趙飛，張劍剛，李存祥，王健，成存輝，孫建輝，寇寧招，王立衛(wèi)

(河北省寧晉縣醫(yī)院，河北 寧晉　055550)

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腓骨截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻療效分析

趙飛，張劍剛，李存祥，王健，成存輝，孫建輝，寇寧招，王立衛(wèi)

(河北省寧晉縣醫(yī)院，河北 寧晉055550)

目的探討腓骨截骨+關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻的療效及術(shù)前因素在判斷其愈后中的作用。方法2007年3月至2014年5月，40 例膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻的患者接受了腓骨截骨+關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，并獲得1～3年的隨訪，平均1.5年。根據(jù)Kellgren & Lawrencne(K & L)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分組三組，檢驗(yàn)各變量的組間差異，分析術(shù)前各因素與愈后之間的關(guān)系。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后的股脛角及HSS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前股脛角及術(shù)后股脛角在三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年齡、病程、術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)后HSS評(píng)分、改善率在三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)多元線性回歸分析，改善率的73.0%可由年齡、性別、病程、術(shù)前股脛角、K&L分級(jí)、術(shù)前HSS評(píng)分解釋。結(jié)論腓骨截?cái)嘈g(shù)加關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻效果明顯。年齡小、K&L分級(jí)低，癥狀體征輕，脛骨角小的患者，術(shù)后效果較好；反之則提示愈后相對(duì)欠佳。

骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；膝內(nèi)翻；關(guān)節(jié)鏡；腓骨截骨

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病初期以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的改變?yōu)橹鱗1-2]，隨著病程的發(fā)展，出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉萎縮等。早期骨關(guān)節(jié)炎的患者通過(guò)保守治療，癥狀緩解明顯，但當(dāng)出現(xiàn)或伴有下肢力線的異常時(shí)，療效欠佳，往往需要手術(shù)治療。2007年3月至2014年5月期間，我們采用腓骨截骨+關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻患者40 例，取得了較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)在我們回顧分析這些患者臨床資料，對(duì)該術(shù)的療效及術(shù)前因素在判斷其愈后中的作用加以探討。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共40 例，男14 例，女26 例；年齡50～70 歲，平均59.7 歲。所有患者均表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，活動(dòng)后癥狀加重，下肢力線呈內(nèi)翻排列，病史為12～60個(gè)月，平均38.2個(gè)月，經(jīng)半年以上保守治療，效果欠佳，癥狀逐漸加重。X線表現(xiàn)為典型的膝關(guān)節(jié)退行性變，股脛關(guān)節(jié)邊緣增生，以內(nèi)側(cè)為重。根據(jù)Kellgren&Lawrencne(K&L)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[3]，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)17 例，Ⅳ級(jí)11 例。排除先天性及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)畸形、脊柱疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

術(shù)前記錄患者的年齡、性別、病程、股脛角(femurtibia angle，F(xiàn)TA)、K&L分級(jí)，術(shù)后1年療效評(píng)價(jià)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分系統(tǒng)，滿分100分，包括疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。改善率=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(滿分-術(shù)前評(píng)分)]×100%。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)典關(guān)節(jié)鏡入路對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面鏡檢后，根據(jù)具體的病變情況，刨削增生的滑膜，摘除游離體，修整軟骨及破損半月板，切除增生骨贅后，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。然后于腓骨小頭下方作長(zhǎng)3～5 cm直切口，切開(kāi)皮膚、皮下后鈍性分離腓骨短肌和比目魚肌間隙，暴露腓骨后，首先用骨鉆于要截處腓骨兩端鉆孔，然后用尖嘴咬骨鉗或椎板咬骨鉗截?cái)嚯韫?，截?～1.5 cm長(zhǎng)腓骨，將斷端修理整齊，用止血靈或骨蠟將骨折兩斷端封閉，切口內(nèi)置引流12～24 h。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉，術(shù)后第3天扶拐下床活動(dòng)，術(shù)后2周正常行走。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)K&L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將所有患者分為三組，采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)，分別采用方差分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。在方差分析基礎(chǔ)上組間兩兩比較采用Student-Newman-Keuls(SNK)法；在秩和檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.016 7后采用Mann-Whiteny U檢驗(yàn)進(jìn)行組間的兩兩比較。采用多元線性回歸分析法分析各觀測(cè)指標(biāo)與改善率的關(guān)系，入選水準(zhǔn)α=0.10，剔除水準(zhǔn)α=0.15。

