袁長永，王鵬來，秦雁雁，劉宗響，陳佳龍

(1徐州醫(yī)學院附屬徐州口腔醫(yī)院，江蘇徐州221002；2安徽省口腔疾病研究省級實驗室)

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上頜后牙垂直骨量不足植牙患者上頜竇內(nèi)提升術同期植入種植體臨床觀察

袁長永1，王鵬來1，秦雁雁1，劉宗響1，陳佳龍2

(1徐州醫(yī)學院附屬徐州口腔醫(yī)院，江蘇徐州221002；2安徽省口腔疾病研究省級實驗室)

目的觀察上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體用于上頜后牙垂直骨量不足患者的療效。方法 擬行牙種植治療的牙缺失患者27例，缺失牙34顆：第二前磨牙6顆、第一磨牙18顆、第二磨牙10顆。使用錐形束CT測量剩余牙槽骨高度(RBH)：第二前磨牙平均高度4.7 mm，第一磨牙平均高度4.1 mm，第二磨牙平均高度4.3 mm。所有患者行上頜竇內(nèi)提升并同期植入種植體，術后3個月復診，檢查患者軟硬組織愈合情況，錐形束CT(CBCT)檢查種植體周圍骨愈合情況及上頜竇底新骨形成狀況。若情況良好，則行二期手術及上部牙冠修復。術后3年復查，采用Cochran標準評價種植體是否符合存留標準。結果 本組共植入34顆種植體，包括上頜第二前磨牙6顆、上頜第一磨牙18顆及上頜第二磨牙10顆。6例術后出現(xiàn)上頜竇并發(fā)癥，給予對癥處理10 d癥狀后均消失。本組1例出現(xiàn)種植體松動、脫落，給予重新種植后骨結合良好。其余患者術后3個月復查CBCT顯示種植體骨結合形成，根部完全被骨質(zhì)包繞，上頜竇底新形成骨質(zhì)均勻。術后隨訪期間，1例患者的種植體在負載后10個月因種植體周圍炎癥而拔除，其余種植體均成功存留，種植體3年存留率為97.1%。結論 對于上頜后牙垂直骨量不足的患者，行上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體成功率較高，術后并發(fā)癥較輕，效果較好。

牙缺失；上頜后牙缺失；牙種植；上頜竇內(nèi)提升術；骨增量

上頜后牙缺失可嚴重影響患者咀嚼功能，長期牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮及上頜竇氣化，剩余牙槽骨高度(RBH)常嚴重不足，增加了種植手術的難度[1,2]。上頜竇底提升技術通過剝離上頜竇黏膜，在竇底黏膜與骨之間植入人工或天然骨粉，可增加RBH的高度從而滿足牙種植術的需要。上頜竇底提升技術包括外提升術和內(nèi)提升術。外提升技術是通過上頜竇前壁入路的上頜竇開窗植骨術；內(nèi)提升技術是經(jīng)牙槽嵴頂入路，通過上頜竇內(nèi)提升器械，在不開窗的條件下完成上頜竇底部黏膜抬升。因內(nèi)提升技術操作簡便、手術時間較短、創(chuàng)傷小、術后反應輕，現(xiàn)已被口腔種植醫(yī)生廣泛使用[3～5]，但對于術中能否同期植入種植體目前還存有爭議。為此，我們對上頜后牙垂直骨量不足的植牙患者在上頜竇內(nèi)提升術同期植入種植體并觀察效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料擬行牙種植治療的牙缺失患者27例，其中男17例、女10例，年齡25～60歲。所有患者共缺失牙34顆：第二前磨牙6顆、第一磨牙18顆、第二磨牙10顆?；颊呔鶡o高血壓、心臟病史，合并糖尿病1例，術前血糖控制良好。對患者進行口腔檢查，重點觀察缺牙區(qū)牙槽骨豐滿度、牙齦厚度和顏色、鄰牙位置和解剖形態(tài)，對頜牙的咬合關系、咬合空間等。所有患者術前均拍攝錐形束CT(CBCT)測量上頜竇底距牙槽嵴頂?shù)母叨龋旱诙澳パ榔骄叨?.7 mm，第一磨牙平均高度4.1 mm，第二磨牙平均高度4.3 mm。與此同時檢查上頜竇有無積液、囊腫、縱膈等。

1.2上頜竇內(nèi)提升術及種植體植入方法術前給予患者氯已定含漱液漱口。待患者半躺于牙椅上，使用碘伏消毒口周并鋪巾。采用必蘭行缺牙區(qū)局部浸潤麻醉。在缺牙區(qū)牙槽嵴頂偏腭側(cè)做橫行切口，用骨膜剝離器翻開黏骨膜瓣，暴露缺牙區(qū)牙槽嵴頂。使用球鉆在牙槽嵴頂定位后，改用2.2 mm先鋒鉆確定種植體植入方向，根據(jù)術前CBCT測得的RBH，鉆入至距離上頜竇底1 mm處。再用2.8 mm骨鑿通過敲擊使竇底出現(xiàn)骨折，此時可感覺到明顯的落空感。用3.5 mm骨鑿擴大空隙。若選擇4.8 mm的種植體則需要再使用4.2 mm骨鑿。最后捏住患者鼻孔，通過鼓氣法判斷上頜竇底黏膜有無穿孔。確定上頜竇黏膜完整后，植入相應規(guī)格的種植體(20例植入Bio-oss骨粉)，沖洗后嚴密縫合。術后再次拍攝CBCT以觀察種植體植入位置，給予抗生素預防感染，囑患者勿使用患側(cè)進食，10 d后拆線，3個月后復診，行二期手術并完成上部冠修復。

