王安其，　顧梓玉，　鄭雪倩

?

·社會因素與健康·

淺析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為及支付行為

王安其1，顧梓玉1，鄭雪倩2

目的為日后互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用與發(fā)展提出完善意見。方法基于對CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫中與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的文獻內(nèi)容進行分析，形成對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的理論認識；結(jié)合實地調(diào)研，了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)狀。結(jié)果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在發(fā)展過程中帶來了一定的問題，包括從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的不同機構(gòu)服務(wù)權(quán)限及范圍不明確、醫(yī)療糾紛責任主體劃分不清以及互聯(lián)網(wǎng)支付安全無法保障等；相應(yīng)對策包括建立有效的監(jiān)管機制、明確醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)的執(zhí)業(yè)權(quán)限及范圍、規(guī)范醫(yī)師的個人行為及保護患者的合法權(quán)益。結(jié)論在法律法規(guī)的指引下，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為及支付行為能夠更好地醫(yī)治患者的疾病，促進醫(yī)學的進步。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；互聯(lián)網(wǎng)支付；監(jiān)管機制

當下許多大醫(yī)院人滿為患，掛號、候診、繳費排隊時間長，醫(yī)患需求比例嚴重失調(diào)，導致患者對醫(yī)院的不滿情緒大大增加。因此，如何有效解決“看病難”的問題，是醫(yī)院管理者一直研究探索的重要課題。對此，筆者認為，應(yīng)當從兩方面著手，一是為患者提供更為豐富的醫(yī)療資源，二是為患者開通更為便捷的支付通道，故本文將從以上兩個方面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行分析。

1　發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前景

1.1醫(yī)療資源配置更為合理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)在一定程度上緩解了我國現(xiàn)有醫(yī)療資源在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同社會地位的患者之間明顯分配不公的問題[1]，使醫(yī)療資源相對匱乏地區(qū)的患者也有機會從網(wǎng)上獲得豐富的醫(yī)療資源，以便及時診治疾病，為患者節(jié)省額外的交通費和住宿費。

1.2患者就診時空更為寬泛

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠解決患者看病受時間與空間限制的問題?；颊咧恍柽B通網(wǎng)絡(luò)，把自己身體不適的癥狀輸入搜索引擎，無論何時何地都可以在線咨詢醫(yī)師，也可以與有相似經(jīng)歷的其他患者進行交流，方便患者整合多方面的診療信息，從而找到應(yīng)對疾病的最佳方法。

1.3醫(yī)患交流更為暢通

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以為醫(yī)師與患者、醫(yī)師與醫(yī)師、患者與患者搭建起溝通的平臺，有利于各方在醫(yī)療問題上達成共識?；颊卟粌H可以在網(wǎng)上搜索到醫(yī)師發(fā)布的健康醫(yī)療帖子，還可以向醫(yī)師提問，且這些帖子一旦轉(zhuǎn)發(fā)，又能夠被其他關(guān)心這一話題的醫(yī)師和患者搜索到，隨即建立起新的醫(yī)患聯(lián)系。這樣不僅可以幫助患者更為深入的了解自身疾病，也可以幫助醫(yī)師積累經(jīng)驗，使其了解更多疾病的種類。

1.4支付方式更為便捷

參照支付寶等第三方手機支付平臺在購物網(wǎng)站中的應(yīng)用，可嘗試總結(jié)出其在醫(yī)療系統(tǒng)中的具體運作流程如下(參照圖1)：

圖1　第三方手機支付平臺在醫(yī)療系統(tǒng)中的具體運作流程圖

①患方通過手機端與醫(yī)方取得聯(lián)系并達成協(xié)議，將掛號費、檢查費、治療費、藥費等醫(yī)療費用匯到第三方手機支付平臺的賬戶上。②作為中介的第三方支付平臺立刻通知醫(yī)方費用已收到，可以為患者檢查、治療或配送藥物。③醫(yī)院為患者檢查、治療，并可選擇快遞公司向患者發(fā)放醫(yī)藥產(chǎn)品。④患方在接受完治療或者收到醫(yī)藥產(chǎn)品后，通知第三方手機支付平臺可以放款給醫(yī)方，至此，患方繳納費用的義務(wù)履行完畢。如果患方認為檢查、治療不當或者寄送的醫(yī)藥產(chǎn)品存在問題時，可將產(chǎn)品返還給醫(yī)方，醫(yī)患雙方協(xié)議退款[2]。⑤醫(yī)患雙方互評。

