劉梅林

近年來，大量流行病學(xué)和臨床研究證實，他汀類藥物是安全、有效的調(diào)脂藥物。然而，對老年人使用他汀類藥物是否獲益以及長期治療安全性的擔(dān)憂，導(dǎo)致老年人他汀類藥物使用嚴(yán)重不足。本文摘錄相關(guān)指南、共識的主要內(nèi)容，對老年人他汀類藥物的應(yīng)用進(jìn)展及相關(guān)問題進(jìn)行論述。

國內(nèi)外指南關(guān)于老年人應(yīng)用他汀治療血脂異常的論述

鑒于老年人心血管疾病的整體危險增加，治療血脂異常的絕對獲益增加。

《中國成人血脂異常防治指南》2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦根據(jù)患者的血脂水平和合并的危險因素確定治療策略及血脂的目標(biāo)水平，并結(jié)合個體特點(diǎn)合理選擇調(diào)脂藥物，如無特殊原因或禁忌證，鼓勵對心血管病的極高危、高危患者積極進(jìn)行調(diào)脂治療。

《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》建議，在使用他汀類藥物治療之前，應(yīng)認(rèn)真評估老年人動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素，應(yīng)充分權(quán)衡他汀類藥物治療的獲益/風(fēng)險，根據(jù)個體特點(diǎn)確定老年人他汀治療的目標(biāo)、種類和劑量。

推薦調(diào)脂治療目標(biāo)，見表1。

《全球血脂異常診治建議》2013年國際動脈粥樣硬化學(xué)會發(fā)布的《全球血脂異常診治建議》推薦對80歲以內(nèi)人群進(jìn)行長期風(fēng)險管理，建議一級預(yù)防低密度脂蛋白膽固醇（LOL-C）的理想目標(biāo)為<2.6mmol/L，二級預(yù)防的LDL-C目標(biāo)為<1.8mmol/L。在一級預(yù)防中，生活方式干預(yù)（包括飲食、體力活動、肥胖等）是基本治療方案，應(yīng)根據(jù)危險分層選擇干預(yù)策略。對于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預(yù)防，在強(qiáng)調(diào)生活方式改變的同時及早使用他汀類藥物治療。盡管強(qiáng)調(diào)他汀類藥物聯(lián)合其他降脂治療未獲得降低心血管病風(fēng)險的隨機(jī)對照研究證據(jù)，仍推薦當(dāng)大劑量他汀治療LDL-C未能達(dá)標(biāo)時，可考慮加用膽酸螫合劑或依折麥布；當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)、非HDL-C或甘油三酯升高時，可加用貝特、煙酸類藥物或n-3不飽和脂肪酸。

美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會降脂指南2013年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會降脂治療指南推薦他汀用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預(yù)防、心功能尚好和非透析患者的二級預(yù)防，強(qiáng)調(diào)目前缺乏老年人群他汀類藥物治療的隨機(jī)對照臨床研究數(shù)據(jù)，沒有證據(jù)支持年齡>75歲的動脈粥樣硬化性心血管疾病老年患者使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，推薦年齡>75歲的動脈粥樣硬化性心血管疾病老年患者使用中等強(qiáng)度（使LDL-C降低30%～40%）他汀類藥物治療。鑒于目前沒有針對年齡>75歲老年患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防研究，如已服用他汀類藥物并耐受治療者繼續(xù)服用他汀類藥物治療。

美國國家脂質(zhì)協(xié)會血脂異常管理建議2014年美國國家脂質(zhì)協(xié)會發(fā)布的血脂異常管理建議，推薦生活方式的干預(yù)對血脂異?；颊哳A(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病至關(guān)重要，治療強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病事件的絕對危險進(jìn)行調(diào)整。

2014年英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所新版血脂管理指南推薦根據(jù)患者危險分層進(jìn)行不同強(qiáng)度的他汀治療。老年人使用他汀的建議和注意事項

鼓勵所有血脂異常的老年患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采取健康的生活方式。如何減輕體重和運(yùn)動需根據(jù)患者自身情況決定，不提倡老年人過分嚴(yán)格控制飲食和過快減輕體重。

應(yīng)根據(jù)老年人個體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物，如無特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵具有多種動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的老年人使用他汀類藥物。對于不能耐受他汀的老年患者，可考慮：①更換另一種藥代動力學(xué)特征不同的他??；②減少他汀劑量；③隔日用藥。對于使用小劑量他汀后總膽固醇（TC）或LDL-C水平迅速下降的老年人，應(yīng)注意排除是否患有腫瘤等消耗性疾病。

他汀類藥物相關(guān)的肌肉、肝臟、腎臟及新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)隨他汀劑量增大而增加。老年動脈粥樣硬化性心血管疾病患者使用他汀應(yīng)從小或中等劑量開始，以后根據(jù)他汀療效調(diào)整劑量，以避免他汀的不良反應(yīng)。與<65歲的患者相比，相同劑量的他汀類藥物可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多數(shù)老年患者使用中、小劑量的他汀血脂即可達(dá)標(biāo)。

對于急性冠脈綜合征等極高危老年患者可使用中等劑量他汀，盡快使血脂達(dá)標(biāo)。對使用中等劑量他汀不能達(dá)標(biāo)的老年患者，可與依折麥布聯(lián)用。

對具有多種心血管疾病危險因素的老年人，可考慮使用小劑量他汀進(jìn)行一級預(yù)防。

隨著年齡的增長，老年人生理性改變導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力減弱，他汀類藥物引起的肌肉不良反應(yīng)可使相關(guān)癥狀加重，影響身體的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時即可出現(xiàn)不利影響，如肌肉無力降低了患者的生活質(zhì)量并增加跌倒所致創(chuàng)傷的可能。因此，使用他汀類藥物前后應(yīng)充分評估老年人調(diào)脂治療的獲益/風(fēng)險，避免他汀的不利影響。

女性、體型瘦小、合并慢性腎功能不全、圍手術(shù)期、存在低血容量的老年患者發(fā)生肌病的危險增加，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并監(jiān)測不良反應(yīng)。他汀類藥物用于缺血性腦血管病預(yù)防時，血壓控制不佳、有腦出血病史或腦出血風(fēng)險高的老年人需權(quán)衡風(fēng)險和獲益后決定是否使用。

老年人的生理變化導(dǎo)致肝腎功能減退、常使用多種藥物，應(yīng)重視藥物間的相互作用。合并用藥選擇不當(dāng)，可增加藥物的不良反應(yīng)或降低療效。應(yīng)盡量選擇使用在肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的藥物。

年齡不應(yīng)成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)心血管疾病的危險分層，結(jié)合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預(yù)期壽命等，充分衡量調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物。

使用他汀類藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅持長期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無特殊原因不應(yīng)停藥。停用他汀后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。