楊敬宇，　譚芙蓉，　羅紅平，　閆宣辰

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·衛(wèi)生服務(wù)評價·

康樂縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費實施效果分析

楊敬宇1，2，譚芙蓉2，羅紅平3，閆宣辰4

目的分析甘肅省康樂縣新農(nóng)合按疾病分組定額付費改革的實施效果。方法采用比較分析法，分析2012—2014年康樂縣新農(nóng)合運行年報數(shù)據(jù)資料與相關(guān)政策文件。結(jié)果康樂縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費制改革后，人均住院費用得到了有效控制；參合患者實際補償比顯著提高，費用負擔下降；醫(yī)療機構(gòu)診療行為得以規(guī)范，主動控費的意識增強。結(jié)論支付方式改革后，康樂縣取得良好成效的同時也為其他地區(qū)提供了借鑒，但還應(yīng)從支付方式改革的制度設(shè)計、外部條件支持方面進行探索完善。

新農(nóng)合；支付方式；定額付費；效果分析

隨著全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革已成為新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心[1]。當前，新農(nóng)合支付方式改革，對于調(diào)控供需方合理提供并利用醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用不合理增長，推進新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義?？禈房h位于甘肅省中南部寧夏回族自治州東南端，全縣總?cè)丝?6.83萬人，是一個以種養(yǎng)業(yè)為主的少數(shù)民族貧困縣。2012年始，康樂縣借助“世界銀行貸款英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(簡稱衛(wèi)XI項目)”實施平臺，以新農(nóng)合支付方式改革實現(xiàn)“全病種、全機構(gòu)”覆蓋為取向，在全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基于疾病分組的新農(nóng)合住院定額付費支付方式改革探索，并在2013年覆蓋到縣級所有醫(yī)療機構(gòu)，從而實現(xiàn)了縣域內(nèi)新農(nóng)合住院支付方式改革的全覆蓋。本文基于康樂縣新農(nóng)合付費方式改革設(shè)計，通過收集該縣2012—2014年度新農(nóng)合運行年報資料與相關(guān)政策文件，對該縣新農(nóng)合疾病分組定額付費改革進行比較分析，并提出相應(yīng)的實踐思考與改革建議。

1　資料與方法

1.1資料來源

收集康樂縣新農(nóng)合支付方式改革相關(guān)政策文件，從甘肅省康樂縣衛(wèi)生XI終期評估報告中，獲得康樂縣疾病分組定額付費制探索進程；從甘肅省衛(wèi)計委新農(nóng)合管理中心獲取2012—2014年第1季度新農(nóng)合運行分析通報，并從甘肅省康樂縣合作醫(yī)療管理辦公室獲取該縣2012—2014年1季度《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況分析年報表》，獲知2012—2014年第1季度甘肅省、康樂縣住院人次、住院次均費用、住院實際補償?shù)葦?shù)據(jù)。

1.2研究方法

運用Excel 2007統(tǒng)計軟件，建立數(shù)據(jù)庫并進行整理，對甘肅省康樂縣2012—2014年第1季度新農(nóng)合住院費用變化、補償受益情況等進行描述性統(tǒng)計分析，通過前后對比分析，反映康樂縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費制實施效果。

2　結(jié)果

2.1新農(nóng)合住院支付方式改革設(shè)計

2012年10月，依據(jù)“新農(nóng)合支付方式改革方案”，康樂縣探索把相互聯(lián)系又略有差別的病種，基于病情、關(guān)鍵診療技術(shù)與醫(yī)療資源消耗強度等特征進行歸類分組，并實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同組住院疾病統(tǒng)一定額標準結(jié)算。2013年，進一步調(diào)整并完善了住院疾病分組，并擴大范圍至縣域內(nèi)實行統(tǒng)一定額標準結(jié)算。在支付費用的測算上，康樂縣通過新農(nóng)合管理系統(tǒng)，對近3年同一疾病組住院醫(yī)療費用進行了統(tǒng)計分析，并根據(jù)排序，上、下各剔除5%的離群值，查找同一疾病組醫(yī)療費用中位數(shù)或平均費用，然后綜合考慮現(xiàn)行新農(nóng)合起付線、名義補償比、補償最高額、物價增幅等因素來確定同一疾病組住院付費標準。同時，采取縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)與患者結(jié)算方式原有按項目付費方式，而縣合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算為疾病分組定額付費方式，使兩種結(jié)算方式并存，既保證患者補償程度不受影響，又拓寬了支付方式改革的覆蓋面。

同時，康樂縣不斷完善監(jiān)管機制，探索多元化管理制度。通過實行協(xié)議管理，明確了縣合管辦和定點醫(yī)療機構(gòu)各自的責權(quán)；縣衛(wèi)生局和合管辦采取多種方式對定點醫(yī)療機構(gòu)實行績效考核，以形成激勵機制；各定點醫(yī)療機構(gòu)實行費用約束機制，形成自我控費意識，并將疾病分組定額付費信息進行公開，廣泛接受社會和群眾的監(jiān)督，以促進醫(yī)療信息的透明化和醫(yī)療行為的規(guī)范化。

