阮文輝　李宏波　謝鵬　旦峰　賀西京

（1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，西安710004；2.陜西省漢中市中心醫(yī)院骨關節(jié)創(chuàng)傷科，陜西漢中723000）

成人復發(fā)性髕骨脫位的術前影像學評估與聯(lián)合手術

阮文輝1，2李宏波2謝鵬2旦峰2賀西京1*

（1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，西安710004；2.陜西省漢中市中心醫(yī)院骨關節(jié)創(chuàng)傷科，陜西漢中723000）

背景：復發(fā)性髕骨脫位的手術方式很多。單獨每種手術方式都不能達到滿意的臨床效果，需采用聯(lián)合手術。但如何根據(jù)患者具體情況選擇哪幾種手術聯(lián)合并做到手術的精細化仍有待臨床研究。目的：探討術前影像學評估及基于評估確定的聯(lián)合手術方式治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床效果。方法：回顧性分析2014年1月至2015年9月采用聯(lián)合手術方案治療的6例8膝成人復發(fā)性髕骨脫位患者。男2例2膝，女4例6膝；年齡19～35歲，平均26歲；病程2 d～23年，平均6年。術前均行髕骨脫位8大危險因素的評估：髕骨傾斜、脛骨結節(jié)外偏、高位髕骨、股骨前傾、脛骨外旋、膝外翻、股骨滑車發(fā)育異常及膝過伸?；谠u估結果確定并實施外側(cè)支持帶松解、脛骨結節(jié)移位、股骨旋轉(zhuǎn)截骨、脛骨旋轉(zhuǎn)截骨、膝外翻截骨、股骨滑車截骨或膝過伸矯形術的聯(lián)合手術方案。所有患者均行內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medialpatella femoral ligament，MPFL）重建。比較術前、術后的Lysholm評分及Kujala評分。結果：髕骨傾斜角，術前平均為33.5°±12.7°（20.6°～60.7°），術后平均為10.5°±3.9°（4.6°～16.1°），較術前糾正23.0°±11.0°（10.2°～44.6°）；脛骨結節(jié)-股骨滑車間距（tibial tubercle-trochleargroovedistance，TT-TG值），術前平均為（20.4±6.1）mm（11.6mm～30.2mm），術后平均為（11.5±5.2）mm（3.9mm～18.7mm），較術前糾正（8.9±7.8）mm（8.8mm～17.8mm）；Caton-Deschamps指數(shù)，術前平均為1.17±0.16（1.01～1.47），術后平均為1.09±0.08（1.02～1.18），較術前糾正0.08±0.15（0～0.33）。2例3膝采用外側(cè)松解+MPFL重建術；2例3膝采用外側(cè)松解+脛骨結節(jié)內(nèi)移+MPFL重建術；2例2膝采用外側(cè)松解+脛骨結節(jié)內(nèi)移、下移+MPFL重建術。全部獲得隨訪，隨訪時間1～20個月，平均9個月。隨訪期間所有患者膝關節(jié)屈伸活動良好，均無再脫位或半脫位，亦無其他并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪Lysholm評分為（91.57±2.64）分，較術前（52.57±5.88）分有明顯改善；Kujala評分為（90.57±3.74）分，較術前（59.86±6.47）分有明顯改善（P＜0.05）。結論：對術前影像學資料進行詳細評估，確定聯(lián)合手術方案，并指導每種手術的精細化實施，可使復發(fā)性髕骨脫位取得良好的治療效果。