從上述流程中看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在縮短患者就診時間方面的另一舉措，就是將醫(yī)院就診流程與互聯(lián)網(wǎng)支付系統(tǒng)相結(jié)合。除了問診、檢查等環(huán)節(jié)需要在院內(nèi)完成以外，掛號、候診、繳費等環(huán)節(jié)患者都可以通過互聯(lián)網(wǎng)支付平臺上完成。患者在家中通過線上支付平臺掛號，按照客戶端通知的醫(yī)院排隊情況，自己安排到醫(yī)院就診的時間；如果需要做后續(xù)檢查，可以在互聯(lián)網(wǎng)支付平臺上繳納檢查費用后，按照客戶端提示的叫號順序，直接前往檢查室進行檢查。這不僅在一定程度上減輕了醫(yī)院的負擔，而且減少了患者反復排隊的情況，為患者節(jié)省了時間。

2　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在運行中可能面臨的問題

2.1機構(gòu)資質(zhì)的問題

當前在互聯(lián)網(wǎng)上從事醫(yī)療診療、咨詢服務(wù)的機構(gòu)主要分為以下3種：

第一，基于云計算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)建立起來的云醫(yī)院，將現(xiàn)有的醫(yī)療資源放大，通過線上、線下的聯(lián)動，為患者提供門診、住院、檢查等預約、診療及咨詢服務(wù)。但云醫(yī)院作為新興技術(shù)，其發(fā)展的同時也帶來了一系列的問題。首先，云醫(yī)院作為虛擬的醫(yī)療機構(gòu)，是否需要在衛(wèi)生行政部門登記并領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后方可為患者提供診療、咨詢服務(wù)？其次，在云醫(yī)院中為患者提供線上醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師是否需要按照國家有關(guān)規(guī)定到相關(guān)機構(gòu)辦理多點執(zhí)業(yè)的備案？最后，醫(yī)師在云醫(yī)院這個平臺上為患者診治，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)當由誰來承擔相應(yīng)的法律責任？對于上述問題，我國法律法規(guī)并沒有規(guī)定。

第二，已經(jīng)在衛(wèi)生行政部門登記并領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)依托本院的醫(yī)療資源，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓展的線上醫(yī)療服務(wù)。從當前醫(yī)療機構(gòu)的看病人群分析，約有半數(shù)的慢性病人，排隊掛號僅為開藥，但卻占據(jù)了相當一部分的專業(yè)醫(yī)師資源，導致患有疑難雜癥的患者因掛號人數(shù)太多而得不到及時的診治。因此，相關(guān)部門應(yīng)當考慮在今后的立法中增加“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”這一診療科目，從法律層面上允許醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，使慢性病患者可以直接在網(wǎng)上向醫(yī)師咨詢病況以及開藥，分散大醫(yī)院的就診人群，促進分級診療工作的開展，滿足患者需求的同時，保證醫(yī)療資源的合理分配。

第三，第三方機構(gòu)在互聯(lián)網(wǎng)上開展的醫(yī)療服務(wù)，也即第三方機構(gòu)邀請已經(jīng)取得醫(yī)師資格證并完成注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其設(shè)置的網(wǎng)站上為患者提供服務(wù)。雖然我國法律法規(guī)并沒有明文規(guī)定醫(yī)師可以此種方式執(zhí)業(yè)，但考慮到該服務(wù)不僅可以為患者提供便利，而且可以解決醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)師人員不足的問題，故依照國家多點執(zhí)業(yè)政策和相關(guān)宗旨，相關(guān)部門在今后的立法中應(yīng)當允許醫(yī)師在滿足一定條件后，可以在第三方機構(gòu)設(shè)置的網(wǎng)站上為患者提供醫(yī)療服務(wù)。但出于保護患者身體健康的目的，避免患者過度依賴此種方式，法律法規(guī)應(yīng)當規(guī)定醫(yī)師通過此種方式為患者提供的服務(wù)僅限于醫(yī)療咨詢服務(wù)。