2　結(jié)　　果

40 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1.5年。術(shù)前FTA的中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別為180.00°和2.00°，術(shù)后1年為177.00°和2.37°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.540，P=0.000)；術(shù)前HSS評(píng)分的中位數(shù)和四分?jǐn)?shù)間距為63.05分和5.00分，術(shù)后1年為80.00分和9.50分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=32.520，P=0.000)。

各組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而各組間年齡、病程的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。遂進(jìn)一步行SNK兩兩比較，年齡在各組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(組1、2之間q=-5.414、P<0.01，組2、3之間q=-11.662、P<0.01，組1、3之間q=-7.305、P<0.01)，病程在各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(組1、2之間q=-2.916、P<0.05，組2、3之間q=-5.874、P<0.01，組1、3之間q=-3.496、P<0.05)。

各組患者的術(shù)前FTA、術(shù)后FTA、術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)后HSS評(píng)分、改善率的中位數(shù)和四分位數(shù)間距見(jiàn)表2。各組間術(shù)前FTA、術(shù)后FTA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而各組間術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)后HSS、改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)后，用Mann-Whiteny U檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)前HSS評(píng)分、術(shù)后HSS評(píng)分、改善率在2、3組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在1、2組間及1、3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多元線性回歸分析法得出：改善率=3.584-0.007×年齡-0.008×性別-0.001×病程-0.016×術(shù)前FTA-0.026×K&L分級(jí)+0.004×術(shù)前HSS。復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.854，決定系數(shù)R2=0.730。其中年齡、性別、病程、術(shù)前FTA、K&L分級(jí)、術(shù)前HSS評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為-0.342、-0.068、-0.139、-0.238、-0.186、0.224。

表1　三組患者的年齡、病程、性別比較±s)

表2　三組患者的手術(shù)前后的FTA、HSS評(píng)分及改善率比較

表3手術(shù)前后的HSS評(píng)分及改善率在各組間的兩兩比較

典型病例一為67 歲女性患者，右膝內(nèi)側(cè)疼痛2年入院。入院查體：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)局部有壓痛，浮髕試驗(yàn)陰性，研髕試驗(yàn)陽(yáng)性。入院后行X線檢查，診斷為：膝骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前HSS評(píng)分68分，后行腓骨截骨術(shù)，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，術(shù)后HSS評(píng)分80分(見(jiàn)圖1～2)。

典型病例二為59 歲女性患者，“右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛1年”入院。入院查體：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)局部有壓痛，浮髕試驗(yàn)陰性，研髕試驗(yàn)陽(yáng)性。入院后行X線檢查，診斷為：右膝骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前HSS評(píng)分65分。入院后給予患者右側(cè)腓骨截骨術(shù)，術(shù)后患者疼痛減輕，HSS評(píng)分82分(見(jiàn)圖3～4)。

典型病例三為72 歲女性患者，“雙膝內(nèi)側(cè)疼痛5年”入院。入院查體：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)局部有壓痛，浮髕試驗(yàn)陰性，研髕試驗(yàn)陽(yáng)性。入院后行X線檢查，診斷為：雙膝膝骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前股脛角：176°，HSS評(píng)分63分。入院后給予患者行腓骨截骨及關(guān)節(jié)清理術(shù)。術(shù)后患者疼痛明顯減輕，術(shù)后X線片示內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬，股脛角177°(見(jiàn)圖5～6)。

