趙蕊，　姜虹，　張金華，　周穎，　熊寶玲

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·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

天津市某醫(yī)院醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及防范策略分析

趙蕊，姜虹，張金華，周穎，熊寶玲

目的分析某三級(jí)醫(yī)院120例醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及原因，并提出防范策略。方法對(duì)從2009—2013年處理的120例醫(yī)療糾紛按糾紛原因分類匯總，采用2007版Execl進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)療糾紛科室分布、年間分布、患者情況、糾紛原因等內(nèi)容進(jìn)行描述分析。結(jié)果醫(yī)院外科、內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，共占醫(yī)療糾紛發(fā)生總數(shù)的87.5%，糾紛的發(fā)生情況呈逐年上升的趨勢(shì)，患者以天津市老年人口居多，糾紛原因主要是醫(yī)療質(zhì)量問題、醫(yī)患溝通告知不足，以及患者醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏。結(jié)論造成醫(yī)療糾紛的原因有患方因素、醫(yī)方因素和社會(huì)因素等。防范和化解醫(yī)療糾紛，重點(diǎn)在于加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，重視醫(yī)療告知，拓寬醫(yī)療糾紛處理途徑，建立完善第三方調(diào)解機(jī)制。

醫(yī)院；醫(yī)療糾紛；原因；防范策略

2012年1月的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，陳竺[1]部長(zhǎng)要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)新形勢(shì)下醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，建立第三方調(diào)解機(jī)制，推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，妥善處理患者投訴，要求社會(huì)各方共同努力，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系在“十二五”期間有較大改善。然而，我國當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭和日益多樣化、復(fù)雜化趨勢(shì)。尤其近兩年來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長(zhǎng)幅度超過100%。全國每年醫(yī)療糾紛逾百萬，僅30%得到解決，70%的醫(yī)療糾紛滯留在醫(yī)院[2]。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告，近一半(48.51%)醫(yī)療工作人員對(duì)目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，而滿意比僅為19.02%[3]。中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會(huì)2005年6—7月對(duì)全國270家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人毆打、威脅、辱罵醫(yī)生、院長(zhǎng)的情況[4]。由此可知，醫(yī)療糾紛是當(dāng)前社會(huì)矛盾在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的集中反映，對(duì)醫(yī)院正常的診療秩序和社會(huì)的和諧造成了負(fù)面影響。醫(yī)療糾紛是指患者在就診過程中，因各種醫(yī)療方面的原因?qū)е碌幕颊呋蚱浼覍?患方)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)方)之間發(fā)生的矛盾和爭(zhēng)議[5]。近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，民眾法制維權(quán)意識(shí)的提高，對(duì)生命和健康重視度大大提高，因而對(duì)醫(yī)療效果呈現(xiàn)出越來越高的期望和要求，但醫(yī)療行為本身所存在的局限性造成醫(yī)療救治與結(jié)果的巨大落差，使得醫(yī)患雙方的矛盾越來越深，醫(yī)療糾紛愈演愈烈。本文結(jié)合近5年來某醫(yī)院120例醫(yī)療糾紛實(shí)例情況，通過分析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀，正確認(rèn)識(shí)其成因，探討防范措施，維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧化。

1　資料與方法

1.1資料來源

以2009—2013年天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院登記在冊(cè)的已經(jīng)處理完畢的120例醫(yī)療糾紛檔案為研究材料。

1.2研究方法

按調(diào)查的對(duì)象、內(nèi)容，采用2007版Excel分類、匯總、整理，對(duì)醫(yī)療糾紛的發(fā)生科室、發(fā)生時(shí)間和發(fā)生原因等內(nèi)容進(jìn)行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)療糾紛發(fā)生科室的分布情況

從調(diào)查材料的分布范圍上看，醫(yī)療糾紛發(fā)生科室?guī)缀醣椴坚t(yī)院所有的臨床、輔診和醫(yī)技科室。從發(fā)生數(shù)量上看，主要集中在內(nèi)科、外科、骨科和婦產(chǎn)科。其中，在120例醫(yī)療糾紛中，內(nèi)科發(fā)生醫(yī)療糾紛41例(34.2%)，外科38例(32%)，骨科12例(10%)，婦產(chǎn)科14例(11.3%)。具體到每個(gè)科室，內(nèi)科主要發(fā)生在心血管內(nèi)科(9.2%)，外科主要發(fā)生在普通外科(10%)和心胸外科(10%)。見表1。

表1　不同科室醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況　n，%

結(jié)合不同臨床科室醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況來看，醫(yī)療糾紛多發(fā)的科室均具有醫(yī)師責(zé)任重、技術(shù)要求高、緊迫性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性高的特點(diǎn)。