2.2醫(yī)師個人行為引發(fā)醫(yī)療糾紛的問題

醫(yī)師個人在QQ、微信、微博等自媒體上為患者提供醫(yī)療服務(wù)，由于此時醫(yī)師并不是在其注冊的執(zhí)業(yè)地點內(nèi)開展執(zhí)業(yè)活動，因此完全屬于個人行為，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會產(chǎn)生法律責任主體如何確定的問題。雖然醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)中為掛號患者做出的診療建議與其通過自媒體為患者做出的診療建議可能完全相同，但兩種行為在確定責任主體時卻存在明顯的差異，前者醫(yī)師作為醫(yī)療機構(gòu)的“單位人”，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)療機構(gòu)承擔相應(yīng)的責任；后者醫(yī)師是以個人身份為患者做出診治，故不屬于醫(yī)療機構(gòu)的行為，且我國當前體制并沒有醫(yī)師“自由執(zhí)業(yè)”的規(guī)定，因此只能由醫(yī)師個人來承擔責任，這必將會給醫(yī)師帶來沉重的責任和經(jīng)濟負擔[3]。

2.3互聯(lián)網(wǎng)支付平臺與現(xiàn)行醫(yī)保體制對接的問題

由于互聯(lián)網(wǎng)支付系統(tǒng)在醫(yī)療體系中的運用尚處于起步階段，因此，醫(yī)保系統(tǒng)并沒有選擇與其直接對接。據(jù)悉，部分試點醫(yī)院現(xiàn)采取的繳費方式是患者在入院時先將全部費用(包括醫(yī)保可報銷的費用以及自費部分的費用)打到互聯(lián)網(wǎng)支付平臺的賬戶中；待患者確認已接受完檢查、治療或者已拿到醫(yī)藥產(chǎn)品后，由互聯(lián)網(wǎng)支付平臺將全部費用劃入到醫(yī)院指定的賬戶中；醫(yī)方再根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)反饋的信息將應(yīng)由醫(yī)保承擔的費用重新返回到患者的賬戶中，最終確?；颊弑粍澴叩馁M用僅為自費部分。從上述流程中不難看出，醫(yī)?；颊咴趹?yīng)用互聯(lián)網(wǎng)支付平臺繳費時，仍需像過去一樣先自行承擔全部的費用，然后等待醫(yī)院根據(jù)報銷比例將醫(yī)保部分的費用予以退還。因此，互聯(lián)網(wǎng)支付平臺與醫(yī)保、新農(nóng)合能否順利對接的問題將成為其在醫(yī)療行業(yè)推廣的挑戰(zhàn)之一，如果該問題不能妥善解決，就可能導致在日后的適用過程中，不能使醫(yī)保患者完全享受到互聯(lián)網(wǎng)支付平臺帶來的便捷。

2.4支付安全的問題

互聯(lián)網(wǎng)支付平臺代收、代付醫(yī)藥費用，其法律行為的定性理應(yīng)有時間點的劃分。在支付系統(tǒng)收到患者繳納的費用但還未劃撥給醫(yī)療機構(gòu)的這段時間中，其主要義務(wù)是保管；當收到患方劃撥資金指令的時候，其主要義務(wù)則是代替患方履行義務(wù)。在保管環(huán)節(jié)中，存在一個疑點值得探討：患方的資金在進入互聯(lián)網(wǎng)支付平臺后所有權(quán)的歸屬問題。很多互聯(lián)網(wǎng)支付平臺在用戶協(xié)議中規(guī)定，其將保護用戶合法資金的使用權(quán)，也即任何時候都會將患方暫留在支付平臺的資金獨立于公司營運資金之外，并不會將患方的資金用于非指示的用途上[4]。這一條款滿足保管合同的法律規(guī)定，承認該財產(chǎn)的所有權(quán)仍屬于患方所有。但用戶協(xié)議的另一條款卻規(guī)定支付平臺無須對保管的貨幣承擔貶值風險及必要時無需事先通知用戶即可終止服務(wù)，并立即刪除用戶的賬號和賬號中的資料及檔案，但對于什么是“必要時”卻沒有給出合理的解釋[5]。從這兩個條款上來看，患方表面上是該資金的所有者，互聯(lián)網(wǎng)支付平臺僅僅是保管者，但當發(fā)生患方資金受到侵害的風險時，支付平臺方卻可以通過后一條款逃避法律責任。

