鄭軍，辛宗山，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥　431900)

?

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉時(shí)間選擇的比較研究

鄭軍，辛宗山，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥431900)

目的比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后引流管夾閉時(shí)間對(duì)術(shù)后失血量及肢體腫脹的影響。方法2013年1月至2015年1月，采用TKA治療99 例(99 膝)膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男23 例，女76 例；平均年齡68.7歲(58～75 歲)。根據(jù)夾閉引流管時(shí)間不同，術(shù)前采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配方法將患者隨機(jī)分為2 h組(引流管在切口縫合完夾閉2 h，33 例)、4 h組(引流管在切口縫合完夾閉4 h，33 例)及不夾閉組(引流管在術(shù)后不夾閉，33 例)。比較三組患者術(shù)后引流量、總失血量、隱性失血量、患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率及切口愈合情況。結(jié)果三組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。4 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于不夾閉組(P<0.05)。三組患者隱性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率顯著高于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率與不夾閉組相似(P>0.05)。三組患者切口均獲得一期愈合。結(jié)論相比引流管不夾閉，引流管夾閉2 h及4 h可顯著減少術(shù)后總失血量及術(shù)后引流量，但不影響隱性出血。盡管引流管夾閉4 h術(shù)后總失血量最少，但可顯著增加患肢腫脹發(fā)生率及皮下瘀斑發(fā)生率。

全膝關(guān)節(jié)置換；引流管；夾閉時(shí)間；失血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)圍手術(shù)期失血量500～2 000 mL，影響患者預(yù)后[1]。如何有效降低TKA術(shù)后失血量一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。一些學(xué)者報(bào)道術(shù)后夾閉引流管可降低術(shù)后總失血量，但是夾閉時(shí)間目前還存在爭(zhēng)議[2-4]。為進(jìn)一步評(píng)估術(shù)后引流管夾閉時(shí)間對(duì)失血量的影響，本研究前瞻性比較TKA術(shù)后引流管夾閉時(shí)間對(duì)術(shù)后失血量及肢體腫脹的影響。

1　資料與方法

1.1對(duì)象本研究選取2013年1月至2015年1月在我院進(jìn)行TKA手術(shù)的患者99 例，男23 例，女76 例；平均年齡68.7 歲(58～75 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：a)診斷為退變性骨關(guān)節(jié)炎者；b)單側(cè)初次TKA者；c)術(shù)前血紅蛋白及凝血功能正常者；d)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)不愿意進(jìn)行本研究者；b)既往有支架植入、安裝心臟起搏器者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)所有手術(shù)均有同一組醫(yī)生完成，全身麻醉，充氣止血帶下手術(shù)。采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，逐層切開，顯露關(guān)節(jié)，適度松解內(nèi)側(cè)軟組織，清理關(guān)節(jié)腔，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、增生骨贅等。股骨側(cè)髓內(nèi)定位后行股骨遠(yuǎn)端截骨，相對(duì)股骨后髁外旋3°完成股骨前后截骨；髓外定位行脛骨平臺(tái)截骨。截骨完成后，評(píng)估平衡軟組織，安裝試模，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢力線。脈沖沖洗，涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余骨水泥。再次沖洗，置同型號(hào)引流管?；颊呔葱畜x骨置換，僅行髕骨成形術(shù)及髕周去神經(jīng)化。

1.2.2分組試驗(yàn)采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配方法在TKA術(shù)前按信封法將患者隨機(jī)分為2 h組(引流管在切口縫合完夾閉2 h)、4 h組(引流管在切口縫合完夾閉4 h)及不夾閉組(引流管在術(shù)后不夾閉)，每組33 例。

1.2.3術(shù)后處理所有患者均采用加壓包扎、間斷冰敷、抬高患肢，并于術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素(4 000 IU，每天1次)。術(shù)后輸血指證為血紅蛋白小于80 g/L，或出現(xiàn)面色蒼白、心慌、氣促等癥狀。術(shù)后當(dāng)天活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉，術(shù)后2～3 d在助行器下行走，術(shù)后約14 d拆線。

1.2.4評(píng)估方法記錄所有患者年齡、性別、身高、體重、術(shù)后引流量、總失血量、隱性失血量、患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率及切口愈合情況?？偸а坎捎肎ross方程計(jì)算[2]、術(shù)中失血量均按0 mL計(jì)算(因全程使用止血帶)，隱性失血量=總失血量-術(shù)后引流量+異體輸血量。

2　結(jié)　　果

三組患者的術(shù)前年齡、性別、體重指數(shù)、關(guān)節(jié)炎分級(jí)(按Kellgren-Lawrence分級(jí))等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。所有患者均順利完成手術(shù)，切口均獲得一期愈合。4 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于不夾閉組(P<0.05)。三組患者隱性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組中均有患者輸血，輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但不夾閉組輸血量顯著高于4 h組及2 h組(P<0.05)，同時(shí)2 h組輸血量也顯著高于4 h組(P<0.05)；4 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率顯著高于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率與不夾閉組相似(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。2 h組、4 h組及不夾閉組隱性失血量占總失血量比值分別為69.7%、76.2%及64.4%。所有腫脹患者均有輕中度腫脹，以術(shù)后2～3 d腫脹最重，以后均逐漸消退，無一例患者因腫脹而導(dǎo)致切口愈合問題而影響術(shù)后拆線時(shí)間、抗凝藥的使用及功能康復(fù)。