2.2醫(yī)療糾紛發(fā)生的時(shí)間分布、年齡分布、就診費(fèi)用來源和居住地分布

從醫(yī)療糾紛的發(fā)生時(shí)間來看，2009年的醫(yī)療糾紛指的是2009年新發(fā)生的糾紛與在此之前發(fā)生的未處理完畢的所有醫(yī)療糾紛，因而在120例醫(yī)療糾紛中占有最大比重。自2010年開始，每年醫(yī)療糾紛平均發(fā)生率在15%左右，呈現(xiàn)出基本持平、略微上升的趨勢(shì)。從患者年齡分布來看，醫(yī)療糾紛涉及人群中，老年人口居多(51.7%)，究其原因，主要是隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能隨之下降，疾病發(fā)生率高，診療效果有時(shí)難以達(dá)到患者預(yù)期，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。從患者的居住地分布情況來看，通過醫(yī)保分擔(dān)就診費(fèi)用和天津市常住的患者居多，該部分患者大多文化程度較高、維權(quán)意識(shí)較強(qiáng)。見表2。

2.3醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因

每例醫(yī)療糾紛可能由多個(gè)原因造成，本文按主要原因歸類統(tǒng)計(jì)。眾多引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因中，以醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)為主(57.5%)，主要包括醫(yī)療技術(shù)水平欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生漏診、誤診，甚至錯(cuò)診等。而患者及其家屬因?qū)︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不了解、對(duì)醫(yī)療行為的不理解，加之醫(yī)患溝通不足、告知不到位、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度惡劣等，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因。見表3。

表2　醫(yī)療糾紛發(fā)生的不同項(xiàng)目的分布比例　n，%

表3　醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因　n，%

3　討論與建議

造成醫(yī)療糾紛的原因有很多，本文將主要從社會(huì)因素、患方因素、醫(yī)方因素3方面進(jìn)行分析。

3.1醫(yī)療資源供需不均衡、醫(yī)療保障制度不完善等社會(huì)因素為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下伏筆

在120例醫(yī)療糾紛中，以社會(huì)環(huán)境因素為主引發(fā)醫(yī)療糾紛的有8例，占6.7%。究其原因，主要包括以下幾個(gè)方面。首先，我國醫(yī)療資源供需嚴(yán)重不均衡，且對(duì)現(xiàn)有資源的利用亦不均衡[6]。根據(jù)《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》顯示，2011年，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量增速呈下滑趨勢(shì)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量所占比重略有下降；不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率差別懸殊；醫(yī)療衛(wèi)生資源利用和病人就醫(yī)流向不合理狀況無明顯改善，仍主要流向城市大醫(yī)院。其次，醫(yī)療保障制度不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制不合理。目前很多醫(yī)院關(guān)心更多的是如何擴(kuò)大規(guī)模、提高創(chuàng)收，而對(duì)患者的醫(yī)療過程和情緒調(diào)解不夠。對(duì)院內(nèi)感染、病歷保存、醫(yī)療器材維護(hù)等方面的管理缺失，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的配置、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)方面缺乏合理性和全面性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理混亂，運(yùn)行不成機(jī)制，因此容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7]。

3.2患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)、對(duì)診療結(jié)果的高度期望、與醫(yī)方的配合不足等患方原因亦成為緩解醫(yī)療糾紛的“攔路虎”

在120例醫(yī)療糾紛中，以患方醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏為主要原因的有25例，占20.8%。對(duì)此原因的分析如下。

首先，患者法律維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)診療結(jié)果期望值過高。隨著物質(zhì)財(cái)富的不斷積累，人們對(duì)健康提出了越來越高的要求，因而對(duì)診療效果懷揣有高度期望[8]。就醫(yī)中患者會(huì)主動(dòng)采取法律等手段維護(hù)自身權(quán)益，要求了解患者病情發(fā)展、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等方面的真實(shí)信息。但由于其本身對(duì)醫(yī)療知識(shí)的缺乏以及醫(yī)學(xué)信息獲取的滯后性，往往難以達(dá)成對(duì)醫(yī)療行為的充分、完全理解[9]。另一方面，患者自身與醫(yī)療行為存在密切聯(lián)系，良好診療效果的取得需要患者及家屬密切配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理；但往往因患者或家屬缺乏基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，謊報(bào)病情、不遵醫(yī)囑或未如實(shí)陳述病情，導(dǎo)致醫(yī)生的判斷與真實(shí)情況偏離，進(jìn)而導(dǎo)致誤診或出現(xiàn)意外，引發(fā)糾紛[10]；同時(shí)，亦存在個(gè)別患者受利益的驅(qū)使，借對(duì)醫(yī)療的不知情而對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行指責(zé)和索賠的現(xiàn)象發(fā)生。

3.3醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失、醫(yī)患溝通告知不足等醫(yī)方因素，成為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最主要原因