3　建議

3.1建立有效的監(jiān)管機制

只有從法律層面規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及第三方機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的從業(yè)范圍，明確醫(yī)師的服務(wù)權(quán)限，確保為患者提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)及醫(yī)師資質(zhì)合法，才能保障患者的安全，達到為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效醫(yī)療服務(wù)的目的，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。同時，國家還應(yīng)當聯(lián)合有關(guān)部門制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量。對于在第三方機構(gòu)設(shè)置的網(wǎng)站上為患者提供醫(yī)療咨詢服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)經(jīng)其所在醫(yī)療機構(gòu)批準并完成備案后，方可正式在網(wǎng)站上執(zhí)業(yè)。醫(yī)師個人則應(yīng)妥善、合理安排自己的執(zhí)業(yè)時間，避免因兼顧多個平臺而影響工作質(zhì)量，確保無論是本醫(yī)療機構(gòu)的患者還是第三方機構(gòu)設(shè)置的網(wǎng)站上的患者都能夠獲得高質(zhì)量、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。此外，相關(guān)部門也應(yīng)當將互聯(lián)網(wǎng)支付盡快納入法律的軌道，對此，筆者認為，在立法過程中需要注意以下3個問題：

第一，應(yīng)當關(guān)注患方互聯(lián)網(wǎng)繳費的安全性。由于互聯(lián)網(wǎng)支付平臺提供的是一種支付中介服務(wù)，因此如何確保患方繳納費用的安全性從而避免支付危機，應(yīng)當是當下最需要解決的問題。只有在確?；挤浇灰装踩那闆r下，才有可能激發(fā)其運用互聯(lián)網(wǎng)支付平臺與醫(yī)院建立溝通的積極性，從而有利于該支付方式大范圍的推廣。

第二，應(yīng)當確?；ヂ?lián)網(wǎng)支付系統(tǒng)和醫(yī)保體系的合法對接。按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢，日后應(yīng)當完成患者通過互聯(lián)網(wǎng)支付平臺繳費只需要繳納自費部分，醫(yī)保部分可自動扣除的升級。該升級如果想順利實現(xiàn)，就需要從法律層面確?；颊哂脕黻P(guān)聯(lián)醫(yī)保的支付賬號、銀行卡賬號以及實名信息具有真實性和合法性，否則就無法完成與醫(yī)保系統(tǒng)的成功匹配、綁定。

第三，應(yīng)當明確雙方的權(quán)利義務(wù)，切實保護患方的利益。為了避免互聯(lián)網(wǎng)支付平臺利用信息技術(shù)和業(yè)務(wù)上的優(yōu)勢損害患方經(jīng)濟利益，法律應(yīng)當規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)支付平臺必須嚴格遵守民法的公平、誠實信用、等價有償原則以及《合同法》《侵權(quán)責任法》中的有關(guān)規(guī)定，一旦其違反上述規(guī)定，就按照懲罰措施予以處罰，從而維護交易的公平[6]。

3.2明確醫(yī)療機構(gòu)及第三方機構(gòu)的執(zhí)業(yè)權(quán)限及范圍

從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)當明確區(qū)分各自的職權(quán)和服務(wù)范圍。第一，為患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的機構(gòu)，必須是經(jīng)審核部門批準并履行備案手續(xù)的正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，且該機構(gòu)中為患者做出診治的醫(yī)師必須是取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》并完成注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；第二，為患者提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務(wù)的機構(gòu)，必須是上述正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)過審核、備案的第三方機構(gòu)，且為患者提供醫(yī)療咨詢服務(wù)的醫(yī)師，也必須是取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》并完成注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其他個體不得在醫(yī)療機構(gòu)或第三方機構(gòu)設(shè)置的網(wǎng)站上為患者做出醫(yī)療咨詢意見[3]。

