馬雅輝，王 立，閆曉穎

（1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100053）

妊娠期血清中FT3、FT4、TT3、TT4和TSH的變化范圍對孕婦甲狀腺功能診斷的參考

馬雅輝1，王 立1，閆曉穎2

（1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100053；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100053）

目的 通過檢測妊娠期血清中FT3、FT4、TT3、TT4、TSH的動態(tài)變化從而探究此變化范圍對妊娠期孕婦甲狀腺疾病診斷的影響。方法 通過對269例不同妊娠期的孕婦及80例對照組不同甲狀腺激素含量測定，用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果分析，并采用95%可信區(qū)間表示妊娠期特異參考值范圍，并根據(jù)不同參考值范圍統(tǒng)計甲狀腺疾病患病率的區(qū)別。結(jié)果所選取研究對象的孕次及年齡對研究無影響（年齡F=0.627，P=0.074＞0.05；孕次F=1.076，P＞0.05）；在孕期間，F(xiàn)T4水平隨孕期進程呈下降趨勢，組間均數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（F=8.527，P＜0.05）；FT3的含量在妊娠開始后緩慢下降，各組兩兩比較差異并無統(tǒng)計學意義（F=2.436，P＞0.05）；在整個妊娠期，早期TSH水平最低，之后逐漸回升，最終妊娠晚期到達最高水平，各組的血清TSH均數(shù)的差別有統(tǒng)計學意義（F=17.624，P＜0.05）；在妊娠過程，TT4和TT3的量都為上升趨勢；采用95%可信區(qū)間建立了FT3、FT4、TSH的參考值范圍；妊娠各期兩種參考值范圍所得亞臨床甲減患病率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 在妊娠期間，加強監(jiān)測孕婦的各甲狀腺激素變化，并制定出針對臨床妊娠期甲狀腺激素的正常參考值范圍，將對正常妊娠和胎兒健康發(fā)育以及臨床診斷都大有裨益。

甲狀腺激素； 參考值范圍； 甲狀腺疾病； 妊娠期孕婦

人體三大營養(yǎng)物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）的吸收代謝過程中，甲狀腺激素發(fā)揮著重要作用，同樣在妊娠期間，甲狀腺激素對胎兒的生長發(fā)育也起著必不可少的作用。如果妊娠期碘過量可誘發(fā)甲亢，而碘缺乏時導致母親及胎兒合成甲狀腺激素不足，經(jīng)反饋會引起垂體分泌大量的促甲狀腺激素（TSH），進而使它的靶器官——甲狀腺產(chǎn)生一系列病態(tài)反應［1］，如甲狀腺增生、肥大等，嚴重時會導致胎兒死亡、流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良后果。妊娠期也是胎兒身體和神經(jīng)大腦發(fā)育的關鍵時期［2］，所以盡早篩查孕婦是否患有甲狀腺疾病并做好防范措施，將提高安全妊娠的幾率。由于妊娠期生理狀況與正常人不全相同，且處在不同妊娠期的孕婦其甲狀腺分泌水平也不盡相同，因此如采取正常人甲狀腺疾病的診斷標準來判斷孕期婦女的甲狀腺功能，可能會出現(xiàn)漏檢或誤檢等情況。本研究通過觀察269例妊娠期婦女在不同孕期時的FT3、FT4、TT3、TT4、TSH這幾種激素含量的變化，通過對妊娠期間甲狀腺功能特異性變化的分析嘗試建立參考值范圍［3］，對比已有的正常人參考范圍，觀察兩者對孕婦患病率診斷的區(qū)別，以期通過觀察孕婦甲狀腺激素動態(tài)變化，減少因甲狀腺功能異常所致的不良妊娠。

資料與方法

1 研究對象

本研究收集了2014年2月至2015年2月間在宣武醫(yī)院產(chǎn)科門診進行產(chǎn)檢及住院分娩的269例妊娠期無甲狀腺疾病史或影響甲狀腺功能疾病的孕婦作為觀察組；取同期在產(chǎn)科門診咨詢體檢，無甲狀腺疾病及其他疾病的育齡婦女80例作為對照組。

研究對象分組：妊娠全程約為40周，根據(jù)妊娠分期將妊娠觀察組分為3組，其中第13周前稱為早期妊娠（84例）；14～27周為中期妊娠（98例）；第28周直至分娩為晚期妊娠（87例）。

2 試劑與儀器

TT4、TSH、FT4、FT3、和TT3均使用拜耳公司的全自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套檢測試劑盒進行檢測。

3 研究方法

3.1 甲狀腺相關疾病的診斷方法 診斷依據(jù)2012年ATA《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［4］中所建議的方法，各種甲狀腺疾病的診斷參數(shù)如下，妊娠期甲亢：FT4大于1.42ng/dL且血清中TSH濃度小于0.1μIU/mL；妊娠期亞臨床甲亢：血清FT4在0.78～1.42ng/dL之間且血清TSH 濃度小于0.1μIU/mL；妊娠期臨床甲減：血清TSH濃度大于3.45μIU/mL且血清FT4小于0.78ng/dL；妊娠期亞臨床甲減：血清TSH大于3.45μIU/mL，血清FT4在0.78～1.42ng/dL之間。

