陳向東，覃艮艷，張又瑋，孫淑銘，聶輔嬌，彭清華*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

·臨床研究·

益肝明目湯治療糖尿病黃斑水腫的療效分析

陳向東1，覃艮艷2，張又瑋2，孫淑銘2，聶輔嬌2，彭清華2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

目的觀察益肝明目湯治療糖尿病黃斑水腫的臨床療效。方法將49例（91眼）糖尿病黃斑水腫患者隨機(jī)分為兩組，觀察組25例49眼，口服益肝明目湯治療；對照組24例42眼，采用醋酸曲安奈德球后注射治療，療程6個月。觀察兩組患者治療后視力及黃斑水腫的變化情況，比較兩組的綜合療效。結(jié)果治療6個月后，觀察組總有效率93.9%；對照組總有效率76.2%，觀察組綜合療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論益肝明目湯治療糖尿病黃斑水腫遠(yuǎn)期療效優(yōu)于曲安奈德，值得臨床推廣應(yīng)用。

糖尿病黃斑水腫；益肝明目湯；曲安奈德；光學(xué)相干斷層掃描

〔Abstract〕Objective To observe the effect of Yigan Mingmu decoction on treatment of diabetic macular edema. M ethods 49 cases（91 eyes）of diabetic macular edema patients were randomly divided into two groups.The observation group with 25 cases（49 eyes）was treated with Yigan Mingmu decoction，the control group with 24 cases（42 eyes）was given triamcinolone acetonide retrobulbar injection，the course was for 6 months.The changes of visual acuity and macular edema in the two groups after treatment were observed.Results After treatment of 6 months，the total efficiency of the observation group was 93.88%；the total efficiency of the control group was 76.2%，the effect of observation group was better than the control group，the difference is statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The effect of Yigan Mingmu decoction in treatment of diabetic macular edema is better than that of triamcinolone acetonide.

〔Keywords〕diabetic macular edema；Yigan Mingmu decoction；triamcinolone acetonide；optical coherence tomography

糖尿病是全球范圍的公共健康問題，全世界糖尿病發(fā)病率約為11%～20%［1］。糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示，2型糖尿病使用及未使用胰島素治療病程大于10年后DME發(fā)病率分別為25.4%和13.9%，1型糖尿病病程大于10年后DME發(fā)病率可達(dá)20.1%［2］。目前，根據(jù)DME的發(fā)病機(jī)制所采取的治療方法較多，最常見的是曲安奈德球后注射，但該治療方式存在諸多弊端，如眼壓升高、白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎等，因此，探尋一種長久有效的治療措施刻不容緩。近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)研究表明中醫(yī)藥辨證治療DME的遠(yuǎn)期療效有著不可替代的作用。筆者采用益肝明目湯治療DME取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究病例均來自2013年10月-2015年10月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診或住院部就診并確診為DME的患者。共觀察患者49例91眼，隨機(jī)分為對照組和觀察組。其中觀察組25例49眼，男13例，女12例，平均年齡（59.4±5.3）歲，糖尿病病程2～23（12.0±2.5）年；對照組24例42眼，男12例，女12例，平均年齡（60.2±4.9）歲，糖尿病病程2～20（10.5±2.8）年。兩組患者年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均行視力、裂隙燈、眼底、OCT、FFA檢查，每月隨診1次。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1糖尿病診斷采用國際通用的世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）。

1.2.2黃斑水腫診斷參考《國際臨床糖尿病性黃斑水腫病變嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)》［3］：（1）視網(wǎng)膜增厚在黃斑中心凹500μm以內(nèi)。（2）視網(wǎng)膜增厚在黃斑中心凹500μm以內(nèi)并伴有硬性滲出。（3）視網(wǎng)膜增厚在黃斑中心凹1視盤直徑（PD）以內(nèi)超過1PD視盤面積。

