麥　超，簡(jiǎn)華剛

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充 637000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部　400010)

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大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥蜂蜇傷患者預(yù)后的影響分析

麥超1，簡(jiǎn)華剛2△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充 637000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部400010)

目的探討大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥蜂蜇傷患者的療效及預(yù)后。方法選取2012年3月至2014年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的重癥蜂蜇傷患者57例作為研究對(duì)象，根據(jù)糖皮質(zhì)激素用量分為甲強(qiáng)龍沖擊組(觀察組，27例)與常規(guī)劑量甲強(qiáng)龍組(對(duì)照組，30例)。比較兩組患者肝、腎功能與尿常規(guī)指標(biāo)，觀察并記錄住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間及病死率。結(jié)果入院第 1天兩組患者的總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院第 7天兩組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)與入院第1天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論甲強(qiáng)龍沖擊對(duì)重癥蜂蜇傷治療效果更好,能促進(jìn)患者受損器官功能的恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用。

糖皮質(zhì)激素；甲強(qiáng)龍；蜂蜇傷；預(yù)后

群蜂蜇傷是夏秋季節(jié)急診科常見(jiàn)急危重癥，毒蜂尤其馬蜂蜇傷后，早期可發(fā)生過(guò)敏性休克，后期可導(dǎo)致多器官功能損害，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)危及患者生命，由于蜂蜇傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療蜂毒中毒所致多器官功能障礙綜合征(MODS)應(yīng)采取綜合性措施,促進(jìn)多器官功能恢復(fù)是搶救治療的關(guān)鍵[1]。目前大多主張?jiān)缙趹?yīng)用血液凈化及糖皮質(zhì)激素治療[2]。但由于血液凈化需要較昂貴的設(shè)備，同時(shí)對(duì)操作技術(shù)的要求很高，禁忌證、并發(fā)癥多，且價(jià)格昂貴，故不易被廣泛使用，特別是在基層醫(yī)療單位更難開(kāi)展。有報(bào)道稱(chēng)早期足量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，能明顯提高重癥蜂蜇傷的搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于激素的用量和時(shí)間尚無(wú)定論，本文主要探討大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥蜂蜇傷患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的重癥蜂蜇傷患者57例，其中男34例，女23例，年齡12～67歲,平均(42.3±15.8)歲，均符合 1995年全國(guó)危重病廬山會(huì)議關(guān)于 MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者就診時(shí)間為蜂蜇傷后 2～76 h,住院時(shí)間為24 h至48 d。腎功能障礙45例，肝功能障礙54例，血液系統(tǒng)功能障礙47例，心肌損傷17例，循環(huán)功能障礙5例；5個(gè)臟器功能障礙5例，4個(gè)臟器功能障礙38例，3個(gè)臟器功能障礙的有14例?；颊呔捎眉に睾统Ｒ?guī)治療(保肝、利尿、堿化尿液、抗過(guò)敏、對(duì)癥等聯(lián)合治療),將入院患者分為甲強(qiáng)龍沖擊組(觀察組，27例)與常規(guī)劑量甲強(qiáng)龍組(對(duì)照組，30例)。兩組患者在年齡、性別、蜂蜇傷數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組采用甲強(qiáng)龍沖擊治療，甲強(qiáng)龍 0.5 g靜脈推注,每天1次,連續(xù)3 d沖擊治療后改為常規(guī)量 40～80 mg/d靜脈推注,持續(xù)7～14 d；對(duì)照組采用常規(guī)劑量甲強(qiáng)龍治療，甲強(qiáng)龍80～160 mg/d,病情好轉(zhuǎn)后減量為40～80 mg/d,持續(xù)7～14 d。

1.3觀察指標(biāo)所有患者均于入院第 1、7天時(shí)和出院前采血，測(cè)定總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清肌酐(Scr)水平，均由本院生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。同時(shí)觀察并記錄住院時(shí)間及腎功能恢復(fù)時(shí)間,并比較兩組患者的病死率。

2　結(jié)　　果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較入院第 1天兩組患者TB、ALT、Scr比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院第7天兩組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)與入院第1天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　兩組不同時(shí)間各生化指標(biāo)比較±s)

a：P<0.05，與第1天比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2兩組住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間及預(yù)后情況比較觀察組住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　　兩組住院時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間及預(yù)后情況比較

3　討　　論

蜂蜇傷的發(fā)病機(jī)制與蜂毒對(duì)人體的毒害作用及機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。蜂毒是一種成分復(fù)雜的混合物，其中含有55種以上的酶類(lèi)，主要成分有組胺、血清毒、兒茶酚胺、黃蜂激肽素、磷脂酶A2、磷脂酶B、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、膽堿酯酶、蜂毒多肽、溶血磷脂酶、酸堿性磷酸酯酶透明質(zhì)酸酶、酶抑制劑等[3]。蜂毒的毒性反應(yīng)主要為變態(tài)反應(yīng),臨床表現(xiàn)的輕重主要與蜇傷部位、蜇傷的數(shù)量、接受毒液量的多少、患者是否過(guò)敏、是否出現(xiàn)多器官功能損害有關(guān)，有報(bào)道系統(tǒng)性的毒性作用多出現(xiàn)于被馬蜂蜇傷 50處以上的患者[4]。蜂蜇傷所致MODS的病死率與衰竭器官數(shù)目密切相關(guān)。

