尹雪松

(江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通　226361)

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三種方法治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

尹雪松

(江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通226361)

目的分析切開復(fù)位鎖定鋼板、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPPO)和鎖骨外側(cè)鉤板固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，為臨床制定手術(shù)方案提供指導(dǎo)。方法選取我科2013年1月至2015年6月收治的48 例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別采用切開復(fù)位鎖定鋼板(A組)、MIPPO技術(shù)(B組)和鎖骨外側(cè)鉤板(C組)固定治療，每組16 例。均成功進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后隨訪1年，定期行肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分，攝X線片復(fù)查骨折愈合情況，并統(tǒng)計(jì)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果所有患者獲得隨訪，術(shù)后3個(gè)月Constant-Mur-ley評(píng)分優(yōu)良率三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年B組優(yōu)良率高于A，C組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組2 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，C組2 例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)鈣化，2 例出現(xiàn)肩峰撞擊癥，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論MIPPO技術(shù)內(nèi)固定采用小切口復(fù)位，間接復(fù)位和橋接固定，術(shù)中保護(hù)骨膜，創(chuàng)傷較小，有利于骨折端愈合，同時(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

肩鎖鉤板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；MIPPO；鎖定鋼板

鎖骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率在鎖骨骨折中僅次于鎖骨中外1/3骨折。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[1]，鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占所有鎖骨骨折總數(shù)的12%～15%。鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指距肩鎖關(guān)節(jié)2 cm以內(nèi)的骨折，這類骨折容易伴有肩鎖關(guān)節(jié)不同程度的脫位，必須行手術(shù)治療。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，鎖骨固定方法種類繁多，斜T型鎖定鋼板、鎖骨鉤板都是目前應(yīng)用廣泛的內(nèi)固定，但是它們都需要行切開復(fù)位植入，且容易產(chǎn)生后期肩關(guān)節(jié)疼痛、骨化等并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)近年來在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用廣泛，它符合生物學(xué)內(nèi)固定原理，主張術(shù)中盡量少剝離骨膜，保護(hù)骨折端[3]。本研究回顧性分析2013年1月至2015年6月收治的48 例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，分別采用切開復(fù)位鎖定鋼板，MIPPO技術(shù)和鎖骨外側(cè)鉤板固定治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年1月至2015年6月收治的48 例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男26 例，女22 例，年齡為28～69 歲，平均(46.8±2.4) 歲。致傷原因：交通事故傷17 例，自行跌倒16 例，高處墜落傷15 例；均為閉合性骨折，骨折端移位，不伴主要神經(jīng)、血管損傷，21 例伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位。受傷后手術(shù)時(shí)間2～6 h，平均4.4 h。按治療方法不同分為三組，每組16 例，分別采用切開復(fù)位鎖定鋼板、MIPPO技術(shù)和鎖骨外側(cè)鉤板固定。三組之間年齡、性別、病程、致傷原因等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

1.2手術(shù)方法三組體位，麻醉相同?；颊呷⊙雠P位，患肩后墊高，頸叢麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪單。A組沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰取弧形切口，長(zhǎng)約6 cm。顯露骨折端，修整骨折斷端，持骨器牽拉復(fù)位，取3～5孔斜T型鋼板固定，伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位者以鋼絲困扎，并修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶。C組取患肩S型切口，清理骨折4端軟組織，復(fù)位，以5孔或7孔肩鎖鉤板固定。B組先行C型臂X線機(jī)透視，在透視下用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，骨折對(duì)位對(duì)線滿意后，用克氏針和持骨器維持骨折端對(duì)位對(duì)線，在骨折近端距骨折線3～4 cm處作一長(zhǎng)約2 cm的橫行切口，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間做一隧道，，將鎖定鋼板塑形好并插入。再次透視滿意后，縫合傷口，加壓包扎。

表1　三組一般資料比較

1.3術(shù)后處理術(shù)后予頭孢替安靜脈滴注，連續(xù)3 d，肩鎖帶懸吊4～6周，并逐漸行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。期間定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，于3個(gè)月末及末次隨訪行肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分。

1.4觀察指標(biāo)采用Constant-Murley評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能[4]：優(yōu)：肩部無疼痛，肌力V級(jí)，活動(dòng)正常，X線片示骨折愈合，肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位；良：肩部有輕微疼痛，活動(dòng)略受限，肌力略差，活動(dòng)輕度受限，X線片示骨折愈合，肩鎖關(guān)節(jié)約有5～10 mm間隙；差：肩部疼痛明顯甚至加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)各方向均受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)未復(fù)位，骨折未愈合。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)后3個(gè)月及1年Constant-Murley評(píng)分優(yōu)良率比較術(shù)后3個(gè)月三組評(píng)分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1年B組高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.2術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況A組2 例，C組1 例出現(xiàn)骨折延遲愈合，2 例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)鈣化，2 例出現(xiàn)肩峰撞擊癥。三組患者并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2　術(shù)后3個(gè)月及2年Constant-Murley評(píng)分優(yōu)良率