1.2.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，血瘀水停證。主癥：視物模糊，目睛干澀；次癥：納呆食少，心煩易怒，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗，脈澀或細(xì)澀。具有1項(xiàng)主癥，2項(xiàng)次癥，結(jié)合患者舌苔脈象即可確診。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在1周內(nèi)未服用與治療黃斑水腫相關(guān)的藥物；（3）年齡在40～70歲之間，能堅(jiān)持6個月治療者；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）其他原因引起的黃斑水腫（如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、內(nèi)眼手術(shù)等）；（2）在1周內(nèi)服用了與治療黃斑水腫相關(guān)的藥物；（3）合并其他眼?。ㄈ鐕?yán)重白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、非糖尿病出血性眼病等）；（4）肝功能異常；（5）對本藥過敏者。

1.5治療方法

所有患者均監(jiān)測血糖、血壓等基本情況［6］，必要時對癥處理。

1.5.1觀察組服用益肝明目、活血利水之益肝明目湯，處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎8 g，丹參20 g，茯苓20 g，車前子10 g，密蒙花20 g，刺蒺藜15 g，澤瀉10 g，茺蔚子10 g，決明子15 g等。每日1劑，水煎，分2次服，每次150 mL，30 d為1個療程，共服用1～6個療程。

1.5.2對照組采用曲安奈德球后注射治療：醋酸曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶40 mg），球后注射，1月1次。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1視力用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，每個療程前后記錄1次。視力低于0.1者，視力每提高0.02均計(jì)1行，其中，視力提高2行表示視力好轉(zhuǎn)，增減1行為視力穩(wěn)定，降低2行為視力減退［7］。

1.6.2光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查檢查時提前1 h給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，瞳孔擴(kuò)開后以黃斑中心凹為中心，掃描黃斑區(qū)6 mm×6 mm范圍。每只眼掃描3次，選擇其中最清晰的圖像進(jìn)行黃斑厚度分析（分析用自帶CirrusHD-OCT測量軟件），并以中心區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度作為黃斑中心凹水腫高度。儀器：海德堡Spectralisoct光學(xué)相干斷層掃描儀。

1.6.3熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）檢查FFA顯示黃斑區(qū)中晚期無熒光滲漏或滲漏明顯減輕為水腫減輕，否則為黃斑水腫無改善。儀器：海德堡眼底熒光血管造影儀（型號：Spc-KT-04863）。

1.7療效評價標(biāo)準(zhǔn)［7］

顯效：視力提高≥3行，和（或）原黃斑水腫完全消退（OCT檢查顯示黃斑厚度恢復(fù)正常，F(xiàn)FA顯示黃斑熒光素滲漏消失）；有效：視力提高1～3行，和（或）原黃斑水腫減輕（OCT檢查顯示黃斑厚度明顯減低，F(xiàn)FA顯示黃斑熒光素滲漏范圍縮?。粺o效：視力提高不足1行，甚至下降，黃斑水腫無明顯減輕甚至加重（OCT檢查顯示黃斑厚度不變或增厚，F(xiàn)FA顯示黃斑熒光素滲漏范圍不變或擴(kuò)大）。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，單因素成組資料之間的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1綜合療效比較

觀察組總有效率93.9%，對照組總有效率76.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1　兩組療效比較（眼）

2.2視力療效比較

觀察組視力療效總有效率91.8%，對照組總有效率71.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效優(yōu)于對照組，見表2。

表2　兩組視力療效比較（眼）

2.3黃斑水腫變化比較

治療后2月、4月、6月兩組黃斑水腫均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2月、6月兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。2.4安全性分析

表3　兩組治療前后黃斑厚度比較（μm，±s）

表3　兩組治療前后黃斑厚度比較（μm，±s）

組別觀察組對照組眼數(shù)49 42 2月4月6月F P治療前590±126 623±237 -1.402 0.121 556±139 366±88 6.108 0.000 445±144 456±158 -0.886 0.243 362±147 439±111 -2.607 0.041 16.921 26.314 0.000 0.000 tp

觀察組治療過程中未出現(xiàn)過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，沒有球后出血、眼瞼皮膚腫脹、眼球運(yùn)動受限等不良事件發(fā)生；對照組有1例發(fā)生球后出血。

