黃 凱

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科，四川內(nèi)江641000）

CRP與ESR在骨科內(nèi)固定手術(shù)后的表達(dá)變化及意義

黃 凱

（四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科，四川內(nèi)江641000）

目的 探討C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）與紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）在骨科內(nèi)固定手術(shù)后的表達(dá)變化及意義。方法 選取87例骨科內(nèi)固定手術(shù)患者作為研究對象，其中38例患者術(shù)后感染作為感染組，另外49例患者術(shù)后無感染作為非感染組；于術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14天時，檢測所有患者的CRP與ESR表達(dá)水平，分析骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者的CRP與ESR表達(dá)變化規(guī)律；并對比感染組與非感染組患者的CRP與ESR峰值、CRP表達(dá)水平異常率、ESR表達(dá)水平異常率。結(jié)果 38例骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者，術(shù)后14天內(nèi)的CRP與ESR表達(dá)水平均顯著高于術(shù)前水平，呈遞增式變化；49例骨科內(nèi)固定手術(shù)后非感染患者，術(shù)后CRP與ESR表達(dá)水平呈先遞增后遞減式變化，且術(shù)后3天CRP表達(dá)水平、術(shù)后7天ESR表達(dá)水平均顯著高于術(shù)前水平（P＜0.05）；感染組患者術(shù)后CRP與ESR峰值、CRP表達(dá)水平異常率、ESR表達(dá)水平異常率均顯著大于非感染組（P＜0.05）；將CRP、ESR聯(lián)合考慮，任一指標(biāo)超過閾值則診斷感染，兩項指標(biāo)均未超過閾值則排除感染，則對骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染診斷的靈敏度為99.00%，特異度為97.00%。結(jié)論 骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP與ESR的表達(dá)水平均呈先遞增后遞減的規(guī)律性變化，通過監(jiān)測CRP與ESR的表達(dá)變化，有利于早期感染的發(fā)現(xiàn)，且CRP比ESR更敏感，兩者均可作為評估術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險、病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后的觀察指標(biāo)。

骨科內(nèi)固定手術(shù)； C反應(yīng)蛋白； 紅細(xì)胞沉降率

骨科內(nèi)固定手術(shù)對患者具有一定的創(chuàng)傷性，且置入較多的內(nèi)置物，導(dǎo)致骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險較高［1-2］。感染作為骨科內(nèi)固定手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的療效及預(yù)后。對此，評估骨科內(nèi)固定手術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險，早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療感染，對于控制感染，提高療效及改善預(yù)后具有重要作用。在臨床上，骨科內(nèi)固定手術(shù)患者作為感染的高危人群，常采取C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）與紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）作為術(shù)后診斷感染的觀察指標(biāo)。CRP與ESR均作為機(jī)體的炎癥因子，對于早期診斷感染的敏感性和特異性較高，并可反映炎癥嚴(yán)重程度。在本研究中，旨在探討CRP與ESR在骨科內(nèi)固定手術(shù)后的表達(dá)變化及意義，為臨床診斷及治療而提供依據(jù)［3-4］。

材料和方法

1 一般資料

選取我院于2013年10月至2015年10月期間，住院治療的87例骨科內(nèi)固定手術(shù)患者作為研究對象，其中38例患者術(shù)后感染作為感染組，另外49例患者術(shù)后無感染作為非感染組；感染組中男患者21例、女患者17例；年齡范圍20.5～68.0歲、平均年齡56.2±4.2歲；疾病類型：閉合性骨折16例、腰椎管狹窄癥15例、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例；非感染組中男患者29例、女患者20例；年齡范圍21.3～67.6歲、平均年齡55.8±3.9歲；疾病類型：閉合性骨折25例、腰椎管狹窄癥15例、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18周歲；經(jīng)保守治療后無效，具有內(nèi)固定手術(shù)治療指征；感染組患者均為細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、急性心梗、中重度肝功能損害、服用免疫抑制劑及風(fēng)濕等免疫相關(guān)性疾病，且術(shù)前合并感染者。