1.3術后隨訪及療效評價術后3個月復診，檢查患者軟組織愈合情況，CBCT檢查種植體周圍骨愈合情況及上頜竇底新骨形成狀況。若情況良好則行二期手術：切開牙齦，暴露種植體，去除封閉螺絲周圍增生的軟硬組織，上愈合基臺并縫合軟組織，觀察2周，待軟組織愈合后進行上部牙冠修復。術后隨訪3年。采用Cochran標準[6]評價植牙效果：①無臨床可探測到的種植體松動；②無疼痛或其他不適；③無持續(xù)的種植體周圍感染；④X線片上種植體周圍無連續(xù)的陰影。

2　結果

本組共植入34顆種植體，包括上頜第二前磨牙6顆、上頜第一磨牙18顆及上頜第二磨牙10顆。7例種植體直徑為4.1 mm，27例種植體直徑為4.8 mm；2例采用常規(guī)頸種植體，32例采用寬頸種植體。6例術后出現(xiàn)上頜竇并發(fā)癥，其中5例為上頜第一磨牙缺失患者，1例為上頜第二磨牙缺失患者；具體癥狀包括頭痛、膿涕、低熱，部分患者自述鼻腔有少量出血；給予抗生素控制感染，囑勿用力揩鼻，10 d癥狀后均消失。本組1例出現(xiàn)種植體松動、脫落，給予重新種植后骨結合良好。其余患者術后3個月復查CBCT顯示種植體骨結合形成，根部完全被骨質(zhì)包繞，上頜竇底新形成骨質(zhì)均勻(見圖1)。術后隨訪期間，1例患者的種植體在負載后10個月因種植體周圍炎癥而拔除，其余種植體均成功存留，種植體3年存留率為97.1%。

注：患者術前牙槽骨剩余高度為5.3 mm，術后CBCT可清晰看到上頜竇底新骨形成。

圖1典型病例手術前后CBCT圖像

3　討論

上頜后牙缺失，特別是前磨牙、磨牙同時缺失的患者，由于其牙槽嵴萎縮，剩余牙槽骨高度往往僅有5 mm左右[7]，這給種植體的植入帶來很大困難。1986年Tatum[8]率先提出了上頜竇開窗提升術，該技術雖然能有效提升牙槽骨高度，但創(chuàng)傷較大，需要去除部分上頜竇前壁骨質(zhì)，如上頜竇形態(tài)不規(guī)則，黏膜剝離非常困難。之后，Summers[9]于1994年提出了閉合沖壓上頜竇底提升術，即先制備種植窩，使種植窩深度止于上頜竇底2 mm，然后使用骨擠壓器，輕輕敲擊使上頜竇底骨質(zhì)輕微骨折，達到提升竇底高度的目的。該術式相對于前者創(chuàng)傷小，術后反應也較輕，目前被廣泛接受和應用。

上頜竇內(nèi)提升術的關鍵在于操作技巧。手術是在盲視下通過敲擊骨沖器抬起竇底，容易撕裂上頜竇黏膜，且無法判斷黏膜撕裂的位置和程度。這要求術前必須準確測量RBH，保證鉆孔深度小于RBH 2 mm，且敲擊力量不能過大，以避免不必要的損傷。本組27例患者術前均拍攝CBCT，測量RBH。對多顆牙缺失的患者，術前取模，制作種植導板，以保證植入方向的準確無誤。

在上頜竇內(nèi)提升術后是否能夠同期植入種植體，目前仍存有爭議。大部分學者認為其取決于牙槽嵴剩余骨量。在常規(guī)的治療方案中，當RBH大于5 mm時，使用上頜竇提升同期種植體植入術可取得較好效果；若RBH小于5 mm，種植體難以取得初期穩(wěn)定性，建議先植骨，待局部骨組織成活后延期植入種植體[10,11]。但也有學者持反對意見，Peleg等[12]在患者剩余牙槽骨高度僅有1～2 mm時，行上頜竇提升并同期植入種植體，也獲得了理想效果。Manso等[13]對RBH小于4 mm的45例患者行上頜竇底提升并同期植入種植體，術后平均隨訪61.7個月，160枚種植體存留率仍高達98.05%。究其原因，周磊[14]認為，隨著目前牙種植系統(tǒng)表面處理技術的進步，種植體周圍骨結合方式由原本的“距離成骨”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖佑|成骨”，大大提高了種植體骨結合的速度，同時也降低了對種植體初期穩(wěn)定性的要求[15～17]。以往的種植外科手術指導中，要求植入種植體時的旋入扭力至少25 N才能保證骨結合的形成；而目前只要旋入扭力大于5 N，便能在愈合期內(nèi)維持種植體植入時的位置和方向，取得良好的骨結合效果。此外，RBH并非是決定種植體初期穩(wěn)定性的惟一要素，剩余牙槽骨的質(zhì)量尤其是牙槽嵴頂和上頜竇底密質(zhì)骨的厚度，影響種植體植入后的骨結合效果[18～20]。本研究中，共有11例患者RBH小于5 mm，術后隨訪發(fā)現(xiàn)僅有1例骨結合失敗，成功率達90.9%，這說明RBH小于5 mm并不是上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的手術禁忌證，還應該結合上頜骨質(zhì)量等其他因素綜合判斷。

