汪學(xué)紅，　賈紹輝，　孫大明，　汪志宏，　杜原瑗

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·社會因素與健康·

卒中患者健康行為與院前延遲時間的關(guān)系分析

汪學(xué)紅1，賈紹輝1，孫大明1，汪志宏2，杜原瑗3

目的對卒中患者健康相關(guān)行為進(jìn)行調(diào)查研究，分析其對院前延遲的影響。方法隨機選擇中部地區(qū)2個省會城市4家三級醫(yī)院神經(jīng)科住院的卒中患者，對其進(jìn)行問卷調(diào)查。采用單因素分析與Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果決定就醫(yī)時間<3小時者占75.48%，轉(zhuǎn)運時間<2小時者占63.17%；Logistic回歸分析顯示，居住在農(nóng)村、出現(xiàn)癥狀時躺/坐下來看癥狀是否減輕或未引起重視，是3小時內(nèi)決定就醫(yī)的影響因素。結(jié)論我國卒中緊急救治院前延遲問題較嚴(yán)重，尤其是農(nóng)村患者和自費病人；公眾卒中意識較弱；卒中患者緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)亟待完善。

卒中；院前延遲；影響因素

重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)被證明是用于急性缺血性卒中的最有效療法。但部分由于發(fā)病后急救延遲的存在，卒中患者溶栓率一直處于較低水平[1]。據(jù)報道，我國目前溶栓率只有1.3%[2]。延遲分為院前和院內(nèi)兩個階段，其中院前延遲是主要原因[3]。國外研究表明，卒中患者對卒中癥狀和救治緊急性認(rèn)知不足，不能快速啟動緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)(emergency medical service system，EMS)，是導(dǎo)致院前延遲的主要原因[2]。國內(nèi)研究顯示，影響院前延遲因素還包括卒中類型、經(jīng)濟條件、醫(yī)療狀況、高危個體的自我認(rèn)知、發(fā)病地點至醫(yī)院距離、轉(zhuǎn)運方式等[3]。目前，對卒中院內(nèi)臨床研究較多，對患者健康行為相關(guān)因素與院前救治的關(guān)系分析卻較少。本文旨在通過調(diào)查中部地區(qū)兩個省會城市腦卒中患者的院前延遲情況，了解目前我國卒中患者院前延遲的主要影響因素，為提高腦卒中的急救水平提供科學(xué)依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象

本研究于2011年7月—2012年3月，隨機抽取中部地區(qū)兩個省會城市4家三級醫(yī)院神經(jīng)科住院的卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共收集有效問卷778份。調(diào)查對象選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①卒中患者；②全部病例均經(jīng)MRI/CT檢查證實；③診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國現(xiàn)行的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2調(diào)查方法

由流行病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等專家共同設(shè)計“卒中(中風(fēng))認(rèn)知與行為調(diào)查表”，對腦卒中住院患者進(jìn)行面對面的調(diào)查，患者無法直接完成時由家屬或陪護(hù)人員協(xié)助完成。調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息，對卒中的一般特征、危險因素和癥狀/體征的意識，相關(guān)知識來源與需求，健康保健與衛(wèi)生服務(wù)行為等方面。

院前時間分為發(fā)病至決定就醫(yī)時間和轉(zhuǎn)運時間?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2010》建議，有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5小時或6小時內(nèi)[4]；美國國立神經(jīng)病與中風(fēng)研究所(National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)于1996年發(fā)布的卒中急診救治指南，建議患者到達(dá)急診后1小時內(nèi)開始實施治療。

1.3質(zhì)量控制

調(diào)查前對各院負(fù)責(zé)人、調(diào)查員和參與表格填寫的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并設(shè)置專門的現(xiàn)場調(diào)查指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制。本研究調(diào)查人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，調(diào)查現(xiàn)場復(fù)核人員復(fù)核所有問卷，發(fā)現(xiàn)問卷不完整或缺項及時詢問或補充更正。

1.4統(tǒng)計分析

調(diào)查表經(jīng)核對整理，采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙校驗錄入，使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。對腦卒中患者院前延遲進(jìn)行單因素分析及二元Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，多元逐步回歸納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。

2　結(jié)果

2.1患者一般情況

778例腦卒中患者中，男性520例(66.84%)，女性258例(33.16%)；患者年齡中位數(shù)為63.00歲，其中<55歲占24.7%，55～70歲占40.9%，>70歲占34.4%；職業(yè)主要以企事業(yè)單位工作人員(32.62%)、離退休人員(40.31%)及農(nóng)業(yè)工作者(17.92%)為主；67.82%居住在城市，32.18%居住在農(nóng)村；90.24%與配偶或子女同住，7.73%為獨居。