2 研究方法

于術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14天的清晨時，空腹取靜脈血測定CRP與 ESR表達(dá)水平，嚴(yán)格按照檢驗科操作說明，采用免疫散射比池法測定CRP表達(dá)水平，CRP的正常表達(dá)水平小于10mg/L，以大于100mg/L作為細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用韋斯特格倫法檢測ESR表達(dá)水平，ESR的正常表達(dá)水平小于20rnm/h，以大于45mm/h作為細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；分析骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP與ESR表達(dá)變化規(guī)律；并對比感染組與非感染組患者的CRP與ESR峰值情況、CRP表達(dá)水平異常率、ESR表達(dá)水平異常率。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者的CRP與ESR表達(dá)變化

38例骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者，術(shù)后14天內(nèi)的CRP與ESR表達(dá)水平均顯著高于術(shù)前水平，術(shù)后1天、3天的CRP表達(dá)水平顯著高于術(shù)前水平（P＜0.05），術(shù)后3天達(dá)到峰值，隨后緩慢下降；術(shù)后1、3、7天的ESR表達(dá)水平顯著高于術(shù)前水平（P＜0.05），術(shù)后7天達(dá)到峰值，隨后緩慢下降；詳情見表1。

表1 骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者的CRP與ESR表達(dá)變化

2 骨科內(nèi)固定手術(shù)后非感染患者的CRP與ESR表達(dá)變化

49例骨科內(nèi)固定手術(shù)后非感染患者，術(shù)后CRP與ESR表達(dá)水平呈先遞增后遞減式變化，CRP表達(dá)水平于術(shù)后3天達(dá)到最高水平，ESR表達(dá)水平于術(shù)后7天達(dá)到最高水平，且術(shù)后3天CRP表達(dá)水平、術(shù)后7天ESR表達(dá)水平均顯著高于術(shù)前水平（P＜0.05）；詳情見表2。

表2 骨科內(nèi)固定手術(shù)后非感染患者的CRP與ESR表達(dá)變化

3 感染組與非感染組患者的CRP與ESR峰值對比

CRP的正常表達(dá)水平小于10mg/L，ESR的正常表達(dá)水平小于20mm/h；感染組與非感染組對比患者術(shù)前的CRP、ESR表達(dá)水平無顯著性差異（P> 0.05）；感染組患者術(shù)后CRP與ESR峰值、CRP表達(dá)水平異常率、ESR表達(dá)水平異常率均顯著大于非感染組（P＜0.05）；詳情見表3。

表3 感染組與非感染組患者的CRP與ESR峰值對比

4 靈敏度及特異度對比

以CRP表達(dá)水平大于100mg/L、ESR表達(dá)水平大于45mm/h作為細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CRP、ESR對骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染診斷的靈敏度分別為95.00%、82.50%，特異度分別為74.20%、85.60%，將CRP、ESR聯(lián)合考慮，任一指標(biāo)超過閾值則診斷感染，兩項指標(biāo)均未超過閾值則排除感染，則對骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染診斷的靈敏度為99.00%，特異度為97.00%。

討 論

骨科內(nèi)固定手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷性、內(nèi)置物的置入、機(jī)體免疫狀態(tài)的改變均顯著增大骨科內(nèi)固定手術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險。在骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染的早期發(fā)現(xiàn)中，需結(jié)合實驗室檢查參數(shù)，提高對術(shù)后感染的監(jiān)測水平。CRP和ESR作為最常用的骨科內(nèi)固定手術(shù)后檢測指標(biāo)，作為炎癥標(biāo)志物，有助于評估骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。

CRP作為在細(xì)胞急性損傷的炎癥反應(yīng)中合成的急性相蛋白，可作為過度炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物。在正常情況下，CRP由肝細(xì)胞合成，外周循環(huán)中表達(dá)水平極低，在急性創(chuàng)傷和術(shù)后感染時，CRP表達(dá)水平可顯著上升。有研究認(rèn)為，在急性炎癥反應(yīng)時，CRP表達(dá)水平與組織損傷程度、感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［5］。由于CRP可調(diào)動補(bǔ)體及免疫細(xì)胞，對于提高免疫力，清除病原體和受傷細(xì)胞；與T細(xì)胞結(jié)合，協(xié)同增強(qiáng)機(jī)體的特異性免疫功能。一些研究認(rèn)為，CRP是一種保護(hù)性反應(yīng)機(jī)制蛋白，作為急性創(chuàng)傷和術(shù)后感染的應(yīng)激性產(chǎn)物。此外，有］研究指出，在骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染時，CRP表達(dá)水平顯著上升，對免疫功能具有正面及反面作用，可促進(jìn)機(jī)體免疫功能，且抑制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)［6-7］。

