劉永峰，劉云勝

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科　401520)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

保護(hù)性肺通氣策略對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者肺順應(yīng)性及氧合功能的影響

劉永峰，劉云勝△

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科401520)

目的比較傳統(tǒng)全麻通氣策略與保護(hù)性肺通氣策略對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者肺順應(yīng)性及氧合功能的影響。方法50例擬行婦科腔鏡手術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組[潮氣量(VT)=10 mL/kg，呼吸頻率(F)=9～12次/分鐘，吸呼比(I∶E)=1∶2，呼氣末正壓(PEEP)=0 cm H2O]，B組：(VT=6 mL/kg，F(xiàn)=14～16次/分鐘，I∶E=1∶2，PEEP=5 cm H2O)，每組25例，觀察并記錄患者麻醉前(T1)、麻醉后手術(shù)開始前(T2)、氣腹建立后5 min(T3)、氣腹建立后1 h(T4)、拔管后10 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸次數(shù)(RR)；收集T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)，計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)，采集T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血，計(jì)算pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2、氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)。結(jié)果兩組患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體出入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T3、T4時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak高于T2，Cdyn低于T2(P<0.05)；B組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak低于A組，Cdyn高于A組(P<0.05)；術(shù)前兩組患者各參數(shù)無差異；氣腹建立后1 h A組OI、RI值，B組pH、PaCO2、RI值較術(shù)前與術(shù)后有明顯變化；氣腹建立后1 h，B組pH、P(A-a)O2、RI值低于A組，PaCO2高于A組，拔管后10 min B組OI高于A組，RI低于A組(P<0.05)。結(jié)論保護(hù)性肺通氣策略可降低腹腔鏡手術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)的Pmean、Ppeak，提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，可以作為一種在婦科腔鏡手術(shù)中安全的通氣策略。

肺通氣；肺損傷；肺保護(hù)；全身麻醉

保護(hù)性肺通氣策略是針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷采取的通氣模式，大量實(shí)驗(yàn)室和臨床數(shù)據(jù)證實(shí)存在肺損傷的情況下，高潮氣量通氣將導(dǎo)致肺部炎癥加重，并降低患者存活率[1]。因此，保護(hù)性肺通氣策略多被應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。最新研究顯示，在全身麻醉的情況下也出現(xiàn)了上述類似現(xiàn)象，即高潮氣量通氣可導(dǎo)致肺正常的患者出現(xiàn)肺損傷[2]。腹腔鏡手術(shù)是未來微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展趨勢(shì)，但婦科腹腔鏡手術(shù)中特殊的垂頭仰臥位，與建立的人工CO2氣腹將對(duì)患者的生理功能造成明顯干擾。本研究擬比較在婦科腔鏡手術(shù)中采用保護(hù)性肺通氣策略對(duì)患者肺順應(yīng)性及氧合功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，身高149～178 cm，體質(zhì)量40～80 kg，擬行腹腔鏡手術(shù)的患者(包括子宮肌瘤剔除術(shù))。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺、腎等重要臟器疾病者，嚴(yán)重酸堿失衡或者電解質(zhì)異常者，超長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者(手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h)。共入選50例，所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組[潮氣量(VT)=10 mL/kg，呼吸頻率(F)=9～12次/分鐘，呼吸比(I∶E)=1∶2，呼氣末正壓(PEEP)=0 cm H2O]，B組(VT=6 mL/kg，F(xiàn)=14～16次/分鐘，I∶E=1∶2，PEEP=5 cm H2O)，每組25例。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食12 h，禁水8 h。入室后建立靜脈通道，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)以及呼吸次數(shù)(RR)。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.6 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，氣管插管后，采用Darger Fabius Tiro麻醉機(jī)行各自通氣方式，吸入氧濃度(FiO2)：1.0。通過自動(dòng)氣腹機(jī)以1～2 L/min的速度向腹腔內(nèi)充入CO2，維持氣腹壓11～13 mm Hg以下。麻醉維持為靶控輸注(TCI)丙泊酚2.5～3.0 μg/mL，TCI瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL，順式阿曲庫銨0.3 mg·kg-1·h-1。術(shù)中若血壓收縮壓低于90 mm Hg或低于基礎(chǔ)值20%，給予麻黃素5 mg靜脈注射；若心率低于50次/分鐘，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。術(shù)畢給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射以緩解術(shù)后疼痛，清醒拔管后送回病房。