髕骨脫位；復發(fā)；危險性評估

【Abstract】Background:There are different surgicalmethods for the adult recurrent patellar dislocation.Each operation has its indications and cannotachieve satisfactory clinical results for complicated injuries.Objective:To introduce preoperative imaging evaluation for recurrent patellar dislocation and to evaluate the effect of combined surgical regime on the disease. Methods:Between January 2014and September2015，6adultpatients（8 knees）with recurrentpatellardislocationwere treated by combined surgery.Therewere2males（2 knees）and 4 females（6 knees）w ith an averageageof 26 years（range，19-35 years）.Themean courseof diseasewas6 years（ranging from 2 d to 23 years）.Risk factors including patellar tilt，outer tibial tubercle，patella alta，femoralanteversion，external tibial rotation，genu valgum，femoral trochlear dysp lasia and genu hyperextension were assessed preoperatively in all patients.Lateral retinaculum release，tibial tubercle shift，femoral rotation osteotomy，tibial rotation osteotomy，genu valgum osteotomy，femoral trochlearosteotomy and genu hyperextension orthopedics were implemented basing on theevaluation.Medialpatellofemoral ligament reconstruction surgerywas carried out in allpatients.Lysholm score and Kujala scorewere compared before and after operation.Results:Preoperative patellar tiltangles，tibial tubercle-trochlear groove distance（TT-TG）and Caton-Deschamps index was33.5°±12.7°（range，20.6°-60.7°），（20.4± 6.1）mm（range，11.6-30.2mm），1.17±0.16（range，1.01-1.47），respectively，w hich were corrected by 10.5°±3.9°（range，4.6°-16.1°），（11.5±5.2）mm（range，3.9-18.7mm），and 1.09±0.08（range，1.02-1.18）postoperatively.Lateral retinaculum release andmedial patellofemoral ligament reconstruction was implemented in 3 kneesof 2 cases.Lateral retinaculum release combined with tibial tuberclemedial shiftandmedial patellofemoral ligament reconstruction was implemented in 3 knees of 2 cases.Lateral retinaculum release and tibial tuberclemedial-distal shift and medial patellofemoral ligament reconstruction was implemented in 2 kneesof2 cases.Themean follow-upwas9months（range，1-20months）.Therewasnotdislocationor subluxation during the follow-up.And no other complications occurred.Lysholm and Kujala scoreswere significantly increased postoperatively as comparedw ith preoperativeone（91.57±2.64 vs.52.57±5.88，90.57±3.74 vs.59.86±6.47，P<0.05）. Conclusions:Detailed assessment of preoperative imaging information，determination of combined surgery and guide for each exacting implementation of operation canmakegood outcomes for the recurrentpatellar dislocation operation.

【Key w ords】Patellar Dislocation；Recurrence；Risk Assessment

復發(fā)性髕骨脫位常見于潛在解剖結構異常的膝關節(jié)，且多由輕微外傷誘發(fā)，好發(fā)于青少年女性［1］。膝關節(jié)局部表現(xiàn)為屈膝時偶然出現(xiàn)外側(cè)脫位，脫位后自行復位，復位后仍可屈膝?；颊弑憩F(xiàn)為行走時突發(fā)膝前不穩(wěn)而摔倒。長期膝前不穩(wěn)會導致過早髕股關節(jié)炎、股四頭肌萎縮等嚴重不良后果。針對復發(fā)性髕骨脫位的手術方式已超過100種，但每種手術方式都不能達到滿意的臨床效果［2］。因此，聯(lián)合手術治療復發(fā)性髕骨脫位成為必然。但是，選擇哪幾種手術聯(lián)合，如何做到每種手術的精細化，在臨床治療實踐中仍然是隨意的，這種隨意性導致了患者術后治療效果的不確定性。本研究利用復發(fā)性髕骨脫位患者的術前影像學資料進行詳細評估，以確定聯(lián)合手術方案，并指導每種手術的精細化實施［3］。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2014年1月至2015年8月采用聯(lián)合手術方案治療6例8膝成人復發(fā)性髕骨脫位患者。男2例2膝，女4例6膝；年齡19～35歲，平均26歲；病程2 d～23年，平均6年。所有患者術前均行膝關節(jié)正側(cè)位及下肢全長站立正位X線片、下肢CT及膝關節(jié)MRI檢查。測量指標有髕骨傾斜角、脛骨結節(jié)-股骨滑車間距（tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG值）、Caton-Deschamps指數(shù)、股骨前傾角、脛骨外旋角及有無膝外翻。膝關節(jié)側(cè)位X線片確定股骨滑車發(fā)育異常情況并進行Dejour分型。使用量角器測量患者膝過伸角度。同時常規(guī)拍攝雙側(cè)膝關節(jié)的Laurin軸位與Merchant軸位X線片，體格檢查判斷患者是否合并全身韌帶松弛綜合征（表1）。所有患者膝關節(jié)術前評估由同一組醫(yī)師完成。