表1　三組患者術(shù)前一般資料比較

表2　三組患者術(shù)后失血量對(duì)比

3　討　　論

TKA術(shù)后建議放引流管，目的是減少術(shù)后因膝關(guān)節(jié)腫脹引起的一些諸如切口愈合不良、疼痛等并發(fā)癥。但學(xué)者研究認(rèn)為放置引流管可增加TKA圍手術(shù)期失血量，增加患者輸血率。為了降低因放置引流管導(dǎo)致的失血量，一些學(xué)者建議夾閉引流管一段時(shí)間。本研究表明：a)術(shù)后引流管夾閉4 h，術(shù)后總失血量及引流量顯著少于不夾閉組和夾閉2 h組；b)相比引流管不夾閉，引流管夾閉2 h可顯著減少術(shù)后總失血量及術(shù)后引流量；c)是否夾閉引流管，不影響隱性出血；d)引流管夾閉4 h，可顯著增加患肢腫脹發(fā)生率及皮下瘀斑發(fā)生率。

3.1夾閉引流管對(duì)失血量的影響TKA術(shù)后失血一般發(fā)生在24 h內(nèi)，其中術(shù)后2h內(nèi)失血量占總失血量37%、4 h內(nèi)失血量占總失血量55%[5]。而術(shù)后即刻夾閉引流管，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血無法排出，引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，從而可起到血腫填塞止血作用，繼而降低術(shù)后失血量[5-6]。因此，術(shù)后夾閉引流管可以降低術(shù)后總失血量及引流量。由于TKA術(shù)后4 h(55%)內(nèi)失血量多于術(shù)后2 h(37%)，故術(shù)后夾閉引流管4 h更有利于降低失血量。

3.2夾閉引流管對(duì)隱性失血量的影響本研究表明是否夾閉引流管不影響隱性出血。隱性失血具體形成機(jī)制目前仍不清楚，一般認(rèn)為其是由外滲在組織間隙、積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失等構(gòu)成。McManus等[7]使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致血紅蛋白下降，因此殘留在關(guān)節(jié)腔的血液滲入組織間隙可導(dǎo)致隱性失血。SeHat等[8]認(rèn)為溶血約占隱性失血量的1/3，其原因可能與止血帶松開后，遠(yuǎn)端肢體組織存在缺血再灌注損傷有關(guān)。劉杰等[9]認(rèn)為TKA術(shù)后不放引流，能減少術(shù)后總失血量，但是否放置引流管，術(shù)后隱性失血量相似。由于隱性失血與關(guān)節(jié)腔血腫填塞止血作用無關(guān)，因此夾閉引流管對(duì)隱性失血無明顯影響。但夾管時(shí)間越長(zhǎng)，其隱性失血所占總失血量比值增大，其可能與膝關(guān)節(jié)殘留積血量有關(guān)，因?yàn)閵A閉時(shí)間越長(zhǎng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血越多。

3.2夾閉引流管對(duì)肢體腫脹的影響本研究發(fā)現(xiàn)引流管夾閉4 h，關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑發(fā)生率顯著增高，但經(jīng)過消腫、冰敷等處理后，腫脹、疼痛逐漸緩解。所有患者未出現(xiàn)切口愈合不良及感染等并發(fā)，也未出現(xiàn)深靜脈血栓事件。這主要是因?yàn)閵A閉引流管導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血增加，引起腫脹及積血向組織間隙皮下滲漏，因此較易出現(xiàn)瘀斑。

綜上所述，相比引流管不夾閉，引流管夾閉2 h及4 h，可顯著減少術(shù)后總失血量及術(shù)后引流量，但不影響隱性出血。盡管引流管夾閉4h，術(shù)后總失血量最少，但可顯著增加患肢腫脹發(fā)生率及皮下瘀斑發(fā)生率。

[1]趙光輝，馬建兵，段宏昊，等.氨甲環(huán)酸聯(lián)合給藥對(duì)TKA術(shù)后失血量的有效性和安全性研究[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21(8)：691-694.

[2]Prasad N，Padmanabhan V，Mulli A.Blood loss in totalknee arthroplasty：an analysis of risk factors[J].Int Orthop，2007，31(1)：39-44.

[3]Stucinskas J，Tarasevicius S，Cebatorius A，etal.Conven-tional drai nape versus four hour clamping drai nape after total knee arthroplasty in severe osteoarthritis：a prospective，randomised trial[J].Int Orthop，2009，33(5)：1275-1278.

[4]Tsumara N，Yoshiya S，Chin T，etal.A prospective comparison of clamping the drain or post- operative salvage of blood in reducing blood loss after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(1)：49-53.

[5]何國(guó)忠，龐清江.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血方法研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(6)：718-720.

[6]李宗澤，田京.減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2015，(5)：655-658.

[7]McManus KT，Velchik MG，Alavi A，etal.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs[J].J Nucl Med，1987，28(8)：565-568.

[8]Sebat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86(4)：561-565.

[9]劉杰，王栓科，臺(tái)會(huì)平，等.TKA術(shù)后放置引流與否對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(4)：364-365.

1008-5572(2016)09-0847-03

R687.4+2

B

2016-03-03

鄭軍(1971- )，男，副主任醫(yī)師，湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，431900。