蜂毒導(dǎo)致MODS的發(fā)病機(jī)制和多種因素密切相關(guān)：組胺、透明質(zhì)酸酶等參與機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)[5]；蜂毒對(duì)神經(jīng)、心肌、肝臟、腎臟等多器官組織細(xì)胞的直接損傷[6-8]；另外，磷脂酶及蜂毒多肽可造成紅細(xì)胞及橫紋肌溶解，從而導(dǎo)致血紅蛋白及肌紅蛋白尿，造成急性腎小管壞死，引發(fā)急性腎衰竭[9-10]。蜂毒所致紅細(xì)胞溶血的機(jī)制目前認(rèn)為是蜂毒多肽將紅細(xì)胞表面的膜蛋白溶解，進(jìn)而磷脂酶A2對(duì)紅細(xì)胞膜磷脂的分解而造成紅細(xì)胞溶解，也有學(xué)者提出免疫性溶血,病因可能為蜂毒作用于紅細(xì)胞，改變了細(xì)胞膜的抗原性，激發(fā)抗體形成，產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，蜂毒進(jìn)入人體后，通過(guò)激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使生物學(xué)效應(yīng)進(jìn)一步放大，形成瀑布效應(yīng)，造成體內(nèi)一系列應(yīng)急反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起器官更廣泛的損傷,而糖皮質(zhì)激素具有抗毒、抗炎、抗免疫、抗溶血和提高機(jī)體應(yīng)激能力等作用[11]。糖皮質(zhì)激素大劑量使用時(shí),可通過(guò)與靶細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體(G-R)相結(jié)合后影響了參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)；通過(guò)增加脂皮素的合成及釋放而抑制脂質(zhì)介質(zhì)白三烯、前列腺素及血小板活化因子的生成；還可以誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而降解緩激肽(可引起血管舒張和致痛)，產(chǎn)生抗炎作用；可強(qiáng)烈地抑制炎癥反應(yīng)細(xì)胞核因子κB(NF-κB)的活性,進(jìn)而抑制細(xì)胞因子,黏附分子和趨化因子等多種炎癥介質(zhì)的釋放,阻斷炎癥細(xì)胞活化及其黏附和在組織中的聚集,使炎癥反應(yīng)得以控制等。蜂蜇傷后患者可迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀或變態(tài)反應(yīng)，及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠有效抑制抗原抗體反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征，抑制橫紋肌溶解，抑制溶血反應(yīng)，減輕全身中毒癥狀或變態(tài)反應(yīng)。

甲強(qiáng)龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素藥物，它的特點(diǎn)是與糖皮質(zhì)激素受體親和力高且起效快,抗炎活性強(qiáng)，半衰期短，不良反應(yīng)相對(duì)較小，常用于蜂毒所致 MODS的治療,有文獻(xiàn)報(bào)道甲強(qiáng)龍沖擊治療蜂毒所致的MODS效果是肯定的[12]。大劑量甲強(qiáng)龍的使用導(dǎo)致代謝紊亂、心律失常、無(wú)菌性骨壞死、繼發(fā)感染、消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，臨床屢見(jiàn)報(bào)道。有研究報(bào)道應(yīng)用0.5 g/d治療重癥狼瘡性腎炎等難治性腎病療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生概率低。故本研究甲強(qiáng)龍使用劑量選用0.5 g/d治療重癥蜂蜇傷。本研究結(jié)果表明,與常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療組相比,甲強(qiáng)龍沖擊治療對(duì)重癥蜂蜇傷效果更好,在入院第 7天各指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療組，且住院時(shí)間及腎功能恢復(fù)時(shí)間較短，因此，能加快患者受損器官功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后，由于病例數(shù)較少，能否提高患者的生存率還有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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Application of high-dose glucocorticoid on the prognosis of patients with severe wasp sting

MaiChao1,JianHuagang2△

(1.DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China;2.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo study the effect and prognosis of high-dose glucocorticoid on patients with severe wasp sting.MethodsTotally 57 cases of patients with severe wasp sting from March 2012 to December 2014 were selected in hospital as research objects.According to different dosages of methylprednisolone,patients were divided into following two groups:high-dose methylprednisolone group (observation group,27 cases) and general methylprednisolone group (control group,30 cases).The liver and kedney functions,urine general indexes,hospital stays,complete recovery time of the kidney functions,and patients mortalities were compared.ResultsIn the 1st day of admission in hospital,TB,ALT,Scr and red blood cell in urine of patients in two groups showed no significant statistical difference (P>0.05).In the 7th day of the hospital stay,the biochemical indexes of the two groups,compared with the indexes on the first day,displayed significant differences (P<0.05).The average time of hospital stay and recovery of renal function in the observation group were significantly less than those of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionMethylprednisolone pulse therapy for severe bee sting injury and the therapeutic effect is better,can promote patients with impaired organ function recovery,shorten the patient′s hospitalization time,reduce the patient hospitalization expenses.

glucocorticoid;methylprednisolone;wasp sting;prognosis

麥超(1975-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事急診醫(yī)學(xué)研究。

，E-mail:hgjian@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.015

R595.8

A

1671-8348(2016)25-3501-02

2016-04-08

2016-06-10)

論著·臨床研究