2.2實施效果評價

2.2.1縣鄉(xiāng)人均住院費用得到有效控制2012—2014年第1季度，康樂縣縣級醫(yī)療機構(gòu)住院病人次均費用呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，由3 036.02元下降到2 599.82元；鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)則呈現(xiàn)出微幅下降趨勢，由649.72元下降為642.15元；縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用總體低于甘肅省同期水平，說明實施疾病分組住院定額付費制后，康樂縣新農(nóng)合住院病人人均住院費用整體得到了有效控制。見圖1。

圖1　2012年第1季度—2014年第1季度縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用變化情況

縣級醫(yī)療機構(gòu)中，住院次均費用呈現(xiàn)波動中上升的趨勢，縣中醫(yī)院較縣醫(yī)院變化趨勢較為平緩；鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)總體住院次均費用變化較為穩(wěn)定，遠低于縣級醫(yī)療機構(gòu)；縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用最低值集中在2012年第4季度和2013年第1季度，說明住院次均費用在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)具體實施按疾病分組住院定額付費制前后發(fā)生了較為顯著的變化。見表1。

2.2.2醫(yī)療機構(gòu)費用盈虧得到改善截止2014年第1季度，康樂縣總住院人次數(shù)為8 240人次；按疾病分組補償人次數(shù)為7 027人次，占總住院人次數(shù)的85.28%；其中，盈余住院例數(shù)4 234人次，占總住院人次數(shù)的51.38%；持平住院例數(shù)744人次，占總住院人次數(shù)的9.03%；而虧損住院例數(shù)2 049人次，占總住院人次數(shù)的24.87%。實施疾病分組定額付費后，醫(yī)療機構(gòu)主動控費意識增強，而各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償資金也略有結(jié)余。見表2。

表1　2012年第1季度—2014年第1季度縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用變化情況　元

表2　2014年第1季度縣級醫(yī)療機構(gòu)費用盈虧變化情況

2.2.3新農(nóng)合實際補償比顯著提高2012—2014年1季度，康樂縣新農(nóng)合實際補償比由62.98%提高到63.15%；其中，鄉(xiāng)級實際補償比由77.46%提高到82.36%，提高了4.9%；縣級實際補償比由69.36%提高到72.06%，提高了2.7%；總體上，康樂縣新農(nóng)合縣鄉(xiāng)住院實際補償比高于同期甘肅省實際補償比水平，實施疾病分組定額付費后，新農(nóng)合患者疾病直接費用負擔下降明顯。見表3。

同時，通過監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院疾病分組定額付費制運行情況較好，最高和最低離群值病歷比例分別為1.09%、1.40%。

表32012—2014年第1季度縣鄉(xiāng)新農(nóng)合實際補償比 %

年度康樂縣鄉(xiāng)級縣級全縣(含縣外)甘肅省2012年77.4669.3662.9859.97　1季度76.4468.8464.4961.00　2季度76.8969.0463.2261.00　3季度76.4469.1062.9360.37　4季度77.4669.3662.9859.972013年83.5172.2664.0358.36　1季度82.4371.2864.6260.00　2季度84.6871.6763.5358.00　3季度84.1472.2364.4258.26　4季度83.5172.2664.0358.362014年1季度82.3672.0663.1556.29

3　討論與建議

3.1支付方式改革的效果分析

本研究結(jié)果顯示，康樂縣基于疾病分組定額付費改革取得了良好的成效，改革后康樂縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用整體得到了有效的控制，醫(yī)療機構(gòu)的盈虧情況逐步得到改善，新農(nóng)合實際補償逐步提高，參合群眾的負擔減小。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，改革后醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用波動中逐步呈現(xiàn)下降趨勢，說明支付方式改革對住院次均費用的控制作用隨著時間的增長，長期效益逐漸顯現(xiàn)出來；波動過程中，幾個季度的住院次均費用呈現(xiàn)上升，可能是時間、政策調(diào)整、基本藥物制度等多種因素作用的結(jié)果[2]；與此同時，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用整體低于縣級機構(gòu)，這可能與鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平相對低、就診人次較少相關(guān)，要繼續(xù)提高基層診療水平，落實基層首診制度和分級診療制度。截至2014年第1季度，康樂縣醫(yī)療機構(gòu)按疾病分組補償?shù)娜舜我颜伎傋≡喝舜蔚?5.28%，說明此支付方式已被廣大的住院患者所接受，支付方式的推廣落實，也促進了醫(yī)院的盈虧情況得到好轉(zhuǎn)。另一層面上，醫(yī)療機構(gòu)盈虧情況的改善，控費意識的增強，提高了對參合群眾的實際補償比例，患者疾病負擔費用下降明顯。整體來看，康樂縣新農(nóng)合按疾病分組住院定額付費制改革實踐，與甘肅省同期指標水平相比效果明顯，支付制度的改革對全省其他地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革起到很好的借鑒作用。