首先，醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過失行為，導(dǎo)致醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的首要原因。本文研究的120例醫(yī)療糾紛中，以此為主要原因的有69例，占57.5%。有些醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、經(jīng)驗(yàn)不足等客觀因素導(dǎo)致誤診或者治療失誤；有些因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員壓力過大、工作量過大而導(dǎo)致的主觀方面對(duì)某些疾病的診療不到位，亦或因?yàn)椴v書寫不規(guī)范、醫(yī)囑不明確等引發(fā)醫(yī)療事故。其次，醫(yī)患之間缺乏溝通，醫(yī)者告知不到位、服務(wù)態(tài)度差，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在120例醫(yī)療糾紛中以此為主要原因的有14例，占11.7%。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，缺乏與患者及其家屬的溝通，沒有向其詳細(xì)充分說明該疾病本身存在的并發(fā)癥、自然轉(zhuǎn)規(guī)等風(fēng)險(xiǎn)，沒有盡到合理的告知義務(wù)，使得患者對(duì)該疾病沒有基本認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)生意外，很容易造成患者及其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的誤解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。

3.4對(duì)策和建議

3.4.1加強(qiáng)醫(yī)院管理，全面提高醫(yī)療質(zhì)量在120例醫(yī)療糾紛中，有69例是與醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量因素有密切關(guān)系的。提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵是要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。因此，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，養(yǎng)成良好的服務(wù)態(tài)度；提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握診療操作常規(guī)；完善監(jiān)督檢查制度和考核機(jī)制，應(yīng)用績(jī)效管理來加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量管理，定期進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)分析、評(píng)估和跟蹤調(diào)查。

3.4.2重視醫(yī)療告知，加強(qiáng)醫(yī)患溝通在120例醫(yī)療糾紛中，有14例是與醫(yī)患溝通不足、醫(yī)方告知不到位相關(guān)的。我國《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，履行醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，也是患者應(yīng)得到保障的合法權(quán)益[12]。告知過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意告知時(shí)間、告知地點(diǎn)、告知內(nèi)容及范圍、告知方式、告知語言、告知主體等細(xì)節(jié)，同時(shí)注重替代方案的解釋說明，并采用書面語言予以固定。醫(yī)患溝通是防范醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患矛盾的重要橋梁，即使是在醫(yī)療糾紛過程當(dāng)中，仍然要重視醫(yī)患溝通在協(xié)商解決醫(yī)療糾紛中的重要性[13]。

3.4.3拓寬醫(yī)療糾紛處理途徑，建立完善第三方調(diào)解機(jī)制當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛的處理途徑主要包括醫(yī)患自行協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解、法院訴訟解決和第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解等4種，其中以第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的調(diào)解取得了最為顯著的成效。在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知患者各種處理方式，使其對(duì)糾紛的解決方式有充分的了解，做出最恰當(dāng)?shù)倪x擇。同時(shí)，因第三方調(diào)解機(jī)制本身具有效率高、成本低、方式靈活、調(diào)解率高等優(yōu)勢(shì)，使之受到醫(yī)患雙方的青睞[14]。因此，醫(yī)院應(yīng)完善由第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解的工作流程，使醫(yī)療糾紛的處理更加規(guī)范化、合理化，并認(rèn)真配合第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的調(diào)解工作，使醫(yī)療糾紛得到妥善、合理的解決。

[1]陳竺.突出重點(diǎn)攻堅(jiān)克難，全面落實(shí)醫(yī)改和各項(xiàng)衛(wèi)生工作任務(wù)—在2012年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的工作報(bào)告[R].北京：衛(wèi)生部，2012.

[2]張有義.衛(wèi)生部擬重點(diǎn)推行人民調(diào)解制度[N].法制日?qǐng)?bào)，2008-11-02(19).

[3]劉躍，張圣泉.醫(yī)患和諧十法[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006，4(2)：6-10.

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Cause and Prevention Measures of Medical Disputes in a Tianjin Hospital

ZHAO Rui，JIANG Hong，ZHANG Jinhua，et al.

SchoolofHumanitiesandSocialScience，SouthernMedicalUniversity，Guangzhou，510515，China

Objectives To analyze the current situation and causes of the medical disputes in a hospital，and to propose prevention measures.MethodsThe 120 cases of medical disputes from 2009 to 2013 were sorted by the causes，and the distribution of departments，years of medical disputes，the patients’condition and so on were analyzed by Excel 2007.Results87.5% of the medical disputes occurred in surgical department，orthopedics department，internal medicine department and obstetrics and gynecology department.The amount of the disputes increased year by year.Most of the patients were civil elder populations，and the causes were mostly medical qualities，medical informs，doctor-patient’s unsuccessful communication and the patients’lack of medical knowledge.ConclusionsThere are many reasons for medical disputes，including patients’influences，medical actions and social surroundings.We should focus on strengthening care management，improving qualities of medical care，improving doctor-patient communication，paying attention to medical informs，broadening ways of solving medical disputes and establishing the third-party mediation institution.

Hospital；Medical disputes；Causes；Prevention measures

教育部大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計(jì)劃訓(xùn)練項(xiàng)目—傳染病的強(qiáng)制醫(yī)療法律關(guān)系研究(20121212039)

南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州，510515

姜虹

R197.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.030

2015-11-02)(本文編輯周鈮)