表1　　兩組患者一般情況比較

1.3觀察指標(biāo)記錄患者麻醉前(T1)、麻醉后手術(shù)開始前(T2)、氣腹建立后5 min(T3)、氣腹建立后1 h(T4)、拔管后10 min(T5)各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、BP、SPO2、RR、平均動(dòng)脈壓(MAP)；收集T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)，計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)，采集T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血，計(jì)算pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2、氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)等。Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)；P(A-a)O2= P(A-a)O2=(PiO2-PaCO2/0.8)-PaO2,PiO2=FiO2×(大氣壓-47)；OI=PaO2/FiO2；RI=P(A-a)O2/PaO2。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況比較兩組患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體出入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3肺順應(yīng)性指標(biāo)比較兩組T3、T4時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak高于T2，Cdyn低于T2(P<0.05)；B組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak低于A組，Cdyn高于A組(P<0.05)。見表3。

2.4肺氧合指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者各參數(shù)無差異；氣腹建立后1 h A組OI、RI值，B組pH、PaCO2、RI值較術(shù)前與術(shù)后有明顯變化；氣腹建立后1 h，B組pH、P(A-a)O2、RI值低于A組，PaCO2高于A組；拔管后10 min B組OI、RI與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5術(shù)后轉(zhuǎn)歸B組1例患者術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，呼口氣末CO2最高時(shí)為57 mm Hg，嚴(yán)密觀察后未做特殊處理，術(shù)后順利拔管送回病房。其余患者術(shù)后隨訪24 h無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

表2　　兩組患者HR、MAP比較

表3　　兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較±s)

a：P<0.05，與A組相比；b：P<0.05，與T2相比。

表4　　兩組患者肺氧合指標(biāo)比較

a：P<0.05,與A組相比;b：P<0.05,與T1相比;c：P<0.05,與T4相比。

3　討　　論

腹腔鏡手術(shù)是未來微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展趨勢(shì)，但婦科腹腔鏡手術(shù)中特殊的垂頭仰臥位(Trendlenburg體位，T位)，與建立的人工CO2氣腹將對(duì)患者的生理功能造成明顯干擾。膈肌上抬、肺殘氣量減少、肺膨脹受限是氣道壓增加的主要原因[3]；其次腹膜吸收CO2造成PaCO2升高，患者可能出現(xiàn)不同程度高碳酸血癥。本研究也發(fā)現(xiàn)建立氣腹后，兩組患者肺順應(yīng)性下降，氣道壓力、RI、PaCO2上升。傳統(tǒng)機(jī)械通氣將潮氣量設(shè)置為8～12 mL/kg，以維持正常的PaO2及PaCO2；然而已有研究表明，大VT導(dǎo)致的高Ppeak、高Pmean是機(jī)械通氣性肺損傷的重要因素[4-5]。近年來通過對(duì)肺保護(hù)性通氣策略(lung protective ventilation strategy，LPVS)的研究，擴(kuò)大了其運(yùn)用的領(lǐng)域[6]。該通氣方式不僅適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)與急性肺損傷(ALI)等肺功能受損的危重患者，在肺功能正常的患者中，也觀察到一定的肺保護(hù)作用[7]。但目前尚少見到關(guān)于LPVS對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者肺順應(yīng)性及氧合影響的報(bào)道。