3.2關(guān)于支付方式改革制度設(shè)計

首先，要繼續(xù)完善病案資料，擴大病種覆蓋。疾病分組的合理性與病例的摘錄及疾病編碼質(zhì)量息息相關(guān)，而目前疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼及醫(yī)學術(shù)語的不統(tǒng)一，影響到疾病分組的正確性。下一階段，康樂縣要完善病案資料的準確記錄，加強對醫(yī)務(wù)人員尤其病案管理人員的培訓，以熟悉并提高疾病編碼的完整性和準確性，從而避免因編碼不全或錯誤而導致的疾病分組不合理現(xiàn)象[3]；同時，在原有疾病分組基礎(chǔ)上繼續(xù)進行細化與重新調(diào)整，適當擴大病種的覆蓋面，并考慮將一些分類后的并發(fā)癥并入原病組，以提高病種的覆蓋面。另外，要將疾病分組定額付費與項目付費靈活結(jié)合起來，對一些重大疑難疾病、特殊耗材等，可以根據(jù)情況對醫(yī)療機構(gòu)按項目付費；而對于外科疾病這類費用離散度相對較小的疾病[4]，也可采用疾病分組定額付費對參合患者進行補償。

其次，要進一步提高付費標準的合理性。付費標準是支付方式改革的關(guān)鍵，而合理的付費標準能夠“迫使”醫(yī)療機構(gòu)自主規(guī)范醫(yī)療行為，主動控制醫(yī)療費用的不合理增長，并提高服務(wù)質(zhì)量與效率，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的風險共擔[5]。目前，康樂縣付費標準的制定主要是基于歷史費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)，付費標準難免會存在偏差。同時，現(xiàn)階段，我國尚未建立起規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)成本核算方法也不統(tǒng)一[6]，而醫(yī)療機構(gòu)、審計以及物價部門對疾病分組定額付費也存在不同認識，加大了合理支付標準確定的難度。為此，在參考歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，要完善醫(yī)療機構(gòu)成本核算體系，并結(jié)合當?shù)貙嶋H物價、合理醫(yī)療費用水平等，對疾病分組定額支付標準進行動態(tài)調(diào)整，為新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)優(yōu)化付費標準制定依據(jù)。

3.3關(guān)于支付方式改革條件支持

3.3.1發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的同步推進機制隨著以項目付費為主的支付方式弊端日益顯現(xiàn)，支付方式改革對新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展起著舉足輕重的作用。目前，對支付方式改革的研究評價大多集中在費用控制方面，對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注不夠。由于定額付費事先規(guī)定了付費標準，醫(yī)療機構(gòu)考慮獲取利益最大化，很可能對疾病進行診斷升級、誘導病人住院并手術(shù)、增加住院次數(shù)等，因此必須發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制的同步推進機制。在關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用變化的同時，建立起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證體系，如建立并嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，擴大質(zhì)量檢測指標，以規(guī)范醫(yī)療行為；建立質(zhì)量和費用控制成效相結(jié)合的績效支付機制，將考核指標納入到質(zhì)量監(jiān)測和評估體系。通過內(nèi)外監(jiān)督方式，確保醫(yī)療機構(gòu)提供適宜技術(shù)，規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的合理醫(yī)療需求[7]。在外，政府要加強組織監(jiān)督，完善政策的制定及執(zhí)行；而在內(nèi)，要建立行業(yè)內(nèi)疾病分組定額付費效果評價，以加強醫(yī)療行業(yè)監(jiān)督，并通過建立縣鄉(xiāng)兩級機構(gòu)審核制度、疾病分組定額付費綜合評價制度等[8]，以從技術(shù)、質(zhì)量與環(huán)節(jié)上的加強全程監(jiān)督。另外，要充分發(fā)揮部門協(xié)同監(jiān)管職能，保證醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量同步推進的同時，兼顧“醫(yī)、患、管”三方利益并實現(xiàn)共贏。

