劉良森，韋智曉，李俊紅，彭盛梅，田 甜，張筱楠

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西南寧530021）

老年分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移危險因素分析

劉良森，韋智曉，李俊紅，彭盛梅，田 甜，張筱楠

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西南寧530021）

目的 探討老年分化型甲狀腺癌（DTC）發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的危險因素。方法 回顧性分析72例年齡≥60歲DTC患者的臨床資料。通過甲狀腺球蛋白水平、131I全身顯像、胸部平片、胸部CT或肺部病灶病理確診肺轉(zhuǎn)移。對性別、年齡、病理類型、腫瘤大小、病灶數(shù)量、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7個因素進行單因素和多因素分析，尋找影響老年DTC發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的危險因素。結(jié)果 72例老年DTC中，肺轉(zhuǎn)移率為27.8%。單因素分析結(jié)果顯示：甲狀腺濾泡狀癌、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測肺轉(zhuǎn)移的顯著性因素（P＜0.05）。多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，濾泡狀癌、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是老年DTC肺轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 老年DTC肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。肺轉(zhuǎn)移與多種臨床病理因素相關(guān)，濾泡狀癌、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)加強對這類患者的治療與隨訪。

分化型甲狀腺癌； 肺轉(zhuǎn)移； 老年； 危險因素

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中90%以上為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC［1］。DTC預(yù)后很好，10年生存率高達93%［2］，但如果合并遠處轉(zhuǎn)移，10年生存率則明顯減低至26%［3］。DTC遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率在7%～23$之間，最常轉(zhuǎn)移至肺部（45%）［4］。因此，明確肺轉(zhuǎn)移的危險因素，早期診斷并積極治療成為提高疾病緩解率的關(guān)鍵。鑒于目前國內(nèi)、外鮮有關(guān)于老年（≥60歲）DTC肺轉(zhuǎn)移危險因素的研究報道，筆者回顧性分析近年收治的老年DTC的臨床資料，旨在探討肺轉(zhuǎn)移的臨床危險因素，為最佳治療方案的制定提供有價值的依據(jù)。

資料與方法

1 患者資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②均已行甲狀腺全切或次全切，伴或不伴頸部淋巴結(jié)清掃；③術(shù)后均經(jīng)我院病理確診為DTC；④未合并其他惡性腫瘤；⑤臨床診療資料完整。按上述標(biāo)準(zhǔn)，2008年12月至2015年4月間我科經(jīng)131I治療的72例老年分化型甲狀腺癌納入研究，其中20例（27.8%）被確診為肺部轉(zhuǎn)移。

2 研究方法

所有患者檢查血常規(guī)、甲狀腺激素（FT3、FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（Tg）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、頸部B超、胸部平片、胸部CT、131I全身顯像等。收集患者臨床資料包括性別、年齡、病理類型、腫瘤大小、病灶數(shù)量、甲狀腺包膜侵犯以及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

3 肺轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］

①131I全身顯像顯示肺部有異常攝取131I病灶；②胸部平片或胸部CT等影像學(xué)征象符合肺部轉(zhuǎn)移；③肺結(jié)節(jié)穿刺活檢或手術(shù)切除病理支持肺轉(zhuǎn)移。符合以上條件之一即可診斷為肺部轉(zhuǎn)移。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床特點（表1）

72例老年DTC患者中，女41例，男31例，年齡最高82歲，平均67.2±11.2歲。單純甲狀腺全或次全切除術(shù)18例（25%），甲狀腺全或次全切除術(shù)加中央和（或）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃54例（75%）。術(shù)后病理顯示乳頭狀癌55例（76%），濾泡狀癌17例（24%），腫瘤直徑＜4cm 54例（75%），直徑≥4cm 18例（25%），病灶單發(fā)39（54%），多發(fā)33（44%），甲狀腺包膜無侵犯35例（49%），包膜侵犯37例（51%），無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例（57%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例（43%）。

表1 老年DTC肺轉(zhuǎn)移危險因素的單因素分析（72例）

2 單因素分析（表1）

單因素分析顯示，老年DTC肺轉(zhuǎn)移與濾泡狀癌、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），而與性別、年齡、病灶數(shù)量等因素不相關(guān)（P＞0.05）。

3 多因素分析（表2）

以肺部轉(zhuǎn)移為因變量，將所有可能的影響因素（性別、年齡、病理類型、腫瘤大小、病灶數(shù)量、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）為自變量引入Logistic回歸模型分析顯示，濾泡狀癌、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜侵犯、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。

表2 老年DTC發(fā)生肺轉(zhuǎn)移危險的多因素分析（72例）

討 論

據(jù)2014年美國SEER大型腫瘤登記注冊數(shù)據(jù)庫［6］顯示，甲狀腺癌死亡病例中老年DTC所占比例高達71.4%，而遠處轉(zhuǎn)移是其死亡的主要因素，因此，篩選其相關(guān)危險因素尤為重要。本研究納入72例老年 DTC，肺轉(zhuǎn)移率為27.8%，明顯高于以往文獻［4］報道的發(fā)生率2%～20%。可能原因是，以往文獻［4］納入對象為全年組患者，而本研究僅分析老年組患者，有報道顯示老年DTC遠處轉(zhuǎn)移率高于年輕者［2］。另外，也與老年DTC自身的臨床特點有關(guān)，這類患者起病隱匿，病程長，就診時間晚，常常表現(xiàn)為高侵襲性、高轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率等腫瘤特異的惡性生物學(xué)行為。因此，對老年DTC患者應(yīng)積極治療，加強復(fù)查隨訪，并高度警惕肺轉(zhuǎn)移的存在，減少漏診。

