王佳 孫曉琳 劉珍珍 周延民
130021 長春, 吉林大學口腔醫(yī)學院種植中心
上頜后牙區(qū)剩余骨高度不足的情況,增加了種植外科手術的難度和種植失敗的風險。上頜竇底提升術是最常見的克服上頜后牙區(qū)骨量不足的外科技術。對于上頜后牙區(qū)剩余骨高度≥5 mm的患者,可選擇穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期植入種植體的治療方案[1]。穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術雖然創(chuàng)傷小,術后腫脹輕微,但由于其無法在直視下實施手術,易造成竇底黏膜穿孔,形成上頜竇炎,使得其在應用中存在一定的限制[2]。本病例缺牙區(qū)剩余骨高度為4 mm,應用內(nèi)窺鏡技術,在直視情況下進行穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期植入種植體,并進行兩階段上頜竇底提升術,用富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)隔絕骨鑿與上頜竇黏膜,間接提升上頜竇底黏膜,減小了竇底黏膜穿孔的可能性,應用PRF促進種植體周圍骨重建,縮短了治療周期,具有顯著的臨床意義。
患者, 女, 47 歲, 右側上頜后牙缺失要求種植修復。
16缺失,缺牙間隙近遠中徑約10.8 mm(圖 1A、1B)。CBCT顯示雙側上頜竇內(nèi)黏膜厚度正常。 16對應竇底可見上頜竇底分隔。竇底距牙槽嵴頂剩余骨高度為4 mm, 16牙位處牙槽骨頰舌徑11.9 mm,骨密度正常,未見其他異常(圖 1C、 1D)。
圖 1 術前檢查
16缺失。
16擬行穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術同期種植體植入術,術后延期修復。
常規(guī)消毒鋪巾,局麻下切開16處牙槽嵴黏骨膜,翻瓣(圖 2A),逐級備洞,術中行冰生理鹽水冷卻,預備深度為距上頜竇底2 mm。行兩階段穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術:第一階段骨鑿法:用骨鑿提升上頜竇底骨塊3~4 mm(圖 2B),內(nèi)窺鏡下可見上頜竇底骨質被均勻離斷頂起,周圍骨折線明顯,竇底黏膜完整且清晰可見(圖 2C);第二階段PRF法:將PRF經(jīng)牙槽嵴頂放置在上頜竇底黏膜下,利用骨鑿輕柔的將PRF推行向上,借助PRF間接頂起上頜竇底黏膜4~5 mm(圖 2D~2G), 內(nèi)窺鏡下可見PRF位于種植窩洞的頂端(圖 2H)。植入BLB III SP WN Φ4.8 mm×10 mm種植體1 枚(圖 3)。種植體初期穩(wěn)定性良好(最終扭力為35 N·cm),旋入愈合基臺,縫合。術后曲面斷層片可見16處種植體方向角度良好,種植體根尖部可見被提升起的上頜竇底骨塊(圖 3E)。
圖 2 兩階段上頜竇底提升過程
術后3 個月可見16種植體頸部袖口形態(tài)良好(圖 4A);CBCT顯示種植體與周圍骨結合良好,種植體根部位于上頜竇腔內(nèi)的部分形成骨質包繞,上頜竇黏膜連續(xù)且厚度正常,未見上頜竇炎癥出現(xiàn)(圖 4B)。共振頻率測量儀測量種植體穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient, ISQ)達到種植體負載的骨結合標準,完成種植上部永久修復(圖 4C、 4D)
圖 3 種植體植入過程
圖 4 永久修復
穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術是解決種植手術中上頜后牙區(qū)骨量不足的有效方法,但其不能在直視下進行上頜竇底提升操作,上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生率較高,易形成上頜竇炎。有學者發(fā)現(xiàn)當上頜竇黏膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生時,種植手術成功率僅為81%,而沒有發(fā)生穿孔者,種植手術成功率達到97.6%[3],因此,實施上頜竇底提升術時, 保證黏膜的完整性至關重要。Nkenke 等[4]認為內(nèi)窺鏡用于上頜竇底提升術是一種較好的輔助手段,從而減少了上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生率。近年來內(nèi)窺鏡技術應用于口腔專業(yè)領域,如上頜竇黏膜修補術、顳下頜關節(jié)手術、牙髓治療、牙周治療等。但是國內(nèi)應用內(nèi)窺鏡輔助上頜竇底提升術的報道仍為空白。內(nèi)窺鏡的應用,使術者在術中即可確定上頜竇黏膜的完整性,直觀準確的判斷術區(qū)上頜竇底黏膜是否有血管及出血等。若黏膜穿孔,應用內(nèi)窺鏡可以精確確定穿孔的位置及大小,根據(jù)情況引導手術步驟,準確實行補救措施。穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術中,在竇底骨塊離斷及黏膜提升的過程中易出現(xiàn)竇膜穿孔現(xiàn)象,本病例在骨鑿法提升的第一階段和放置PRF 后使用內(nèi)窺鏡觀察竇底黏膜的完整性,直觀準確,避免了提升過程的盲目性,為種植手術成功提供了保障。
研究表明,竇底黏膜發(fā)生穿孔破裂時所能承受的最大張力為7.5 N/mm2[5],一旦超過黏膜的承受極限,極易發(fā)生黏膜穿孔。本病例實行兩階段上頜竇底提升法,第二階段以PRF間隔骨鑿和竇底黏膜,PRF質地柔軟類似于上頜竇黏膜,足量的PRF可以包繞竇底骨塊,并使上頜竇底提升過程中器械不與上頜竇黏膜直接接觸,增大了器械與黏膜的接觸面積,減小張力,防止黏膜穿孔的發(fā)生。出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔撕裂等情況時,放置PRF以促進上頜竇黏膜的自我愈合[6]。PRF為纖維蛋白網(wǎng)狀立體結構,在浸透血液后體積膨大,在上頜竇黏膜與上頜竇底壁之間形成支架結構,為新骨形成提供一定的空間。PRF含有大量的生長因子誘導成骨細胞遷移、增殖與分化,有效促進上頜竇內(nèi)壁血管化,加速成骨過程[7]。已有學者研究通過應用不同成骨材料促進兔拔牙窩骨重建發(fā)現(xiàn),PRF在成骨的早期具有顯著的促成骨作用[8]。在種植修復過程中應用PRF能夠顯著縮短成骨周期,從而減少種植體愈合初期的風險,縮短骨整合周期[9],使種植體提前到達負重標準。近年來也有學者將PRF作為唯一的植骨材料應用于上頜竇底提升術中,并獲得了良好的成骨效果[10-11]。
本病例為國內(nèi)首次應用內(nèi)窺鏡技術于穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術中,減少提升過程的盲目性,增加了精準性。并且行兩階段穿牙槽嵴頂上頜竇底提升術,以PRF間隔提升器械與竇底黏膜,不僅獲得了8 mm的提升高度,而且進一步減小了竇底黏膜穿孔的可能性。應用PRF加速種植體周圍早期成骨的速度,在3 個月即達到了骨結合標準完成修復,大大縮短了治療周期,取得了令人滿意的臨床效果,但遠期效果有待進一步觀察。