余杰，冉兵，韋忠紅

(1.廣西省河池市中醫(yī)院骨傷科，廣西 河池　547000；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨四科，湖北 武漢　430071；3.廣西省河池市南丹縣中醫(yī)院骨傷科，廣西 河池　547000)

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微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)與張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折的療效比較

余杰1，冉兵2，韋忠紅3

(1.廣西省河池市中醫(yī)院骨傷科，廣西 河池547000；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨四科，湖北 武漢430071；3.廣西省河池市南丹縣中醫(yī)院骨傷科，廣西 河池547000)

目的評價(jià)微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)與張力帶內(nèi)固定治療閉合性髕骨橫形骨折的療效。方法采用微小切口Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折48 例(微創(chuàng)組)，采用切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折48 例(張力帶組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分、并發(fā)癥。結(jié)果微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間(72.9±16.8) min，較張力帶組(65.5±13.2) min長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)中出血量(54.7±22.1) mL，較張力帶組(269.8±92.6) mL少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后1、6個(gè)月的疼痛VAS評分明顯高于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后1、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能屈曲度都大于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月微創(chuàng)組膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分明顯優(yōu)于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨骨折在術(shù)后疼痛、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能評分和并發(fā)癥方面要優(yōu)于切開復(fù)位改良張力帶內(nèi)固定，但在手術(shù)時(shí)間方面沒有優(yōu)勢。

髕骨骨折；Cable-Pin系統(tǒng)；改良張力帶；內(nèi)固定

髕骨是人體最大的籽骨，其位置表淺，易在暴力因素作用下發(fā)生骨折，髕骨骨折約占全身骨折的1%，其中橫形骨折最為常見，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。臨床髕骨骨折多需行一期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，改良克氏針張力帶技術(shù)是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為髕骨骨折骨折塊分離大于3 mm或關(guān)節(jié)臺階大于2 mm需手術(shù)干預(yù)，否則因?yàn)樯旒⊙b置損傷導(dǎo)致愈合后膝關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)不能解剖復(fù)位而易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。手術(shù)內(nèi)固定治療原則包括關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，牢固的內(nèi)固定，重建伸膝裝置。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療不斷被應(yīng)用于臨床治療髕骨橫形骨折并取得了滿意的療效[3-4]。微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)結(jié)合了AO張力帶技術(shù)、荷包環(huán)扎原理與骨科材料的生物力學(xué)特點(diǎn)，通過拉力螺釘植入骨折斷端獲得縱向靜力加壓，而鋼纜較鋼絲具有更好的靜力加壓固定效果和更強(qiáng)的金屬抗疲勞性。為了進(jìn)一步探討微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨橫形骨折的療效，作者將微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)與改良張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)閉合性髕骨橫形骨折移位大于3 mm或關(guān)節(jié)面臺階大于2 mm，獲得完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)周圍多發(fā)傷，多發(fā)性骨折，病理性骨折，開放性骨折，髕骨粉碎性骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，曾經(jīng)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，太靠近髕骨上下極的橫形骨折，血糖控制不理想的糖尿患者者和血壓控制不好的高血壓患者。自2011年9月至2014年5月采用微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折患者48 例，男32 例，女16 例；年齡22～69 歲，平均(46.3±11.5) 歲；致傷原因：摔傷26 例，交通傷22 例；骨折類型：均為橫形骨折。自2009年1月至2014年5月采用切開復(fù)位改良張力帶內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折48 例，男30 例，女18 例；年齡18～70歲，平均(46.8±13.5) 歲；致傷原因：摔傷29 例，交通傷19 例；骨折類型：均為橫形骨折。兩組性別、年齡、致傷原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法以微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)方法為例。采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，膝關(guān)節(jié)后墊一軟墊，屈膝約20°，常規(guī)消毒術(shù)野和鋪巾，驅(qū)血后于大腿根部上止血帶。判斷骨折斷端，髕骨中部骨折可在C型臂X線機(jī)透視下行閉合手法復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后用巾鉗固定。在髕骨上極正中部作一長3 cm切口，依次分離軟組織及髕前筋膜，牽開顯露骨折端，用生理鹽水充分沖洗關(guān)節(jié)腔后，在髕尖兩旁各平行置入1枚克氏針垂直于骨折線作臨時(shí)固定，擴(kuò)孔攻絲并置入2枚長度合適的4.0 mm空心釘，于髕骨上極兩側(cè)各作一小切口，用彎鉗依次經(jīng)骨面分離建立髕周軟組織下通道以穿鋼纜，環(huán)扎鋼纜，檢查膝關(guān)節(jié)活動情況并再次透視復(fù)位固定滿意后，縫合切口。

1.3術(shù)后處理常規(guī)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染，彈力繃帶包扎以減少血腫和腫脹。術(shù)后開始床上行股四頭肌肌肉被動舒縮鍛煉，術(shù)后第2天床上行被動膝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后1周主動行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后1個(gè)月可輔助下地負(fù)重活動，骨折愈合后患者才能完全負(fù)重。

1.4評價(jià)指標(biāo)采集手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，測量膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，術(shù)后1、6個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5]，術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分[6]。