3　討論

DME是目前糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，現(xiàn)代研究表明，DME的發(fā)病機(jī)制可能是由于血-視網(wǎng)膜屏障受損、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)異常滲漏，導(dǎo)致大量細(xì)胞外液聚集在內(nèi)核層和外叢狀層之間；相關(guān)研究顯示，大量細(xì)胞因子也參與DME的產(chǎn)生，如VEGF-APKC［8-9］。根據(jù)該病的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)在最常見的治療措施為曲安奈德球后注射，它是糖皮質(zhì)激素的一種，可針對前列腺素的生成、白三烯的合成過程進(jìn)行阻斷，從而在一定程度上阻止細(xì)胞增生、降低炎癥反應(yīng)、保持毛細(xì)血管的通透性、維持血-房水屏障作用［10-11］。但其具有時限性，需要反復(fù)多次注射治療，容易產(chǎn)生白內(nèi)障、眼壓升高、感染性眼內(nèi)炎等多種并發(fā)癥。因此，探尋一種更安全、長久、有效的治療方法仍然是現(xiàn)在DME研究的一大重點(diǎn)。近年來，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于DME治療中，尤其對DME減少并發(fā)癥、延緩病程等方面，取得了較好的效果。

DME從屬糖尿病視網(wǎng)膜病變，屬中醫(yī)“消渴內(nèi)障”范疇，與肝、脾兩臟關(guān)系密切，肝開竅于目，肝血虧虛，目失濡潤；黃斑色黃，黃色為脾主之色，且黃斑居眼底中央，中央戊己土，故黃斑水腫多與脾相關(guān)，其病因多為脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，上犯于目，從而導(dǎo)致黃斑水腫［12-13］。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，兩臟均通調(diào)氣機(jī)，兩臟生變則氣虛無力帥血，陰虛血行不暢，易引起眼部血絡(luò)瘀阻，《血證論》曰：“水病不離乎血”，“血病不離乎水”的關(guān)系，因此，治療DME常需兼顧活血利水［14］。益肝明目湯是在四物湯的基礎(chǔ)上，以疏肝健脾為主，基于“血水同治”的理論［15］，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代研究自擬的校方。其主要藥物組成為：柴胡、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、茯苓、車前子、密蒙花、刺蒺藜、澤瀉、茺蔚子、決明子?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，故令柴胡為君條達(dá)肝氣、疏肝解郁。《本草經(jīng)疏》言：“密蒙花為厥陰肝家正藥”，此藥甘以補(bǔ)血，本方配密蒙花以養(yǎng)肝明目；刺蒺藜平肝疏肝、祛風(fēng)明目；決明子清肝明目；車前子明目、滲濕，四藥共助君藥益肝明目之功。肝氣不和，木旺則乘脾土，肝火犯脾可致脾虛，因此診治上也重視肝脾同治，遂以當(dāng)歸、白芍為臣，養(yǎng)血柔肝、調(diào)理肝脾。茺蔚子［16］重墜下降，偏于行血祛瘀，川芎、丹參活血，三藥活而不峻，無傷陰破血之弊，茯苓、澤瀉利水滲濕化濁，共為佐助。方中川芎為血中之氣藥，理氣散瘀，引藥上行，直達(dá)病所。諸藥合用，可益肝明目，化瘀化濕，使氣旺血行，血水同治，促進(jìn)血脈通暢，利于黃斑水腫吸收，最終達(dá)到保護(hù)視網(wǎng)膜組織［17］，促進(jìn)視功能恢復(fù)的目的。

本研究表明，益肝明目、活血利水之益肝明目湯對糖尿病黃斑水腫患者視力改善、水腫吸收的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于曲安奈德球后注射治療，且安全性高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯馬薇）

Effect of Yigan M ingmu Decoction on Diabetic M acular Edema

CHEN Xiangdong1，QIN Genyan2，ZHANG Youwei2，SUN Shuming2，NIE Fujiao2，PENG Qinghua2*
（1.Department of Ophalmology，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China；2.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R255.4；R774.5

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.06.018

2016-03-02

湖南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2015JJ2109）；湖南中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目（201463）；湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程培養(yǎng)項(xiàng)目資助；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；湖南省中醫(yī)五官科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；中醫(yī)診斷學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科開放基金重點(diǎn)項(xiàng)目（2014-06）。

陳向東，男，副主任醫(yī)師，在讀博士，從事中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床。

*彭清華，男，二級教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：pqh410007@126.com。