3.2 標本采集 抽取觀察組及對照組空腹肘靜脈血5mL于無抗凝劑試管中，而后靜置6h離心處理并完成測定。注意需當日抽血當日測定。

4 統(tǒng)計分析

用SPSS 19.0軟件處理所收集的數(shù)據(jù)并加以分析。若計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則用平均值加減方差即x±s來表示，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組之間比較則采用單因素ANOVA方差分析；參考值范圍采用95%可信區(qū)間表示；其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 研究對象基本情況

本實驗分為四組，總例數(shù)中有80例對照組占22.92%；妊娠早期組84例（24.1%）；妊娠中期組98例（28.1%）；妊娠晚期組87（24.9%）。年齡和孕次對四組均無顯著性差異，其中年齡［5］數(shù)據(jù)分析結(jié)果為（F=0.627，P=0.074＞0.05），孕次數(shù)據(jù)分析結(jié)果為（F=1.076，P=0.171＞0.05）。見表1。

表1 研究對象基本情況

2 妊娠各期及對照組血清中各甲狀腺激素水平的觀察

如表2所示，早、中、晚妊娠組中FT4均值均較對照組低，分別降低了5.47%、10.95%、14.38%。相對于對照組，妊娠早期組中FT4的均值略低，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。妊娠期各組間均數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.527，P=0.01＜0.05），并且從孕早期到孕晚期，F(xiàn)T4水平呈下降的趨勢。

FT3均值在對照組（未妊娠）的水平最高，在妊娠開始后呈逐漸緩慢下降趨勢，妊娠早期組、中期組、晚期組血清FT3水平分別是對照組FT3水平的0.89倍、0.88倍和0.85倍，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而妊娠早、中、晚期組的FT3兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（F=2.436，P=0.281＞0.05）。

與對照組相比，妊娠早期組TSH水平較對照組降低了21.4%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相反的，妊娠中、晚期組中TSH水平較對照組略高，但其差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在整個妊娠過程中，TSH水平的變化規(guī)律為：早期TSH水平最低［6-7］，之后逐漸回升，最終妊娠晚期到達最高水平。妊娠期的早、中、晚孕組的血清TSH均數(shù)的差別有統(tǒng)計學意義（F=17.624，P=0.02＜0.05）。

自妊娠期開始，TT4、TT3水平相對于對照組均呈上升趨勢，妊娠晚期時，TT4為對照組的1.18倍，TT3為1.53倍，這二者的水平在妊娠各期組中比較均具有統(tǒng)計學意義（FTT4=23.541，P=0.01＜0.05；FTT3=14.573，P＜0.05）

表2 不同組別甲狀腺激素含量均值比較（x±s）

表2 不同組別甲狀腺激素含量均值比較（x±s）

組別例數(shù)FT4（ng/dL）FT3（pg/mL）TT4（μg/dL）TT3（ng/mL）TSH（μIU/mL）對照組801.5±0.54.0±0.77.1±0.21.3±0.81.7±0.7妊娠早期組841.4±0.53.6±0.87.4±0.41.6±0.91.3±0.7妊娠中期組981.3±0.43.5±0.88.0±0.31.7±0.91.7±0.8妊娠晚期組871.3±0.43.4±0.68.5±1.22.0±0.91.8±0.9

3 FT4、FT3、TSH妊娠期參考值范圍與正常人標準比較［8-9］

由于FT4，F(xiàn)T3，TSH是診斷各類臨床甲狀腺疾病的常規(guī)主要參考依據(jù)，因此表3根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，列出了采用95%可信區(qū)間表示參考值范圍的結(jié)果，分別列出妊娠前后，及妊娠不同時期FT4，F(xiàn)T3，TSH特異性的妊娠期參考值范圍。可以看出，對照組和普通標準的FT4及FT3比各妊娠期組的中位數(shù)及參考值范圍高；包括對照組在內(nèi)的4組血清中TSH參考值范圍均較正常人參考值標準0.6～4.8μIU/L明顯降低。妊娠早期組的中位數(shù)相對于對照組明顯降低，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相反妊娠中晚期組的中位數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 不同組別FT4，F(xiàn)T3，TSH參考值范圍與中位數(shù)比較