圖1　術(shù)前正位X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，軟骨下骨硬化

3　討　　論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的最常見(jiàn)疾病之一，有文獻(xiàn)報(bào)道在60 歲以上的人群中，發(fā)病率約為30%，其中半數(shù)的患者有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。Segal等[4]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的過(guò)度負(fù)重與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病密切相關(guān)。正常情況下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的半月板較外側(cè)細(xì)小，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)會(huì)有更多的關(guān)節(jié)軟骨直接承重[5]；人體單肢承重時(shí)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的75%通過(guò)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力較高，會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的過(guò)度負(fù)重[6]，這些因素使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)軟骨較外側(cè)更易發(fā)生損傷、退變，誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨退變磨損的不一致性，可造成下肢力線的內(nèi)移，出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形，加快膝骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程，加重臨床癥狀。

圖2　術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬

圖3　術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化

圖4　術(shù)后正側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬

圖5　術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)X線片示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成

圖6　術(shù)后X線片示雙膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬，股脛角177°

腓骨負(fù)擔(dān)下肢1/6的力量，對(duì)外側(cè)平臺(tái)有支撐作用[7]。我們認(rèn)為通過(guò)去除腓骨對(duì)外側(cè)平臺(tái)的支持，可以使下肢力線外移，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力，緩解疼痛。本研究中40 例膝骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻的患者經(jīng)腓骨截骨治療后，癥狀均有不同程度緩解，F(xiàn)TA由術(shù)前180.6°減小到術(shù)后177.1°。下肢力線的外移，重新平衡了關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的負(fù)荷分布，這種生物力學(xué)環(huán)境改善有助于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[8]。本組患者的HSS評(píng)分由術(shù)前的62.6分增至術(shù)后的78.2分?；颊甙Y狀的緩解還得益于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用。關(guān)節(jié)清理術(shù)通過(guò)清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性介質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，有助于滑膜炎癥的消退，同時(shí)通過(guò)去除關(guān)節(jié)內(nèi)的機(jī)械性因素(摘除游離體，修整軟骨及半月板，切除增生骨贅等)，起到緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用。

我們的研究根據(jù)X線表現(xiàn)將患者分組，年齡、病程組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴隨著K&L分級(jí)的增高，患者的年齡、病程呈逐漸增加的趨勢(shì)。術(shù)前HSS評(píng)分在1、2組及1、3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著膝關(guān)節(jié)退變的加重，有癥狀加重、關(guān)節(jié)功能下降的趨勢(shì)；但術(shù)前HSS評(píng)分在2、3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也符合我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常遇到的X線片表現(xiàn)的退變與患者的癥狀并不平行的現(xiàn)象。術(shù)前FTA在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與我們選取樣本有關(guān)；術(shù)后FTA在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明腓骨截骨術(shù)通過(guò)去除腓骨對(duì)外側(cè)平臺(tái)的支撐，對(duì)退變程度不同的膝骨關(guān)節(jié)炎患者FTA減小的作用沒(méi)有差異。術(shù)后HSS評(píng)分、改善率在1、2組及1、3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在2、3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明膝骨關(guān)節(jié)炎K&L分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者比Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者術(shù)后效果好。

我們應(yīng)用多元線性回歸分析改善率與術(shù)前因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)改善率與年齡、性別、病程術(shù)前FTA、K&L分級(jí)、術(shù)前HSS評(píng)分相關(guān)。決定系數(shù)R2=73.0%，說(shuō)明73.0%的改善率可由年齡、性別、病程、術(shù)前FTA、K&L分級(jí)、術(shù)前HSS評(píng)分解釋。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，對(duì)改善率影響由大到小依次為年齡、術(shù)前FTA、術(shù)前HSS、K&L分級(jí)、病程、性別。

腓骨截骨術(shù)+關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以顯著的緩解膝骨關(guān)節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，一定程度上減緩膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，同時(shí)不會(huì)影響患者以后治療方式選擇，但其矯正膝內(nèi)翻的能力有限(本組患者的FTA術(shù)后平均減小3.5°)，對(duì)膝內(nèi)翻角度較大的患者效果可能較差。

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1008-5572(2016)09-0852-04

R684.3

B

2015-10-22

趙飛(1976- )，男，副主任醫(yī)師，河北省寧晉縣醫(yī)院，055550。