2　結(jié)　　果

微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間為(72.9±16.8) min，較張力帶組(65.5±13.2) min長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)中出血量(54.7±22.1) mL，較張力帶組(269.8±92.6) mL少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。96 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均為12個(gè)月。術(shù)后疼痛VAS評分：微創(chuàng)組術(shù)后1、6個(gè)月的VAS評分明顯高于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明微創(chuàng)組術(shù)后能減少疼痛，可能與可早期進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)。微創(chuàng)組術(shù)后1、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能屈伸度都大于張力帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月微創(chuàng)組膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分明顯優(yōu)于張力帶組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。微創(chuàng)組出現(xiàn)切口延期愈合、內(nèi)固定斷裂和骨折塊移位丟失少于張力帶組，僅出現(xiàn)2 例內(nèi)固定激惹和1 例行內(nèi)固定取出，4 例內(nèi)固定移位，1 例骨折塊移位；張力帶組出現(xiàn)4 例內(nèi)固定激惹，6 例內(nèi)固定取出，2 例內(nèi)固定移位，5 例出現(xiàn)切口延期愈合，3 例骨折塊移位，2 例內(nèi)固定斷裂。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

3　討　　論

隨著微創(chuàng)手術(shù)治療在外科領(lǐng)域的不斷應(yīng)用及微創(chuàng)觀念被廣泛認(rèn)可，微創(chuàng)手術(shù)治療骨折已成為當(dāng)前的趨勢。微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)作為治療髕骨橫形骨折的一種新方法，被報(bào)道認(rèn)為其療效確切，可減少對骨折周圍血運(yùn)及軟組織的破壞，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功鍛煉和康復(fù)，更利于獲得良好膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，可防止外傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]，但目前多為小樣本非隨機(jī)對照研究。改良雙克氏針“8”字張力帶內(nèi)固定技術(shù)作為髕骨骨折傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，其在獲得較滿意臨床結(jié)果的同時(shí)仍然存在較高的并發(fā)癥率。本文為了評價(jià)微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨橫形骨折近、遠(yuǎn)期療效，將其與改良張力帶內(nèi)固定術(shù)相比較。

研究結(jié)果顯示微創(chuàng)組在術(shù)后近期癥狀緩解，術(shù)后近遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動度及減少并發(fā)癥方面均優(yōu)于張力帶組。分析其原因有：a)手術(shù)切口小，減少了血運(yùn)破壞，避免了廣泛軟組織破壞，有利于骨折的早期愈合。b)由于創(chuàng)傷更小，利于患者早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。c)微創(chuàng)方法抵抗局部張力，提升把持力的特點(diǎn)使骨折端更有效的結(jié)合，促進(jìn)成骨，增加骨折愈合率的同時(shí)也降低了骨質(zhì)疏松發(fā)生率，減少了并發(fā)癥。Mao等[7]從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解、遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥等方面比較了微創(chuàng)與傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式認(rèn)為微創(chuàng)組在緩解術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)功能評分、減少并發(fā)癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)組，而手術(shù)時(shí)間卻長于傳統(tǒng)組。Tian等[8]回顧性分析了101 例髕骨橫形骨折患者，其中49 例行微創(chuàng)治療，52 例行開放治療，結(jié)果認(rèn)為微創(chuàng)組優(yōu)于開放組。張權(quán)等[9]采用Cable-Pin系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折32 例，療效按Bostman評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)30 例，良2 例，優(yōu)良率100%。林源等[10]認(rèn)為使用半螺紋的松質(zhì)骨加壓螺釘，可對骨折斷端起到加壓作用，鋼纜通過潛在隧道結(jié)扎于骨折張力側(cè)也可起到固定加壓骨折和防止螺釘退出的作用。在并發(fā)癥方面，張力帶組13 例發(fā)生了并發(fā)癥，發(fā)生率為27.1%，微創(chuàng)組5 例發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥率為10.4%，微創(chuàng)組有效的減少了并發(fā)癥率。微創(chuàng)組創(chuàng)傷小、鋼纜材料生物相容性高以及拉力螺釘軸向加壓固定是并發(fā)癥率低于張力帶組的主要原因。本文認(rèn)為Cable-Pin系統(tǒng)優(yōu)勢在于其材質(zhì)生物學(xué)性能好，減少局部激惹現(xiàn)象；骨折固定時(shí)可以加壓堅(jiān)強(qiáng)固定；早期膝關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合；減少骨折疏松發(fā)生率；手術(shù)創(chuàng)傷小，促進(jìn)傷口愈合。

表1　微創(chuàng)組與張力帶組術(shù)后療效評價(jià)表

圖1　術(shù)前X線片示髕骨橫形骨折

圖2　微創(chuàng)術(shù)后正側(cè)位X線片示cable-pin系統(tǒng)成功復(fù)位骨折塊，髕骨關(guān)節(jié)面平整

Cable-Pin系統(tǒng)的不足：a)治療適應(yīng)證較局限，髕骨橫形閉合性骨折治療效果較好，而對于粉碎性、開放性髕骨骨折，靠近兩極髕骨骨折作用較為有限。b)術(shù)者需熟練掌握局部解剖，Cable-Pin系統(tǒng)的應(yīng)用方法，須由開放手術(shù)熟練的術(shù)者行微創(chuàng)手術(shù)。c)不能直視髕骨復(fù)位程度，術(shù)中需更多的透視，不能縮短手術(shù)時(shí)間。d)患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較傳統(tǒng)組重。

本文通過回顧性研究分析認(rèn)為微創(chuàng)Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨橫形骨折術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)活動范圍、并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)改良張力帶內(nèi)固定組?？傊趪?yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)指證及患者經(jīng)濟(jì)條件等前提下，選擇微創(chuàng)術(shù)式可獲得更好的近遠(yuǎn)期臨床效果。

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1008-5572(2016)09-0844-03

R683.42

B

2016-01-04

余杰(1984- )，男，醫(yī)師，廣西省河池市中醫(yī)院骨傷科，547000。