3.3.2完善醫(yī)療機構(gòu)激勵機制支付方式從后付制轉(zhuǎn)向預付制，核心是激勵機制的轉(zhuǎn)變，即如何讓醫(yī)療機構(gòu)建立起自我控費約束機制；而國家對醫(yī)療機構(gòu)的補償長期不足又影響著支付方式激勵機制的發(fā)揮，進而影響醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革的積極性[4]。完善醫(yī)療機構(gòu)激勵機制，一是要完善醫(yī)療機構(gòu)績效考核制度。一方面，要繼續(xù)完善衛(wèi)生行政部門和合管辦對醫(yī)療機構(gòu)的績效考核制度，通過獎勵措施、評比制度等，對同級醫(yī)療機構(gòu)進行考核評比，并對實施成效與力度較高的醫(yī)療機構(gòu)給予相應(yīng)的激勵。另一方面，要推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立起績效考核乃至績效管理制度，將醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等與醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟與非經(jīng)濟激勵相掛鉤，并將參合患者參與反饋的服務(wù)監(jiān)測評價作為支付方式改革是否成功的最終指標。二要完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制。在進行疾病分組定額付費改革與完善中，必須考慮并保障醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合理經(jīng)濟利益，促進醫(yī)療服務(wù)激勵體系的改變。同時，在完善疾病分組定額付費支付方式改革，特別是付費標準制定中，加強與定點醫(yī)療機構(gòu)間的溝通協(xié)商，以充分調(diào)動機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，持續(xù)推進支付方式改革。另外，康樂縣疾病分組定額付費制度主要在縣、鄉(xiāng)兩級機構(gòu)進行，而對于住院病人的縣外流向與費用控制尚是盲區(qū)；一方面需要切實加強基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，為留住病人提供現(xiàn)實條件；另一方面要繼續(xù)落實分級診療政策，對病人進行合理分流，并加強縣外就診、流向的數(shù)據(jù)監(jiān)測。

3.3.3加快醫(yī)療管理信息化協(xié)同目前，國際上實行疾病分組的基本經(jīng)驗是，根據(jù)病情劃分不同的級別，然后根據(jù)不同級別制定相應(yīng)定額標準，每一分類疾病又有若干定額標準；這種做法兼顧到了醫(yī)療的個體差異性，而疾病分組付費的實施主要依靠先進的信息管理系統(tǒng)，并保證醫(yī)療信息及時在經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間有效溝通[7]。為此，要加快醫(yī)療管理信息化建設(shè)，通過統(tǒng)一的醫(yī)療管理信息平臺，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)進行標準化管理，以有效促進彼此間的交流與管理水平的提高[3]。同時，要充分利用新農(nóng)合信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，為測算支付標準和進行考核評價提供數(shù)據(jù)支撐，也為后期擴大疾病病種，并在信息系統(tǒng)中識別疾病的并發(fā)癥和合并癥，從而制定付費標準起到關(guān)鍵作用。

[1]江鴻，梅文華，夏蘇建.醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院管理的影響與對策研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2014，31(1)：6-8.

[2]楊春艷，張春紅，張新平，等.武漢市江夏區(qū)新農(nóng)合住院費用支付方式改革效果分析[J].中國社會醫(yī)學雜志，2013，30(2)：131-133.

[3]崔潁，邱家學.我國按病種付費試行成效述評[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2012，24(9)：63-64.

[4]陳小娟，陳家應(yīng).新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問題分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(2)：44-48.

[5]文云霞，梁維萍.太原市新農(nóng)合運行情況與支付方式改革思考[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34(4)：363-366.

[6]田麗娟，周令，蘇玉宏.新農(nóng)合支付方式改革現(xiàn)狀及建議[J].中國公共衛(wèi)生，2013(3)：438-441.

[7]顏士會.新農(nóng)合支付方式改革對醫(yī)療費用控制的影響[D].揚州：揚州大學，2014.

[8]王忠毅.改革支付方式，推行單病種定額付費[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2010(6)：32-34.

Effect Analysis of the Prospective Payment System according to Diagnosis Related Groups of the New Rural Cooperative Medical System in Kangle County

YANG Jingyu，TAN Furong，LUO Hongping，et al.

DepartmentofEconomicsandBusinessManagement，GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou，730000，China

Objectives To analyze the effect of the prospective payment system according to diagnosis related groups of the new rural cooperative medical system.MethodsComparative analysis was used to analyze the annual data and policy documents of the new rural cooperative medical system of Kangle county from 2012 to 2014.ResultsThe per capita cost of hospitalization had been effectively controlled after the reform.The actual compensation ratios of the participation were significantly increased and the expenses declined.The behavior of diagnosis and treatment was regulated，and the consciousness of control the cost initiatively was enhanced.ConclusionsThe reform of payment system in Kangle county has achieved good results，which can provide a reference for other regions.However，the system design and external conditions for the reform should be perfected.

New rural cooperative medical system；Payment method；Prospective payment system；Effect analysis

國家社會科學基金項目(13XMZ031)

1甘肅中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)與管理學院，甘肅蘭州，7300002蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅蘭州，7300003甘肅省康樂縣衛(wèi)生局，甘肅康樂，7315004甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會，甘肅蘭州，730030

譚芙蓉

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.022

2015-11-01)(本文編輯王芳)