1.2聯(lián)合手術方案的確定

髕骨傾斜角＞20°時進行髕骨外側(cè)支持帶松解；TT-TG值＞20mm時進行脛骨結節(jié)移位，移動后TTTG值為10mm；Caton-Deschamps指數(shù)＞1.2時進行脛骨結節(jié)下移，移動后調(diào)整至1.0左右；股骨前傾角＞25°，一期進行股骨旋轉(zhuǎn)截骨糾正至10.8°左右，二期行膝關節(jié)局部手術；脛骨外旋角＞40°，一期進行脛骨旋轉(zhuǎn)截骨糾正至35°左右，二期行膝關節(jié)局部手術；合并膝外翻時手術亦分兩期進行，一期進行股骨遠端或者脛骨近端截骨，二期行膝關節(jié)局部手術；股骨滑車發(fā)育異常Dejour分型為B型或D型時行滑車截骨；膝過伸＞10°時先糾正過伸畸形。所有患者均行取同側(cè)自體半腱肌的內(nèi)側(cè)髕股韌帶（Medial Patellofemoral Ligament，MPFL）重建。但軸位X線片與是否合并全身韌帶松弛并未包括在本研究的術前評估系統(tǒng)中，僅供參考。

表1　6例8膝復發(fā)性髕骨脫位患者的基本情況、術前影像學評估及聯(lián)合手術方式

1.3手術方法

1.3.1髕骨外側(cè)支持帶松解：關節(jié)鏡監(jiān)視下使用等離子刀完成。范圍自髕上囊至膝關節(jié)線，深度近端至顯露股外側(cè)肌肌纖維，遠端至皮下脂肪（圖1）。

1.3.2脛骨結節(jié)移位：以髕韌帶及脛骨結節(jié)為中心做11.0 cm縱行切口，切口遠端稍弧向內(nèi)側(cè)，顯露髕韌帶、脛骨結節(jié)及結節(jié)遠端部分骨質(zhì)，顯露鵝足。取腱器取出肌腱進行MPFL重建。使用小擺鋸貼髕韌帶內(nèi)側(cè)緣從髕韌帶脛骨結節(jié)止點開始向遠端鋸斷5.0 cm。朝向遠端鋸斷處，貼髕韌帶外側(cè)緣從髕韌帶脛骨結節(jié)止點開始向遠端斜向內(nèi)側(cè)鋸斷。兩鋸斷斷面在遠端相交。最后在髕韌帶深面、脛骨結節(jié)止點處鋸斷，長度為髕韌帶寬度，并分別與前面兩鋸斷斷面相交。三處鋸斷斷面深度均為1.0 cm。做成髕韌帶的外側(cè)三角形脛骨結節(jié)截骨塊。此截骨塊內(nèi)側(cè)或內(nèi)下方再截取一內(nèi)側(cè)三角形截骨塊，使帶髕韌帶的脛骨結節(jié)截骨塊能夠按照術前計劃內(nèi)移或者內(nèi)下移。內(nèi)移或者內(nèi)下移完成后，內(nèi)側(cè)截骨塊交換填充至外側(cè)骨缺損處。使用可吸收螺釘將帶髕韌帶的截骨塊固定（圖2）。

圖1　髕骨外側(cè)支持帶松解

圖2　脛骨結節(jié)移位

1.3.3MPFL重建：做同側(cè)膝關節(jié)脛骨結節(jié)稍內(nèi)下方2.0 cm手術切口，或者直接利用脛骨結節(jié)移位手術切口，取半腱肌。修整后肌腱兩端分別用1-0可吸收線編織縫合5～7針備用。于髕骨內(nèi)上緣做一3.0 cm小切口顯露髕骨內(nèi)上緣。高速磨鉆在髕骨內(nèi)上緣沿其長軸磨出一2.0 cm長的小骨槽，剛好容納肌腱。分別于骨槽近、遠兩端擰入一直徑5.0mm帶線錨釘進入髕骨骨質(zhì)。將肌腱中部放置進入骨槽。兩錨釘尾端縫線分別縫扎肌腱。剪斷錨釘線，第3根1-0可吸收線編織縫合肌腱兩斷端5-7針使其成為一條肌腱端。觸及股骨內(nèi)上髁及收肌結節(jié)，于股骨遠端內(nèi)后方做一縱行3.0 cm小切口，暴露股骨內(nèi)上髁及收肌結節(jié)。在髕骨內(nèi)上緣及股骨內(nèi)上髁、收肌結節(jié)處切口之間做一深筋膜深面隧道。將肌腱從此隧道拉入股骨內(nèi)上髁、收肌結節(jié)處切口。C型臂X線機透視下確定Sch?ttle點［4］，于此定位點向股骨遠端前上外側(cè)斜向鉆入一直徑2.4mm克氏針，直徑6.0mm空心鉆沿此克氏針鉆通。將重建肌腱端穿入股骨隧道并拉向外側(cè)。屈膝60°位，適當拉股骨外側(cè)面處重建肌腱可吸收縫線，在股骨內(nèi)側(cè)隧道口用一直徑6.0mm可吸收擠壓螺釘擠壓固定（圖3）。