表3　術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3三組骨折愈合時(shí)間比較B組評(píng)價(jià)愈合時(shí)間低于其他兩組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4　三組骨折愈合時(shí)間比較±s，月)

2.4典型病例a)53 歲男性患者，2013年7月因交通意外來醫(yī)院急診。X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用切開復(fù)位鎖定鋼板固定后骨折愈合，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。b)49 歲女性患者，2013年9月因摔傷來醫(yī)院急診，X線片示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用MIPPO技術(shù)固定后骨折愈合，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。c)51 歲男性患者，2014年1月因暴力損傷來醫(yī)院急診，X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，采用鎖骨外側(cè)鉤板固定治療后骨折愈合，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。

圖1術(shù)前X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折

3　討　　論

圖2術(shù)后X線片示切開復(fù)位鎖定鋼板固定后骨折愈合

圖3術(shù)前X線片示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折

圖4術(shù)后X線片示MIPPO技術(shù)治療后骨折愈合

鎖骨遠(yuǎn)端骨折雖然發(fā)生率不如中外1/3骨折高，但一旦產(chǎn)生，往往損傷嚴(yán)重，由于暴力較重，因此骨折端常常粉碎，蝶形骨折，伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因此也是鎖骨骨折治療中的難點(diǎn)之一[5]。目前治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折方法很多，鎖定鋼板和肩鎖鉤板應(yīng)用較為廣泛。但兩者都需要切開復(fù)位，損傷較大，術(shù)中對(duì)骨膜剝離和損傷較多，因此有文獻(xiàn)報(bào)道，切開復(fù)位內(nèi)固定常容易導(dǎo)致鎖骨骨折不愈[6]。同時(shí)，肩鎖鉤板雖然可一舉兩得，兼顧鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但往往發(fā)生肩峰撞擊綜合征，肩關(guān)節(jié)疼痛，肩峰下骨溶解和滑囊炎等并發(fā)癥[7-8]。在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，其主要原因與鎖骨鉤在肩峰下對(duì)其產(chǎn)生干擾，從而對(duì)肩袖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生撞擊，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和上下活動(dòng)，導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)受限[9]。為了避免骨膜的剝離，促進(jìn)骨折愈合，也順應(yīng)BO生物學(xué)固定原則，MIPPO技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，MIPPO技術(shù)主張利用間接復(fù)位技術(shù)，避免骨折端不必要的暴露，保護(hù)骨折端及其周圍的血供[10]。目前MIPPO技術(shù)在四肢骨折中均有應(yīng)用，我們將該技術(shù)應(yīng)用于鎖骨骨折患者中，具有一定的臨床意義。

圖5術(shù)前X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折

圖6術(shù)后X線片示鎖骨外側(cè)鉤板固定后骨折愈合

本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月三組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分優(yōu)良率無明顯差異，而隨訪1年后MIPPO組優(yōu)良率明顯高于其他兩組。同時(shí)在骨折愈合方面，MIPPO組平均愈合時(shí)間明顯短于其他兩組，這與術(shù)中保護(hù)了骨膜，采用閉合復(fù)位有關(guān)。另外，在并發(fā)癥放，MIPPO組與鎖定鋼板組的區(qū)別主要在于骨折愈合方面，切開復(fù)位鎖定鋼板固定出現(xiàn)了2 例骨折延遲愈合。而與肩鎖鉤板的區(qū)別主要在于術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，肩峰撞擊等現(xiàn)象，這與MIPPO避免了鉤板的肩峰下干擾有關(guān)。三組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，說明MIPPO技術(shù)可獲得可靠固定。MIPPO技術(shù)不僅主張保護(hù)骨膜，閉合復(fù)位，而且主張有效固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定，維持相對(duì)穩(wěn)定固定，不加壓骨折端，允許一定程度的非解剖復(fù)位，利用鋼板的橋接功能完成固定，為患者早期功能鍛煉提供良好的條件[11-13]。

綜上所述，MIPPO技術(shù)在鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療中具有很大的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景廣泛。但是術(shù)中也應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：MIPPO技術(shù)對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求較高，必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。同時(shí)，術(shù)前必須充分考慮患者受傷機(jī)制、局部軟組織情況、骨折類型，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)中復(fù)位骨折端時(shí)要盡量減少軟組織和骨膜的損傷，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。必要時(shí)骨折端可有限切開，采用點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位，另外術(shù)后要復(fù)查X線，以求獲得最佳的療效[14-15]。

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1008-5572(2016)09-0828-04

R683.41

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2015-12-25

尹雪松(1977- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科，226361。