影響DTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和預(yù)后的因素錯綜復(fù)雜。文獻報道DTC臨床病理特征與肺轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［4，7］，而本研究通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)濾泡狀癌、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜侵犯及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是老年DTC肺轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與最新報道結(jié)果一致［2，8］。

通常認為，乳頭狀癌多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而濾泡狀癌多發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，尤其是肺部轉(zhuǎn)移。Zettinig等［9］研究發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌肺轉(zhuǎn)移率為10%，而濾泡狀癌則高達25%。本研究結(jié)果顯示，濾泡狀癌患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移率的風(fēng)險是乳頭狀癌的8倍之多，說明，在老年DTC中，濾泡狀癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險進一步上升，其惡性程度明顯高于乳頭狀癌，早期容易通過血道轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后應(yīng)積極進行131I治療，既能早期發(fā)現(xiàn)肺部病灶，也能同時消滅隱匿微小轉(zhuǎn)移灶，從而減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。腫瘤大小對DTC患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要意義已所共知。2015年，Grag等［2］分析了438例老年DTC臨床資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥4cm、遠處轉(zhuǎn)移為獨立危險因素，本研究樣本量雖較少，但結(jié)果同上述研究。此外，Jeon等［3］和Machens等［10］研究顯示DTC發(fā)生肺轉(zhuǎn)移風(fēng)險隨腫瘤直徑增大呈逐漸上升趨勢。本研究中，甲狀腺包膜侵犯是肺轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與文獻報道一致［2，4，10］。甲狀腺包膜受到侵犯提示腫瘤侵襲性高，遠處發(fā)生轉(zhuǎn)移機率更高。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是比較公認的影響DTC患者預(yù)后的不良因素。Lee等［11］納入977例甲狀腺乳頭狀癌患者進行多因素分析，結(jié)果顯示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)同時轉(zhuǎn)移是發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的唯一風(fēng)險因素，且其風(fēng)險增加超過10倍。而本研究的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高，究其原因，可能由于本研究所納入患者年齡均大于60歲，年齡越大，頸部淋巴結(jié)發(fā)生率越高，相應(yīng)的肺轉(zhuǎn)移也更高。另外，Lee等［11］研究組中未納入惡性程度更高的甲狀腺濾泡狀癌病例。

值得一提的是，本研究單因素及多因素分析結(jié)果均提示患者性別、年齡、病灶數(shù)量等因素與肺轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性。原因可能是，隨著年齡增長，女性發(fā)病偏高趨勢消失，削減了性別因素的作用；本組僅僅納入60歲以上的患者，年齡分層不明顯導(dǎo)致其差異不顯著，與Grag等［2］觀點相同；原發(fā)灶數(shù)量是否與轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)聯(lián)仍存爭議，本研究納入病例數(shù)較少，有待今后樣本量更大的研究來明確其意義。

綜上所述，老年DTC患者較高的肺轉(zhuǎn)移率值得重視。臨床診療中，需要特別關(guān)注病理為濾泡狀癌類型、腫瘤直徑≥4cm、甲狀腺包膜受侵犯或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的老年DTC患者，其發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高，術(shù)后應(yīng)積極行131I治療，并及時進一步行相關(guān)檢查，以期早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善這類患者的預(yù)后。

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（李 凌編輯）

Analysis of Risk Factors of Lung M etastasis in Elderly Patients w ith Differentiated Thyroid Carcinoma

LIU Liang-sen，WEIZhi-xiao，LIJun-hong，PENG Sheng-mei，TIAN Tian，ZHANG Xiao-nan
（Department of nuclearmedicine，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China）

Objective To investigate risk factors of lungmetastasis in elderly patientsw ith differentiated thyroid carcinoma（DTC）.M ethods The clinical data of seventy-two elderly（age≥60 years）patients w ith DTC were analyzed retrospectively.Diagnosis of pulmonary metastasiswas determined by thyroglobulin level，131I whole body scan，X-ray or lung CT imaging and pathology of lung lesions.Seven relevant risk factors of lungmetastasis included age，gender，pathological type，tumor size，number of tumor foci，capsular invasion and cervical lymph nodemetastasis.Univariate and multivariate analysis were performed.Results A total of 72 elderly DTC cases was included，27.8%suffered from lung metastasis.Univariate analysis showed that follicular histology，tumor size≥4 cm，capsular invasion and cervical lymph node metastasis were significantly associated w ith lung metastasis（all P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that risk factors of lung metastasis included follicular histology，tumor size≥4 cm，capsular invasion and cervical lymph node metastasis（all P＜0.05）.Conclusion Elderly patients w ith DTC have a considerably higher incidence of lungmetastasis.The elderly patientsw ith follicular histology，tumor size≥4cm，capsular invasion and cervical lymph nodemetastasisweremore likely to have lung metastasis.

Differentiated thyroid carcinoma； Lung metastases； Elderly； Risk factors

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.006

2016-01-29；

2016-02-29

廣西壯族自治區(qū)科技廳項目（桂科攻0861003）

劉良森（1989—），男，在讀研究生，主要研究方向為放射性核素診斷和治療。E-mail：lsliugxnm@126.com

韋智曉（1964—），男，主任醫(yī)師，從事核醫(yī)學(xué)診斷和治療。E-mail：weizhixiao196493@126.com