2.2患者發(fā)病及就醫(yī)情況

28.12%為出血性腦卒中，68.95%為缺血性腦卒中，另有2.93%未分類；發(fā)病地點，85.81%為家中；本次就醫(yī)到達(dá)醫(yī)院方式，使用卒中EMS的占29.62%，通過出租車或私家車為50.62%，公交車為4.54%，自行車或步行為4.91%，轉(zhuǎn)診為8.61%；醫(yī)保付費方式，10.13%為公費醫(yī)療，36.85%為職工醫(yī)療保險，13.91%為社區(qū)居民醫(yī)療保險，21.71%為新農(nóng)合，0.90%商業(yè)保險，16.50%為自費。

本研究的病例中缺血性腦卒中患者超過2/3。本研究定義從發(fā)病至決定就醫(yī)時間<3小時為及時，轉(zhuǎn)運時間<2小時為及時。調(diào)查結(jié)果顯示，決定就醫(yī)及時者占75.48%，轉(zhuǎn)運時間及時者占63.17%。

2.3腦卒中患者院前延遲的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，職業(yè)、家庭收入、居住地點、自我感知身體及精神狀況、付費方式、體檢時間、癥狀出現(xiàn)時是否知曉發(fā)生腦卒中、是否第1次發(fā)生卒中、何種情況下發(fā)病、癥狀出現(xiàn)后如何應(yīng)對10個變量在發(fā)病至決定就醫(yī)時間上有差異。企事業(yè)單位員工、離退休人員，收入在5 000元以上，居住在城市，身體狀況一般或時好時壞，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，體檢頻率1—5年，不是第1次發(fā)生卒中，知曉發(fā)生卒中，情緒激動時以及使用救護(hù)車的患者相對發(fā)病至就醫(yī)時間在3個小時內(nèi)的比例較高。農(nóng)業(yè)勞動者，家庭人均收入1 000元以下、居住在農(nóng)村、一貫感覺良好或很不好影響到生活、自費、從未體檢或記不清、第1次發(fā)生卒中、不知曉發(fā)生卒中、安靜狀態(tài)下或睡醒時、癥狀出現(xiàn)時未做任何處理的患者相對發(fā)病至決定就醫(yī)時間在3小時以內(nèi)的比例較低。見表1。

單因素分析結(jié)果顯示，居住在城市以及采用出租車或私家車的患者相對轉(zhuǎn)運時間在2小時內(nèi)的比例較高，而居住在農(nóng)村以及轉(zhuǎn)診的患者相對轉(zhuǎn)運時間較長。見表2。

表1　影響卒中患者發(fā)病至決定就醫(yī)時間的單因素分析　n(%)

表2　影響腦卒中患者轉(zhuǎn)運時間的單因素分析　n(%)

2.4腦卒中患者院前延遲的多因素分析

進(jìn)一步做Logistic回歸分析，以發(fā)病至決定就醫(yī)時間是否在3小時內(nèi)為因變量，采用LR向前回歸法，結(jié)果顯示，居住地點、體檢時間、是否知曉發(fā)生卒中、何種情況下發(fā)病，以及卒中癥狀出現(xiàn)時的應(yīng)對方式是影響發(fā)病至決定就醫(yī)時間的重要因素。居住在農(nóng)村(相對于居住在城市，P=0.001，OR=2.061)、出現(xiàn)癥狀時躺/坐下來看癥狀是否減輕(相對馬上去醫(yī)院，P<0.001，OR=3.494)、未做任何處理(相對于馬上去醫(yī)院，P<0.001，OR=12.285)是決定就醫(yī)延遲的危險因素。見表3。

表3　影響腦卒中患者發(fā)病至決定就醫(yī)時間的Logistic回歸分析　n(%)

注：1與居住地點為城市相比較；2與體檢時間<1年相比較；3與不知道已經(jīng)發(fā)生卒中相比較；4與活動中/突然用力時相比較；5與馬上去醫(yī)院相比較