圖3　MPFL重建

合并膝關節(jié)腔游離體患者手術行關節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解時一并予以取出。且以上所有手術步驟亦由術前評估同一組醫(yī)師完成。

1.4術后處理

術后膝關節(jié)伸直位下肢卡盤支具固定6周。術后第2日開始進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高動作。固定6周后行膝關節(jié)主被動功能鍛煉，并且再在無活動限制的卡盤支具保護下行走6周。

1.5隨訪計劃及評定標準

常規(guī)于術后1、3、6、12個月進行隨訪。末次隨訪時進行股四頭肌肌力、膝關節(jié)活動度、髕骨穩(wěn)定性檢查，以及Lysholm評分和Kujala評分。髕骨穩(wěn)定性檢查主要包括髕股關節(jié)摩擦感、髕骨傾斜、髕骨異?；顒?、髕骨活動度及恐懼試驗等。

1.6統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，髕骨傾斜角、TT-TG值、Caton-Deschamps指數(shù)、Lysholm評分及Kujala評分采用均數(shù)±標準差形式，6例8膝按照術前、術后分為兩組，兩組間進行配對樣本t檢驗，檢驗標準α=0.05。

2　結果

6例8膝復發(fā)性髕骨脫位患者中合并全身多發(fā)韌帶松弛癥1例，合并膝關節(jié)腔骨性游離體1例。術前髕骨傾斜角平均為33.5°±12.7°（20.6°～60.7°）；TT-TG值平均為（20.4±6.1）mm（11.6mm～30.2mm）；Caton-Deschamps指數(shù)平均為1.17±0.16（1.01～1.47）。2例3膝采用外側(cè)松解+MPFL重建術；2例3膝采用外側(cè)松解+脛骨結節(jié)內(nèi)移+MPFL重建術；2例2膝采用外側(cè)松解+脛骨結節(jié)內(nèi)移、下移+MPFL重建術。術后髕骨傾斜角平均為10.5°±3.9°（4.6°～16.1°），較術前糾正23.0°±11.0°（10.2°～44.6°）（P＜0.05）；TT-TG值平均為（11.5±5.2）mm（3.9mm～18.7mm），較術前糾正（8.9± 7.8）mm（8.8 mm～17.8 mm）（P＜0.05）。Caton-Deschamps指數(shù)平均為1.09±0.08（1.02～1.18），較術前糾正0.08±0.15（0～0.33）（P＞0.05）。詳見表2與圖4、5。

術后患者全部獲得隨訪，隨訪時間為1～20個月，平均11.8±7.6個月。隨訪期間所有患者股四頭肌肌力Ⅳ～Ⅴ級，膝關節(jié)屈伸活動良好，均無再脫位或者半脫位，亦無其他明顯并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪Lysholm評分為（91.57±2.64）分，較術前（52.57±5.88）分有明顯改善（P＜0.05，表2）；Kujala評分為（90.57± 3.74）分，較術前（59.86±6.47）分有明顯改善（P＜0.05，表2）。

表2　6例8膝術前、術后評估指標比較

圖4　患者，女，35歲，復發(fā)性髕骨脫位

3　討論

髕骨外側(cè)支持帶攣縮牽拉髕骨外側(cè)移位，而松解手術解除了這種牽拉作用，增加了髕骨的內(nèi)移度［5］。本研究病例髕骨傾斜角術前平均33.5°±12.7°（20.6°～60.7°），術后10.5°±3.9°（4.6°～16.1°），較術前糾正23.0°±11.0°（10.2°～44.6°）（P＜0.05），糾正至手術閾值以下。但有研究表明在髕骨的軟組織穩(wěn)定結構中外側(cè)支持帶僅起次要作用［6］，且單純松解外側(cè)支持帶早期效果較好，但隨時間推移效果逐漸下降［7］，因此多數(shù)學者不主張單獨行外側(cè)支持帶松解手術。本研究也是將此手術方式作為聯(lián)合手術的一部分，且只對髕骨外傾角＞20°患者行外側(cè)支持帶松解，并作為聯(lián)合手術的一部分，而非所有患者均行此手術操作。如果盲目擴大手術指征，可能導致髕骨外側(cè)松弛甚至髕骨多向不穩(wěn)［8］。