在本研究中，骨科內(nèi)固定手術(shù)作為損傷性過程，術(shù)后CRP表達(dá)水平一般會上升，49例骨科內(nèi)固定手術(shù)后非感染患者，術(shù)后CRP表達(dá)水平呈先遞增后遞減式變化，CRP表達(dá)水平于術(shù)后3天達(dá)到最高水平，ESR表達(dá)水平于術(shù)后7天達(dá)到最高水平，且術(shù)后3天CRP表達(dá)水平、術(shù)后7天ESR表達(dá)水平均顯著高于術(shù)前水平（P＜0.05）；提示骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP表達(dá)水平提高，僅解釋為創(chuàng)傷、手術(shù)對組織的破壞效應(yīng)；但隨著損傷組織的愈合，CRP表達(dá)水平可逐漸回歸至正常水平。有研究指出，骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP表達(dá)水平，與手術(shù)時間、創(chuàng)傷性、是否感染等因素密切相關(guān)［8-9］。此外，在對骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP的表達(dá)水平檢測研究中，CRP的表達(dá)水平呈先遞增后遞減的變化，術(shù)后無感染的情況下，CRP的表達(dá)水平可顯著下降至正常水平［10-11］。若骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP的表達(dá)水平持續(xù)處于較高水平，且超過判斷值，可提示患者可能并發(fā)感染或其他炎癥反應(yīng)，需及時采取干預(yù)措施。在本研究中，38例骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者，術(shù)后14天內(nèi)的CRP與ESR表達(dá)水平均顯著高于術(shù)前水平，術(shù)后1天、3天的 CRP表達(dá)水平顯著高于術(shù)前水平，術(shù)后3天達(dá)到峰值，隨后緩慢下降；提示骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP的表達(dá)水平均呈先遞增后遞減的規(guī)律性變化，通過監(jiān)測CRP的表達(dá)變化，有利于早期感染的發(fā)現(xiàn)。

ESR作為反映血沉程度的觀察指標(biāo)，與紅細(xì)胞的數(shù)量、大小、形態(tài)、血漿成分及血流狀態(tài)等因素有關(guān)［12-13］。血液的粘度及紅細(xì)胞的聚集力作為影響ESR的重要因素，而血液的粘度及紅細(xì)胞的聚集力與機(jī)體感染密切相關(guān)。在正常情況下，紅細(xì)胞保持懸浮穩(wěn)定性，ESR表達(dá)水平很低；在機(jī)體感染時，血液循環(huán)中炎性因子表達(dá)水平顯著升高，降低血液的粘度，減小紅細(xì)胞的聚集力，破壞紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性，導(dǎo)致ESR表達(dá)水平顯著上升［14］。研究證實，ESR表達(dá)水平的高低可反映機(jī)體感染嚴(yán)重程度，隨著感染程度的降低，ESR表達(dá)水平可隨之下降［15］。由于骨科內(nèi)固定手術(shù)對組織具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)過程中，可促進(jìn)恢復(fù)創(chuàng)傷與修復(fù)的動態(tài)平衡，而ESR表達(dá)水平隨之呈波動性變化［16］。此外，大量研究表明，ESR表達(dá)水平與骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染具有相關(guān)性，而免疫相關(guān)性疾病均可導(dǎo)致ESR表達(dá)水平上升，進(jìn)一步提示ESR可作為骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染的診斷指標(biāo)。

