)。

住院患者請假外出的審核批準(zhǔn)權(quán)在醫(yī)師，首先是向“全面負(fù)責(zé)所管病員的”住院醫(yī)師提出申請，由其酌情決定。必要時，層層匯報(bào)。

批準(zhǔn)住院患者外出的標(biāo)準(zhǔn)與條件是什么？

哪一類患者可以外出，即批準(zhǔn)是否可以出院的標(biāo)準(zhǔn)是什么？迄今并無明確規(guī)定，但是，眾所周知的是，這個標(biāo)準(zhǔn)一定是遵守“醫(yī)療安全”。即，管床醫(yī)師在全面把握患者病況的基礎(chǔ)上，在安全評估之后酌情準(zhǔn)假，并且還需要結(jié)合病情，對外出辦事交代注意事項(xiàng)，例如高血壓患者囑咐不要激動和疲勞過度，糖尿病患者不要任意進(jìn)食等，并明確回病房銷假時限。只要盡到了臨床該有的與可能的注意義務(wù)，則醫(yī)方理當(dāng)是可以免責(zé)的。

盡管如此，我們也還是要嚴(yán)控“請假條件”。嚴(yán)格意義上來講，住院患者是特殊人群，醫(yī)務(wù)人員作為專業(yè)人員，有能力、有必要、有責(zé)任評估患者的健康狀況，預(yù)判疾病的轉(zhuǎn)歸，而患者自身不具備此能力。醫(yī)務(wù)人員對于患方的請假行為，必須嚴(yán)格控制，準(zhǔn)假本身包含著醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者身體健康已恢復(fù)到足以離開醫(yī)院從事某項(xiàng)活動的“潛臺詞”。患者征得醫(yī)務(wù)人員同意離開醫(yī)院后，一旦發(fā)生與疾病相關(guān)的不良后果，如病情加重、二次受傷、死亡等，都有可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。

一般認(rèn)為，“請假條件”可以參照護(hù)理級別，分級護(hù)理是根據(jù)對患者病情的輕、重、緩、急及患者自理能力的評估，給予不同級別（特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理）的護(hù)理。對于最低級別三級護(hù)理可以作為“請假準(zhǔn)許條件”，三級護(hù)理的指征包括生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者以及生活完全自理且處于康復(fù)期的患者，其對應(yīng)的護(hù)理要求包括每3h巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)患者病情測量。生命體征，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施治療給藥措施以及提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

如何寫請假條才有法律效力？

鑒于住院患者外出涉及各方權(quán)益，自然應(yīng)該以書面形式履行有關(guān)請假、銷假手續(xù)，以備不時之需。當(dāng)然，醫(yī)方可以事先印制一些格式化的假條文本備用，以便各方使用。請假條應(yīng)該載明患者因何事外出，外出多長時間，醫(yī)生已經(jīng)交代事項(xiàng)若干，患者已經(jīng)清楚外出期間的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。也就是說，對于請假條的設(shè)計(jì)在滿足方便的同時，內(nèi)涵也很重要，一般而言，請假條內(nèi)容包括：外出事由、外出及回院時間（具體到分鐘）、請假天數(shù)、聯(lián)系電話、告知內(nèi)容（告知患者住院期間不許外出以及外出期間如有發(fā)生病情變化或其他意外等一切后果）、雙方的簽名等。同時，還應(yīng)當(dāng)在病案的病程記錄中記載患者的外出情況，并讓患方全面知曉并簽字。

住院患者外出請假的安全考量，僅僅限于病情范圍。至于社會上的安全因素，例如交通安全、治安安全等等，鑒于住院患者自己是完全民事行為能力人，兒童或者其他限制民事行為能力的患者交由法定關(guān)系人監(jiān)護(hù)帶領(lǐng)，因此，與醫(yī)方無關(guān)，即：事先無須交代，出事后也無須擔(dān)責(zé)。