在評估脛骨結節(jié)內(nèi)移時，使用伸膝位TT-TG值而不是Q角，因為Q角在評估脛骨結節(jié)外偏時受到多種因素的影響［9］。另外復發(fā)性髕骨脫位患者多合并高位髕骨，需行脛骨結節(jié)下移予以糾正。評估高位髕骨的常用指標有Caton-Deschamps指數(shù)、Insall-Salvati指數(shù)和Blackburne-Peel指數(shù)，本研究選用Caton-Deschamps指數(shù)的原因是它的測量不受脛骨結節(jié)移位的影響。本研究病例TT-TG值術前平均（20.4± 6.1）mm（11.6 mm～30.2 mm），術后（11.5±5.2）mm（3.9mm～18.7mm），較術前糾正（8.9±7.8）mm（8.8mm～17.8mm）（P＜0.05）。Caton-Deschamps指數(shù)術前平均為1.17±0.16（1.01～1.47），術后平均為1.09±0.08（1.02～1.18），較術前糾正0.08±0.15（0～0.33）。6例8膝中只有2例進行了脛骨結節(jié)下移，6膝脛骨結節(jié)沒有下移（P＞0.05）。不論TT-TG值還是Caton-Deschamps指數(shù)，術后均糾正至手術閾值以下。本研究認為，高位髕骨下移極限為10.0mm，過大可能導致髕股關節(jié)壓力過大從而導致術后膝前疼痛等情況發(fā)生。

歐洲學派認為恢復髕骨周圍骨性力學環(huán)境的穩(wěn)定是避免髕骨術后再脫位的關鍵所在。而美國學派推崇通過MPFL修復或者重建來代償骨性發(fā)育異常。有研究認為MPFL提供53%～60%的限制性力量，是髕骨進入股骨滑車前避免髕骨脫位的最主要軟組織限制性結構［10，11］。Sallay等［12］報道急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFL的斷裂。急性髕骨脫位后撕裂的MPFL難以愈合，成為髕骨脫位的危險因素［13，14］。MPFL重建能夠很好地恢復髕骨內(nèi)側(cè)的正常解剖結構，最大程度地恢復正常生物力學功能［15，16］。本研究認為，既通過糾正膝關節(jié)局部解剖異常來恢復髕骨局部力學環(huán)境的穩(wěn)定，又同時重建損傷的MPFL，這樣使得術后髕骨再脫位的失敗率降到最低。

本研究存在一定的局限性：①未成年人因涉及骨骺問題，雖然可以行術前影像學評估，但未包含在本研究中，而復發(fā)性髕骨脫位多見于未成年女性；②病例數(shù)量少、隨訪時間短，報告結果可能存在誤差。

圖5　患者，男，27歲，復發(fā)性髕骨脫位

本研究采用的精確術前影像學評估不僅有助于復發(fā)性髕骨脫位的診斷，更提供髕骨脫位的高危因素，提供個體化的評估，以此來確定精準的聯(lián)合手術方案及每個手術的具體操作細節(jié)，有效避免了臨床治療實踐中聯(lián)合手術方案確定過程中的隨意性及每個手術具體操作細節(jié)的隨意性，也在一定程度上避免了患者術后治療效果的不確定性。

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Radiographic assessmentand combined surgery of adult recurrentpatellar dislocation

RUANWenhui1，2，LIHongbo2，XIEPeng2，DAN Feng2，HEXijing1*
（1.Departmentof Orthopaedics，The Second A ffiliated Hospitalof Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004；2.Departmentof Bone and JointSurgery，Hanzhong CenterHospital，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）

2095-9958（2016）02-0057-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-12

賀西京，E-mail：xijing_h@vip.tom.com