李家宇，陶　杰，蒙　俊，孫　毅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，昆明 650032)

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·短篇及病例報(bào)道·

罕見巨大升主動(dòng)脈瘤1例報(bào)道

李家宇，陶杰，蒙俊，孫毅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，昆明 650032)

升主動(dòng)脈瘤常繼發(fā)于高血壓、主動(dòng)脈瓣二葉式畸形、馬方綜合征等疾病，本文報(bào)道了1例主動(dòng)脈廣泛粥樣硬化的罕見、巨大升主動(dòng)脈瘤患者，并就其外科治療、預(yù)后等作一簡(jiǎn)要闡述。

1　臨床資料

患者，男，39歲，因反復(fù)咳嗽10余年，體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤1周入院。患者否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史。查體：發(fā)育正常，無狹長(zhǎng)顱、近視和蜘蛛指、趾表現(xiàn)；血壓115/64 mm Hg，心界不大，心率78次/分鐘，律齊無雜音。胸片示：心外形正常，縱隔影增寬，雙肺未見異常。心臟彩超示：升主動(dòng)脈瘤，最大直徑約13.8 cm，主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部未見明顯擴(kuò)張，瓣膜形態(tài)及功能正常，見圖1。心血管CT血管造影(CTA)示：升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，最大直徑約12.1 cm，主動(dòng)脈弓增寬約4 cm，主動(dòng)脈彌漫性鈣化，見圖2。生化檢查血脂、血糖正常。入院診斷為：升主動(dòng)脈瘤。經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后在本院行升主動(dòng)脈并部分弓置換術(shù)。

圖1　　心臟彩超

圖2　　心血管CTA

游離右側(cè)股動(dòng)脈，插24號(hào)供血管。以胸正中切口入胸后，探查見升主動(dòng)脈異常增粗，呈巨大瘤樣膨出(圖3)，最大直徑約13 cm,近端弓部擴(kuò)張；主動(dòng)脈根部基本正常。右心房插入32號(hào)腔房管建立體外循環(huán)，并行循環(huán)下充分游離瘤體遠(yuǎn)端及三大分支動(dòng)脈，無名動(dòng)脈插20號(hào)供血管。鼻咽溫29 ℃，于無名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間阻斷主動(dòng)脈弓，再阻斷無名動(dòng)脈近端，縱行切開瘤壁，灌注含血停跳液。探查見主動(dòng)脈瘤壁明顯增厚、僵硬，彌漫性粥樣斑塊形成并嚴(yán)重鈣化；竇部及瓣環(huán)基本正常，主動(dòng)脈瓣葉柔軟，對(duì)合良好。以3-0 prolene線連續(xù)縫合，將26號(hào)直人工血管一端與近端升主動(dòng)脈行端-端吻合；逐漸復(fù)溫的同時(shí)，人工血管另一端修剪成一定斜面，再與近端主動(dòng)脈弓行端-端吻合(圖4)。心臟復(fù)跳后仔細(xì)檢查吻合口，止血、關(guān)胸。術(shù)畢生命征平穩(wěn)。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，3個(gè)月后返院復(fù)查。CTA示：升主動(dòng)脈并部分弓置換術(shù)后，人工血管形態(tài)未見異常，未見吻合口漏。心臟彩超示：人工血管內(nèi)血流正常，未見狹窄，心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及血流正常。

圖3　　術(shù)中升主動(dòng)脈呈巨大瘤樣膨出

圖4　　人工血管完成升主動(dòng)脈及近端弓部替換

2　討　　論

胸主動(dòng)脈瘤常見病因包括：動(dòng)脈壁中層囊性壞死或退行性變、馬方綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷、炎癥等[1-4]。其中馬方綜合征者多在30～40歲發(fā)?。粍?dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤則多見于老年患者，且常合并有冠心病、糖尿病、高血壓等疾病[5]。有研究認(rèn)為缺乏維生素D可能與胸主動(dòng)脈瘤相關(guān)[6]。本病例年紀(jì)輕，無高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素，但病變嚴(yán)重，主動(dòng)脈瘤極其巨大，術(shù)中所見與病檢均證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化性病變，實(shí)屬罕見；患者在病史中有反復(fù)咳嗽癥狀，可能與巨大瘤體壓迫有關(guān)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為升主動(dòng)脈瘤直徑大于6 cm， 發(fā)生瘤體破裂或主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[7]，應(yīng)積極手術(shù)。該病例升主動(dòng)脈直徑達(dá)13 cm，及時(shí)手術(shù)非常必要[8]；動(dòng)脈瘤累及了近端主動(dòng)脈弓，故術(shù)式選擇為升主動(dòng)脈及部分弓置換，旨在更充分的切除瘤體[9]。術(shù)中因血管壁質(zhì)地條件差，病變范圍廣，治療難度較大，存在吻合口出血、止血，病變血管置換不徹底等難題[10]；此外作者認(rèn)為，因存在粥樣斑塊、附壁血栓脫落[11]、栓塞[12]，動(dòng)脈瘤再發(fā)，主動(dòng)脈夾層等潛在危險(xiǎn)因素，患者有再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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李家宇(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心血管外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.052

R654.3

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1671-8348(2016)25-3598-02

2016-03-11

2016-05-26)