3.3規(guī)范醫(yī)師的個人行為

按照法律法規(guī)的規(guī)定及相關(guān)政策的宗旨，醫(yī)師個人既可以選擇在本醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)站上為患者提供醫(yī)療診療、咨詢服務(wù)，也可以選擇在正規(guī)的第三方機構(gòu)設(shè)置的網(wǎng)站上為患者提供醫(yī)療咨詢服務(wù)。如果醫(yī)師個人想在自媒體上從事醫(yī)療活動，應(yīng)當只局限于在自己執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)為患者作出咨詢意見，這樣做既可以保護患者的權(quán)利，也可以維護醫(yī)師的權(quán)益，避免醫(yī)師因診療行為引發(fā)醫(yī)療糾紛從而承擔個人責任。

3.4保護患者的合法權(quán)益

互聯(lián)網(wǎng)支付平臺應(yīng)當加強行業(yè)自律，確保對數(shù)據(jù)采集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的安全保障力度，不得以任何形式向不相關(guān)的人提供患者的個人信息、疾病信息以及診療信息；同時還應(yīng)加大對泄露患者個人信息的企業(yè)和個人的打擊及懲處力度，以便更好地維護患者的合法權(quán)益。同時，由于我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚未成型，很多魚目混珠的不良機構(gòu)受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，不顧患者的健康，為患者提供不負責任的醫(yī)療咨詢服務(wù)[7]。這就要求患者在選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時，一定要理性看待。對于醫(yī)療診療服務(wù)，應(yīng)當選擇醫(yī)療機構(gòu)提供的互聯(lián)網(wǎng)平臺，由專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診治；對于醫(yī)療咨詢服務(wù)，最好選擇經(jīng)過審核、備案的專業(yè)網(wǎng)站，由該網(wǎng)站聘請的執(zhí)業(yè)醫(yī)師解答疑惑；而對于健康咨詢服務(wù)，也應(yīng)當注意為自己提供健康咨詢的機構(gòu)和咨詢師資質(zhì)是否合法，從而切實維護自己的合法權(quán)益?；颊卟荒軌蛲耆蕾嚮ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療，除慢性病等非危急疾病可以選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療外，對于疑難雜癥，仍需親自前往醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師進行面對面的咨詢與診療。

[1]黃佳妮.淺析網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的優(yōu)勢與局限[J].電子測試，2013(8)：8-9.

[2]沈利軍，徐偉.支付寶虛擬賬戶支付的法律分析及規(guī)制[J].金融與經(jīng)濟，2009(6)：68-70.

[3]覃紅，李冀寧.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療發(fā)展帶來的法律問題[J].醫(yī)學與哲學，2005，12(26)：58-60.

[4]周俊樺，吳慶.網(wǎng)上交易支付工具問題研究——以“支付寶”為例談此類支付工具使用中的法律問題[J].市場論壇，2006(1)：182-183.

[5]沈利軍，徐偉.支付寶虛擬賬戶支付的法律分析及規(guī)制[J].金融與經(jīng)濟，2009，6：68-70.

[6]黃建水，尹猛.第三方網(wǎng)上支付法律問題及其對策研究[J].寧波廣播電視大學學報，2007，5(2)：1-5.

[7]馬錫坤.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療發(fā)展歷程與應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28(8)：70-72.

The Application and Development of Network Medical Treatment and Payment

WANG Anqi，GU Ziyu，ZHENG Xueqian.

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

ObjectivesTo improve the application and development of network medical treatment in the future.MethodsForming theoretical understanding of network medical treatment through the analysis of literature in CNKI and WanFang Data.The status quo of network medical treatment was investigated through field survey.ResultsNetwork medical treatment has also brought some problems，including different institutions service authority is not clear，the responsibility of medical disputes is not clear and pay security cannot be guaranteed.Corresponding countermeasures include establishing effective regulatory mechanism，understanding practice scope of medical institutions and the third party organizations，regulating personal behavior of doctors and protecting the legitimate rights of patients.ConclusionsUnder the guidance of laws and regulations，improving the network medical behavior and payment behavior can treat disease better and promote the progress of clinical medicine.

Network medical rreatment；Internet payment；Supervision mechanism

中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會課題項目

1首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，1000692中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，北京，100034

鄭雪倩

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.019

2015-10-30)(本文編輯喬巖)