4 根據(jù)不同參考值范圍統(tǒng)計甲狀腺疾病患病率的區(qū)別

如表4所示分別根據(jù)正常人標準和數(shù)據(jù)所得出的妊娠期內(nèi)特異性參考值范圍分別統(tǒng)計了臨床甲減、亞臨床甲減、甲亢、亞臨床甲亢這四種疾病的患病率。妊娠特異性參考值范圍和正常人常規(guī)參考值范圍［10-11］統(tǒng)計早、中、晚妊娠期甲亢和亞臨床甲亢的患病率相同；早期和中期診斷的兩種參考值范圍在臨床甲減所得出的患病率均為0%，但妊娠晚期在特異參考值范圍診斷標準中所得出的患病率為0.5%高于正常人常規(guī)值參考范圍0%。用妊娠特異參考值范圍診斷早、中、晚每期妊娠孕婦亞臨床甲減的患病率，結(jié)果分別為5.2%、2.1%、2.0%，而參考常規(guī)診斷范圍則在整個妊娠期中均未診斷出具有亞臨床甲減癥狀的孕婦。經(jīng)統(tǒng)計分析，妊娠各期兩種參考值范圍所得亞臨床甲減患病率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 普通人常規(guī)參考值范圍與妊娠特異參考值范圍所統(tǒng)計出甲狀腺疾病的患病率

討 論

甲狀腺激素是參與人體新陳代謝、生殖等多種組織器官活動的一類重要激素。尤其對于孕婦，甲狀腺激素不正常會給孕婦帶來很大的影響，嚴重時會發(fā)生妊娠期子癇以及妊娠期高血壓［12］，早產(chǎn)甚至流產(chǎn)疾病，更重要的是對胎兒造成不良影響，如胎兒智力發(fā)育異常［13］。因此檢測孕婦甲狀腺功能及各種激素水平尤為重要。本研究中對不同妊娠期孕婦的FT4，F(xiàn)T3，TSH，TT4，TT3含量動態(tài)變化進行檢測，其中TT3，TT4的含量是隨妊娠進程推移而不斷升高的，分析其原因可能為雌激素升高，引起血清中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度大幅度提高，因此使得結(jié)合狀態(tài)TT4與TT3水平升高。TSH的含量變化與人絨毛膜促性腺激素（hCG）相關，在本研究中，TSH在妊娠早期較低，在妊娠中期及晚期時逐漸增高，從生化角度分析hCG與TSH有相同的α亞單位，相似的β亞單位，在促進甲狀腺激素合成增加的同時抑制TSH水平，大約在妊娠12～15周時，hCG水平達妊娠期間的峰值，同時TSH降至妊娠期間最低水平，隨后再逐漸升高。通過對甲狀腺激素的動態(tài)觀察取第2.5～97.5百分位數(shù)來建立妊娠期特異甲狀腺功能的參考范圍，并以此參考值范圍依照2012年ATA指南所推薦的診斷妊娠期甲狀腺疾病的患病率，并與正常人參考值所得出的結(jié)果進行比較，結(jié)果得出在診斷甲亢及亞臨床甲亢時未發(fā)現(xiàn)差別，但在檢測甲減及亞臨床甲減時發(fā)現(xiàn)，如以普通常規(guī)參考值范圍診斷，將會漏檢一些實際已患病的孕婦患病，但依照特異性參考值范圍的中、晚孕期亞臨床甲減的患病率分別為5.2%、2.12%、2.0%，由此可以判定若依照正常人參考值標準診斷，在臨床上，會有一大部分妊娠期孕婦將被漏診，因此，通過觀測妊娠期血清中FT3、FT4、TT3、TT4、TSH的動態(tài)變化，從而制定出不同于正常人參考值的臨床妊娠期甲狀腺激素正常參考值范圍對臨床診斷、檢測妊娠期婦女孕程以及胎兒健康發(fā)育都具有重要意義。

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（檀葉青編輯）

The Variation of Surum FT3，F(xiàn)T4，TT3，TT4and TSH in During Pregnancy as Reference of Thyroid Function in Pregnant W omen

MA Ya-hui，WANG Li，YAN Xiao-ying
（Department of Endocrinology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Objective To detect the dynamic changes of serum FT3，F(xiàn)T4，TT3，TT4，and TSH and their impact on the diagnosis of thyroid disease in women during pregnancy.M ethods A total of 269 pregnantwomen and 80 cases in the control group were included in the study for testing thyroid hormone levels.Results The object of study age had no effect on the study［F（Age）=2.32，P=0.074＞0.05；F（pregnancies）=1.076，P= 0.171＞0.05］.FT4levels from early to late pregnancy showed a downward trend，the differences were statistically significant among groups（F=8.527，P=0.01＜0.05）.FT3during pregnancy gradually declined.FT3pairw ise comparisons showed no statistical significance（F=2.436，P=0.281＞0.05）. Throughout pregnancy，TSH levelwas the lowest during early pregnancy，then reached the highest level in late pregnancy.TSH differences among groupswere statistically significant（F=17.624，P=0.02＜0.05）. TT4，TT3showed an upward trend；Reference range for FT3，F(xiàn)T4and TSH were set at 95%confidence interval.Conclusion Thyroid hormone normal

during pregnancy offer a great clinical tool for diagnosis and monitoring for pregnancy and fetal health.

Thyroid hormone； Reference range； Thyroid disease； Pregnantwoman

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.002

2015-12-01；

2016-03-21