在臨床上，ESR不是特異的檢查指標(biāo)，ESR表達(dá)水平與免疫功能紊亂密切相關(guān)，多種疾病均可引起ESR表達(dá)水平上升，例如惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、急性心梗、中重度肝功能損害、服用免疫抑制劑及風(fēng)濕等免疫相關(guān)性疾病。在本研究中，所有患者均己排除上述各種疾病，避免這些因素影響ESR的表達(dá)變化及意義。研究結(jié)果顯示，49例骨科內(nèi)固定手術(shù)后非感染患者，術(shù)后ESR表達(dá)水平呈遞增遞減式變化，且術(shù)后1、3、7、14天ESR表達(dá)水平與術(shù)前均無顯著性差異（P>0.05）；提示骨科內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷程度較大，內(nèi)固定物的使用刺激，觸發(fā)機(jī)體凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板聚集，加快血沉，作為正常的應(yīng)激反應(yīng)。此外，38例骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染患者，術(shù)后1天、3天、7天的ESR表達(dá)水平顯著高于術(shù)前水平，術(shù)后7天達(dá)到峰值，隨后緩慢下降；考慮的原因為：手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染導(dǎo)致CRP表達(dá)水平顯著上升，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集形成緡錢狀，加快血沉；內(nèi)置物的置入，觸發(fā)凝血機(jī)制，加強(qiáng)紅細(xì)胞的凝聚作用，協(xié)同提高ESR表達(dá)水平。

此外，通過本研究可知，感染組患者術(shù)后CRP與ESR峰值、CRP表達(dá)水平異常率、ESR表達(dá)水平異常率均顯著大于非感染組（P＜0.05）；將CRP、ESR聯(lián)合考慮，任一指標(biāo)超過閾值則診斷感染，兩項指標(biāo)均未超過閾值則排除感染，則對骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染診斷的靈敏度為99.00%，特異度為97.00%；進(jìn)一步提示骨科內(nèi)固定手術(shù)后CRP與ESR的表達(dá)水平均呈先遞增后遞減的規(guī)律性變化，通過監(jiān)測CRP與ESR的表達(dá)變化，有利于早期感染的發(fā)現(xiàn)，且CRP比ESR更敏感，兩者均可作為評估術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險、病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后的觀察指標(biāo)。

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（潘子昂編輯）

Change and Clinical Significance of CRP and ESR After Internal Fixation for Fracture

HUANG Kai
（Department of Orthopedics，the First People’s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province，Neijiang 641000，China）

Objective To investigate the C-reactive protein（CRP）and erythrocyte sedimentation rate（ESR）changeand significance of post-operative（post-op）fixation in orthopedics.M ethods A total of 87 cases of patients undergoing orthopedic fixation were selected for the study，including 38 patients w ith postoperative infection as infection group，another 49 patients w ithout postoperative infection of non-infected group.CRP and ESR were detected and analyzed preoperative and postoperative day 1，day 3，day 7 and day 14.CRP and ESR level changes，pattern and peak value were observed and compared.Results CRP and ESR levels were significantly higher in infection group on post-op day 14 than the preoperative levels and showed increasing changes after fixation.CRP and ESR showed increasing changes in non-infected group post-op day1.CRP level on post-op day 3 and ESR level on post-op day 7 were significantly higher than pre-op level in noninfected group（P＜0.05）.The over expression of CRP and abnormal ESR，the peak levels of changes in infection group were significantly higher than that of non-infected group（P＜0.05）.When both CRP and ESR were used as indicators for infection diagnosis，infection couldbe excluded if both indicators did not exceed the threshold values，whereaswhen one of them reached abnormal level，possible infection should be highly suspected.The diagnostic sensitivity was 99.00%and specificity of 97.00%for infection after fixation of orthopedic surgery.Conclusion CRP expression and ESR exhibited a pattern change after internal orthopedic fixation，which was ascending first and descending afterwards.Monitoring changes of CRP and ESR can detectearly infection.CPR ismore sensitive than ESR.Both CPR and ESR can be used to assess the risk of postoperative infection，severity，treatment efficacy and prognosis.

Orthopedic fixation； C-reactive protein； Erythrocyte sedimentation rate

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.08.007

2016-03-21；

2016-07-14