汪太松，趙晉華，邢 巖，喬文禮，金宇飚

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科、病理科，上海200080）

FNA在99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)良惡性鑒別診斷中的臨床價值

汪太松1，趙晉華1，邢 巖1，喬文禮1，金宇飚2

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科、病理科，上海200080）

目的 探討FNA在99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)良惡性鑒別診斷中的臨床價值。方法 回顧性分析116例99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)患者FNA和手術病理結果，以手術病理為金標準，計算FNA的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確性。結果 ①116枚單發(fā)“冷”結節(jié)中，手術病理結果為良性86例（74%），惡性30例（26%）。惡性和良性結節(jié)患者在年齡、性別及血清TSH水平方面均無統(tǒng)計學差異（P=0.238，0.713，0.426）。②FNA的靈敏度為66.7%，特異度為97.7%，陽性預測值為90.9%，陰性預測值為89.4%，準確度為90.3%，與手術病理結果一致性Kappa值為0.732。結論 FNA在99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)良惡性鑒別診斷中具有很高診斷效能和準確性，細胞病理學和組織病理學也有很好的一致性；FNA是一種很好的甲狀腺單發(fā)“冷”結節(jié)良惡性診斷的首選檢查方法。

甲狀腺結節(jié)； 甲狀腺顯像； 細針穿刺活檢

甲狀腺結節(jié)在人群中非常普遍且大多是良性的，4%～8%的成年人存在可以觸診到的結節(jié)，應用高頻超聲檢查使甲狀腺結節(jié)的檢出率可達68%［1-2］。technetium-99m-pertechnetate（99TcmO4-）甲狀腺顯像是甲狀腺結節(jié)常規(guī)檢查方法之一，可以區(qū)分有自主功能的“熱”結節(jié)和無功能的“冷”結節(jié)。傳統(tǒng)經(jīng)驗認為“熱”結節(jié)多為良性，而“冷”結節(jié)惡性比例較高。Liu等［3］報道放射性核素顯像“冷”節(jié)惡性率為35.3%，實性“冷”結節(jié)惡性率達57.1%。甲狀腺細針穿刺法（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）是確診甲狀腺結節(jié)性質的常用方法［4］，本研究評估FNA在99TcmO-4甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)良惡性鑒別診斷中的準確性；并研究年齡、性別以及血清TSH水平與良惡性結節(jié)之間的關系。

材料和方法

1 研究對象

回顧性分析2012年1月至2014年12月期間3381例因甲狀腺結節(jié)行99TcmO-4甲狀腺顯像的患者，共發(fā)現(xiàn)263例患者被診斷為單發(fā)甲狀腺“冷”結節(jié)，其中116例患者同時具有FNA細胞學和手術組織病理結果，納入最終研究對象，其中男性30例，女性86例，平均年齡53±14歲。

2 甲狀腺放射性核素顯像方法

使用荷蘭皇家飛利浦公司SPECT/CT（precedence 16），靜脈注射99TcmO4-296mBq，20min后行甲狀腺平面顯像，使用低能針孔準直器，采集500k計數(shù)，矩陣128×128，放大倍數(shù)2.0。由有經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師讀片診斷。

3 甲狀腺細針穿刺活檢方法

采用超聲引導下甲狀腺穿刺垂直進針法，超聲儀型號為西門子多普勒彩色超聲，5～12MHz線陣探頭；穿刺針規(guī)格為5mL一次性注射器配22G針頭，每個結節(jié)在不同點穿刺兩次。FNA細胞病理結果采用BETHESDA分類系統(tǒng)［5］：I.無診斷或取材不滿意；II.良性；III.不典型異型或不典型濾泡性病灶；IV.濾泡型腫瘤或疑似濾泡型腫瘤；V.疑似惡性；VI.惡性。分類I和II劃分為良性，分類III-VI劃分為惡性。以手術病理為金標準，計算FNA的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確性，同時分析年齡、性別以及血清TSH水平與良惡性結節(jié)之間的關系，并進行細胞病理和組織病理一致性檢驗。

4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件，數(shù)值型數(shù)據(jù)采用單樣本KS檢驗驗證正態(tài)性分布；年齡、性別在良惡性結節(jié)中的分布差異采用t檢驗和卡方檢驗；良惡性結節(jié)患者的血TSH水平差異采用U檢驗。FNA細胞學病理結果與手術組織病理結果一致性采用Kappa分析。

結 果

116枚單發(fā)“冷”結節(jié)中，手術病理結果為良性86例（74%），惡性30例（26%）（表1）。30例惡性“冷”結節(jié)患者平均年齡50.8±16.7歲，其中男性7例（23.3%），女性23例（76.7%）；86例良性“冷”結節(jié)患者平均年齡54.4±13.3歲，其中男性23例（26.7%），女性63例（73.3%），惡性組和良性組在年齡及性別分布上均無統(tǒng)計學差異（P=0.238，0.713）；有報道認為促甲狀腺激素（TSH）水平與甲狀腺結節(jié)良惡性有相關性，本研究中良性“冷”結節(jié)組患者血清TSH2.2±5.7μIU/mL，惡性“冷”結節(jié)組患者血TSH水平為2.5±3.5μIU/mL，良惡性“冷”結節(jié)患者TSH水平無統(tǒng)計學差異（P=0.426）

表1 116枚甲狀腺“冷”結節(jié)的組織病理結果

FNA假陽性2例（1.7%），假陰性10例（8.6%），無診斷結果3例（2.6%）。FNA的診斷靈敏度為66.7%，特異度為97.7%，陽性預測值為90.9%，陰性預測值為89.4%，準確度為90.3%（表2）。三例無診斷結果的結節(jié)在計算FNA準確性時予以除外。FNA細胞學病理結果與手術組織病理結果一致性檢驗Kappa值為0.732，一致性很好。