3　討論

3.1卒中患者遭遇緊急救治時間延遲瓶頸，農(nóng)村患者更為突出

“時間就是大腦”[5]，時間對于腦卒中患者，尤其是缺血性腦卒中的成功治療至關(guān)重要。本研究顯示，卒中患者緊急救治的時間延遲明顯。發(fā)病至決定就診時間>3小時占24.52%，轉(zhuǎn)運時間超過2小時占36.83%。與其他研究相比[6-7]，及時前往醫(yī)院救治的腦卒中患者比例較高，這可能與本研究選擇的是中部兩個省會城市的三甲醫(yī)院，就診患者多為城市居民有關(guān)。進(jìn)一步分析可知，居住在農(nóng)村的患者發(fā)病至決定就醫(yī)時間和轉(zhuǎn)運時間均較長，及時就診比例低，可能原因是該人群卒中意識較薄弱，經(jīng)濟收入低，且居住地遠(yuǎn)離大醫(yī)院。因此，應(yīng)加強農(nóng)村地區(qū)卒中知識的宣傳教育，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的卒中緊急診治能力。

3.2公眾的卒中意識較薄弱，健康教育工作有待進(jìn)一步加強

本調(diào)查結(jié)果顯示，卒中患者對卒中認(rèn)識不足，急救意識不強，如從未體檢/記不清，不知曉發(fā)生卒中，出現(xiàn)癥狀躺/坐下來看癥狀是否減輕或不夠重視，決定就診時間較長。德國研究表明，對公眾的卒中急救教育可以提高患者就診率和溶栓率[8]。因而，應(yīng)逐步建立腦卒中支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強公眾卒中知識的普及和教育，提高公眾健康意識。

3.3急診救治系統(tǒng)使用率低，公眾影響力亟需提高

許多國家和地區(qū)研究表明，EMS是院前延遲的獨立影響因素[6，9]。EMS不僅速度快，還可對患者進(jìn)行初步評價和醫(yī)療照顧，有助于院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員快速準(zhǔn)確地了解患者情況，并作出正確判斷[3，10]。本研究顯示，轉(zhuǎn)運方式采用卒中EMS的比例為29.62%，發(fā)病后首選卒中EMS的比例則更低，而且相對于出租車/私家車的用時較長[11]。這與國外情況正好相反[12]，提示這兩個城市的卒中EMS尚不完善，在公眾中影響力不高，未能滿足公眾醫(yī)療急救的需要。由此建議，卒中EMS應(yīng)提高自身能力，擴大公眾影響力。

卒中緊急救治遭遇時間延遲瓶頸，減少時間延遲需要家庭、社會、醫(yī)院及政府的緊密配合與協(xié)作，因此，應(yīng)盡快建立和完善卒中支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高公眾卒中意識，加強農(nóng)村地區(qū)的卒中急救能力，提高卒中EMS的業(yè)務(wù)能力和社會影響力。另外，隨著社會對于卒中康復(fù)的認(rèn)知，新的康復(fù)手段以及輔助康復(fù)手段如電刺激、輔助性平衡鍛煉及肌肉力量訓(xùn)練等的采用，使卒中的康復(fù)取得了長足進(jìn)步[13-14]。

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Analysis of the Relationship between Health Related Behaviors and Pre-hospital Delay Time among Stroke Patients

WANG Xuehong，JIA Shaohui，DU Yuanyuan，et al.

WuhanSportsUniversity，Wuhan，Hubei，430079，China

Objectives To investigate health related behaviors in order to analyze the effect on pre-hospital delay.MethodsStroke patients from neurological in-patient department in 4 tertiary hospitals from two capital cities in the central of China were randomly selected to carry out the questionnaire survey.Univarate analysis and Logistic regression analysis were used to analyze the results.ResultsPatients who spent less than three hours on deciding to seek medical treatment were 75.48%，and the patients who spent transit time less than two hours was 63.17%.Logistic regression analysis showed that the main factors affecting the 3 hour’s treatment decision-making were living in urban，lying down / sitting down to watch whether the symptoms will alleviate or insufficient emphasis.ConclusionsPre-hospital delay of stroke emergency treatment is very serious in China，especially in rural patients and uninsured patients.Public stroke awareness is relatively weak.Emergency Medical Service(EMS)needs to be improved urgently.

Stroke；Pre-hospital delay；Influence factors

國家自然科學(xué)基金項目(81172753)；湖北省衛(wèi)生廳重點科研項目(JX5A08)

1武漢體育學(xué)院，湖北武漢，4300792深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳，5180353湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北武漢，430070

杜原瑗

R743

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.012

2016-03-30)(本文編輯甘勇)