在RBH嚴重不足時，種植體主要是頸部位置位于骨內(nèi)，所以選擇種植體在頸部逐步擴大的種植系統(tǒng)有助于獲得初期穩(wěn)定性。我們選擇的種植體多為ITI寬頸種植體，這樣可以有效增加種植體與骨的結合面積。同時，寬頸的設計還能防止種植體在受到垂直外力時掉入上頜竇。

綜上所述，通過對34例上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的病例進行觀察和分析，我們認為同期手術成功率高，術后反應輕，節(jié)省了患者的時間，同時減輕了痛苦，可以在臨床上推廣使用。但仍需要強調(diào)的是，上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體對醫(yī)師的操作技巧和理論知識的掌握有較高要求，術前應充分設計，根據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方案，術中應小心謹慎，避免破壞上頜竇黏膜。如果操作不當，可導致種植體松動和脫落。

[1] 彭燕,卜濤.上頜竇內(nèi)提升術在嚴重骨萎縮種植修復中的臨床應用觀察[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2011,27(12):738-740.

[2] 胡靖宇,洪彥,沈麗娜.上頜竇內(nèi)提升同期植入短種植體的臨床應用[J].武警醫(yī)學院學報,2010,19(11):848-850.

[3] Lai HC, Zhang ZY, Wang F, et al. Resonance frequency analysis of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique without grafting: a 5-month prospective study[J]. Clin Oral Implants Res, 2008,19(5):469-475.

[4] 賴紅昌,張志勇,張運昕.單純上頜竇內(nèi)提升術同期牙種植的臨床應用[J].上海口腔醫(yī)學,2008,17(6):578-560.

[5] 粱晉,徐欣.ITI種植體即刻負重與延期負重行永久修復前牙槽嵴骨吸收變化的比較研究[J].中國口腔種植學雜志,2009,14(2):21-23.

[6] Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, et al. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants[J]. Clin Oral Implants Res, 2002,13(2):144-153.

[7] Friberg B. The posterior maxilla: clinical considerations and current concepts using Branemark System implants[J]. Periodontology, 2008, 47(1):67-78.

[8] Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions[J]. Dent Clin North Am, 1986,30(2):207-229.

[9] Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique[J]. Compendium, 1994,15(2):152-158.

[10] 黃建生,周磊,宋光保.上頜竇提升植骨同期人工牙種植修復[J].中國口腔種植學雜志,2003,8(4):167-169.

[11] Kent JH, Block MS. Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of hydroxylapatite-coated implants[J]. Maxillofac Surg, 1989,47(2):238-242.

[12] Peleg M, Mazor Z, Chaushu G, et al. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla[J]. J Periodontol, 1998,69(12):1397-1403.

[13] Manso MC, Wassal T. A 10-year longitudinal study of 160 implants simultaneously installed in severely atrophic posterior maxillas grafted with autogenous bone and a synthetic bioactive resorbable graft[J]. Implant Dent, 2010,19(4):351-360.

[14] 周磊.上頜竇底提升術的研究進展[J].國際口腔醫(yī)學雜志,2011,38(1):1-6.

[15] Marco F, Milena F, Gianluca G, et al. Peri-implant osteogenesis in health and osteoporosis[J]. Micron, 2005,36(7/8):630-644.

[16] Davies JE. Understanding peri-implant endosseous healing[J]. J Dent Educ, 2003,67(8):932-949.

[17] Davies JE. Bone bonding at natural and biomaterial surfaces[J]. Biomaterials, 2007,28(34):5058-5067.

[18] da Cunha HA, Francischone CE, Filho HN, et al. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004,19(4):578-585.

[19] Molly L. Bone density and primary stability in implant therapy[J]. Clin Oral Implants Res, 2006,17(2):124-135.

[20] Lioubavina-Hack N, Lang NP, Karring T. Significance of primary stability for osseointegration of dental implants[J]. Clin Oral Implants Res, 2006,17(3):244-250.

徐州市醫(yī)學青年后備人才培養(yǎng)基金項目(2014014)。

王鵬來(E-mail: wpl0771@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.032

R782.12

B

1002-266X(2016)31-0095-03

2016-02-14)