表2 甲狀腺“冷”結節(jié)FNA細胞學診斷與手術組織病理診斷比較

討 論

甲狀腺結節(jié)在人群中非常普遍，甲狀腺結節(jié)常無明顯的臨床表現(xiàn)，大部分人是在健康體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，但如何處理常常是內科醫(yī)生和患者面臨的一個難題。惡性甲狀腺結節(jié)常需要手術治療，良性結節(jié)則可以長期隨訪?！袄洹苯Y節(jié)是99TcmO4-甲狀腺顯像的一種類型，傳統(tǒng)觀念認為單發(fā)“冷”結節(jié)的惡性比例較高，需要手術治療，但本研究中116枚單發(fā)“冷”結節(jié)惡性率僅為25.8%，因此，以甲狀腺核素顯像單發(fā)“冷”結節(jié)作為惡性結節(jié)的評判標準顯然是不合適的。另外，惡性結節(jié)在不同性別及年齡的患者中分布無統(tǒng)計學差異；良惡性結節(jié)患者的血清TSH水平也無統(tǒng)計學差異。既往研究表明，在術前區(qū)分甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NA是一種安全、簡單、可靠、準確和最具性價比的診斷方法，在甲狀腺結節(jié)選擇手術還是保守治療方面占據(jù)了重要角色［6］。FNA診斷甲狀腺結節(jié)的準確性為95%，靈敏度為83%，特異性為92%，陽性預測值為75%，假陽性率為3%，假陰性率為5%［7-8］。然而，也有報道稱 FNA的假陰性率達到11%～25%，診斷不明確或無診斷結果的比例也達到5%～30%［9-11］。本研究分析了116枚甲狀腺單發(fā)“冷”結節(jié)FNA細胞學病理與手術病理結果，得出 FNA診斷靈敏度為66.7%，特異度為97.7%，陽性預測值為90.9%，陰性預測值為89.4%，準確度為90.3%，假陽性率1.7%，假陰性率8.6%，診斷一致性Kappa值為0.732。結果表明，F(xiàn)NA的特異度和準確度是非常高，與手術組織病理結果一致性良好，F(xiàn)NA結果可以作為臨床醫(yī)師處理99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)的首選方法，對于FNA結果為惡性的患者，推薦手術治療；本研究FNA結果為良性的患者有94例，有10例為假陰性（10.6%），對于這部分患者，推薦定期B超隨訪兩年或3～4個月后再次進行FNA復查，避免漏診。

取材好壞對于FNA結果的判斷至關重要，所以FNA操作需要有豐富經(jīng)驗的內科、超聲科醫(yī)師共同完成。本研究116例僅有3例無診斷結果，取材成功率為97.4%。一張質量好的FNA涂片必需保證載玻片上的細胞簇數(shù)量≥6～8組，每簇至少有10～15個細胞，細胞病理專家閱片后需要報告細胞樣本是否足以進行診斷［12］。良好的團隊合作才能避免一些問題報告，如“未見惡性細胞”，“細胞數(shù)量太少”，甚至“未見細胞組織”。有時候甲狀腺結節(jié)本身也會影響到FNA結果的診斷，如惡性甲狀腺結節(jié)發(fā)生壞死囊變，良惡性濾泡型病變，良惡性許特耳氏細胞病變，淋巴細胞性甲狀腺炎和淋巴瘤等［13］。甲狀腺結節(jié)的大小對于FNA的取材也有影響，較小的結節(jié)可能造成細胞數(shù)量太少，較大的結節(jié)會有更高的概率取到間質組織。

總之，F(xiàn)NA在99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)“冷”結節(jié)良惡性鑒別診斷中具有很高診斷效能和準確性，細胞病理學和組織病理學也有很好的一致性；FNA是99TcmO4-甲狀腺顯像單發(fā)”冷”結節(jié)良惡性鑒別診斷的首選檢查方法。

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（潘子昂編輯）

The Value of Fine Needle Aspiration in Differentiating Benign from M alignancy of Single Cold Thyroid Nodule Detected by99TcmO4-Thyroid Scintigraphy

WANG Tai-song，ZHAO Jin-hua，XING Yan，QIAOWen-li，JIN Yu-biao
（Department of Nuclear Medicine，Shanghai General Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200080，China）

Objective Prelim inary discussion of diagnostic value of fine needle aspiration（FNA）in differentiating benign from malignant in single cold nodule detected by99TcmO-4thyroid scintigraphy. M ethods The cytopathology after FNA and histopathology after operation from 116 patients w ith single cold nodule were analyzed retrospectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value（PPV），negative predictive value（PPV）and accuracy of FNA were calculated by taking the histopathology as a golden standard. Kappa statistic was used to measure agreement between cytology and histopathology.Results Out of 116 patients，eighty-six benign nodules and thirty malignant nodules were detected.There was no statistically significant difference between benign and malignant nodules in age，sex and the level of serum TSH.The sensitivity，specificity，PPV，NPV and accuracy of FNA was 66.7%，97.7%，90.9%，89.4%，90.3%，respectively.The kappa statistic valuewas0.732.Conclusion FNA of single cold thyroid nodules had a high diagnostic value and itwas reliable.Itwas highly agreeable between cytopathology and histopathology. Therefore，F(xiàn)NA is a preferred method in differentiating benign from malignant for single cold thyroid nodules.

Thyroid nodule； Thyroidscintigraphy； Fine-needle aspiration

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.005

2015-06-24；

2015-12-19