LPVS的內(nèi)容大致包括以下4點(diǎn)：(1)設(shè)置小VT 6 mL/kg；(2)使用PEEP；(3)容許性高碳酸血癥；(4)肺復(fù)張策略。采用小VT通氣可有效降低氣道壓力，使氣流分布更加均勻；為避免小VT通氣出現(xiàn)的肺泡不張，需加用3～5 cm PEEP；若患者沒有嚴(yán)重心腦疾病，可允許存在一定程度高碳酸血癥(PaCO235～70 mm Hg，pH 7.20～7.25)。在本研究中，A、B兩組采用不同呼吸參數(shù)完成手術(shù)麻醉操作，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相比無差異，術(shù)后均未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥，說明兩種通氣方式均可適用于婦科腹腔鏡手術(shù)。但本研究發(fā)現(xiàn)，采用小VT之后，B組術(shù)中氣道壓力、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與A組相比有明顯改變，表現(xiàn)出更佳的肺順應(yīng)性。這與Salman等[8]的研究一致。

術(shù)中A組PaCO2維持平穩(wěn)，B組則出現(xiàn)了明顯的高碳酸血癥，pH值最低在7.20以上。在各時(shí)間點(diǎn)其余的肺氧合指標(biāo)上，B組明顯優(yōu)于A組。傳統(tǒng)通氣對(duì)PaO2及PaCO2更為關(guān)注，但有報(bào)道認(rèn)為高碳酸血癥對(duì)肺的缺血-再灌注損傷有保護(hù)作用，稱為“治療性高碳酸血癥”[9]。Takeshita等[10]認(rèn)為，高CO2減少細(xì)胞內(nèi)黏附分子-1和白細(xì)胞介素-8的表達(dá)，抑制了中性粒細(xì)胞對(duì)人肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和乳酸脫氫酶的釋放，減輕了肺炎性反應(yīng)造成的組織損傷。同時(shí)研究表明，健康人體對(duì)高碳酸血癥的耐受程度很高。有報(bào)道患者應(yīng)用PHC后出現(xiàn)瞳孔固定、擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失及蛛網(wǎng)膜下腔出血，但痊愈后未留下任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。個(gè)別患者PaCO2>150 mm Hg、甚至達(dá)200 mm Hg時(shí)也能很好耐受。氣腹期間，用腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)腦血氧飽和度，觀察到PaCO2在20～100 mm Hg范圍內(nèi)，增加腦的氧供。Morisaki等[11]認(rèn)為胸科手術(shù)麻醉中PaCO2在100 mm Hg左右不會(huì)引起嚴(yán)重后果。以上說明本研究一定程度的PaCO2升高對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后蘇醒無不良影響，手術(shù)過程中能較好耐受高碳酸血癥。同時(shí)，由于機(jī)械通氣吸入氧濃度足夠，在低通氣的情況下，也未發(fā)生低PaO2。

本研究觀察在婦科腹腔鏡手術(shù)中使用LPVS對(duì)患者肺順應(yīng)性及氧合功能的影響，結(jié)果顯示，A組拔管后PaO2，P(A-a)O2均比B組有明顯改善，提示A組通氣模式比B組更有利于提高患者動(dòng)脈氧合，能夠積極改善術(shù)后的低氧血癥，促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)LPVS可降低腹腔鏡手術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)的Pmean、Ppeak，雖使PaCO2會(huì)有一定程度的升高，但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾不明顯，不會(huì)增加麻醉后并發(fā)癥，且較低的Pmean、Ppeak理論上更有利于全麻術(shù)中的肺保護(hù)，避免高氣道壓造成的肺損傷。因此，小潮氣量聯(lián)合低水平PEEP既不會(huì)造成CO2蓄積，也不會(huì)增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，保護(hù)性肺通氣策略可降低腹腔鏡手術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)的Pmean、Ppeak，雖使PaCO2會(huì)有一定程度的升高，但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾不明顯，不會(huì)增加麻醉后并發(fā)癥，表現(xiàn)出更佳的肺順應(yīng)性，可以作為一種在婦科腔鏡手術(shù)中安全的通氣策略，為一種安全有效的通氣模式，至于其對(duì)患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的肺功能影響，有待下一步研究確定。

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劉永峰(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

，E-mail:364009507@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.030

R614.2

B

1671-8348(2016)25-3548-03

2016-02-18

2016-04-21)