林三福　林擁華　巫海鵬　戴章生　林曉聰

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000）

PFNA治療股骨轉子間骨折操作相關并發(fā)癥原因及應對策略

林三福*林擁華巫海鵬戴章生林曉聰

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000）

背景：PFNA內固定失效可見于諸多文獻報道，但尚缺乏關于并發(fā)癥原因、手術技巧及應對策略的系統(tǒng)性報道。目的：研究股骨近端防旋髓內釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）內固定治療股骨轉子間骨折的并發(fā)癥原因、手術技巧及應對策略，旨在降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術技術水平。方法：回顧性分析2012年1月至2015年1月應用PFNA閉合復位治療128例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，其中13例發(fā)生并發(fā)癥，男9例，女4例；年齡45～82歲，平均（62.0±5.4）歲；根據AO/OTA分型：A 1型4例，A 2.1型1例，A3型8例；穩(wěn)定性骨折5例（38.5%）；不穩(wěn)定性骨折8例（61.5%）；均為新鮮骨折，排除病理性骨折。結果：128例中13例發(fā)生并發(fā)癥，包括1例在術中損傷股深動脈，2例股骨近端爆裂骨折，1例股骨前壁穿破，2例螺旋刀片向內穿透股骨頭，2例螺旋刀片向外側切出，2例骨折不愈合，3例髖內翻畸形。結論：PFNA內固定治療股骨轉子間骨折失效的原因分為內在因素和外在因素，對于一些特殊類型的骨折制定個性化手術治療方案以及康復計劃是預防內固定失效的關鍵。

髖骨折；內固定器；假體失效

【Abstract】Background:There have beenmany literatures about the failureof internal fixation w ith proximal femoral nail antirotation（PFNA），but it is shortof systemic summary of the reasonsaboutcomplications，surgicalskills and coping strategies.Objective:To explore the causes of comp lications in patients w ith femoral intertrochanteric fractures and operating technique after PFNA fixation.Methods:A retrospective analysiswas conducted to summarize the treatmentof femoral intertrochanteric fracturesw ith PFNA in 128 cases from January 2012 to January 2015.Complications occurred in 13 cases during the operation.Therewere 9males and 4 femaleswith an average age of（62.0±5.4）years（range，45-82 years）.According to the AO/OTA classification，there were 4 cases of type A 1，1 case of type A2.1，and 8 casesof type A 3.The fracturewasstable in 5 cases（38.5%）and unstable in 8 cases（61.5%）.A ll patientswere acute fractures，and pathological fractureswere excluded.Results:Femoral profound artery was damaged in one case.Burst fracture occurred in the proximal femoral shaft in 2 cases.Femoral lateralw allwas broken in one case.Nails cut into femoralhead in 2 casesand through lateralwall in another 2 cases.Nonunion occurred in 2 cases.Coxa vara occurred in 3 cases.Conclusions:There are internal factorsand external factors of the failure of PFNA treatment in the patientswith femoral intertrochanteric fractures.Personalized surgical treatmentand rehabilitation program is the key to prevent the failure of internal fixation.

【Key w ords】Hip Fractures；Internal Fixators；Prosthesis Failure

隨著我國社會老齡化進程的加快，股骨轉子間骨折的發(fā)病率越來越高，約占髖部骨折的50%［1，2］。股骨轉子間骨折保守治療有諸多并發(fā)癥，國內外學者均主張手術治療，以減少長期臥床帶來的并發(fā)癥［3］。目前治療股骨轉子間骨折的內固定裝置有髓外系統(tǒng)及髓內系統(tǒng)［4］，股骨近端防旋髓內釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）內固定屬于髓內固定系統(tǒng)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、對局部血液循環(huán)破壞小、可早期活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點［5］，無論從力學原理還是防旋功能上均具有無可比擬的優(yōu)勢，是目前治療股骨轉子間骨折較為理想的手術方式［6］。隨著該手術方式的廣泛應用，內固定失效的數量也逐漸增多，文獻報道應用PFNA內固定治療股骨轉子間骨折可發(fā)生拉力螺釘切出、骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合等一系列并發(fā)癥，一旦內固定失效，處理棘手［7-9］。本研究總結PFNA內固定治療股骨轉子間骨折的手術技巧、并發(fā)癥原因及應對措施，以期提高骨折愈合率、減少畸形發(fā)生及盡快恢復肢體功能。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月至2015年1月共收治128例新鮮股骨轉子間骨折患者。排除標準：①開放性骨折；②因骨腫瘤、骨髓炎等其他原因導致的骨折；③合并其他部位骨折的患者；④合并髖部陳舊性骨折的患者；⑤合并嚴重心、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)疾病，不能耐受手術的患者；⑥術前行保守治療的患者。128例中13例出現并發(fā)癥，男9例，女4例；年齡45～82歲，平均（62.0±5.4）歲；根據AO/OTA分型：A1型4例，A2.1型1例，A3型8例；穩(wěn)定性骨折5例（38.5%），不穩(wěn)定性骨折8例（61.5%）；均為新鮮骨折，排除病理性骨折。

1.2術前準備

術前行骨密度檢查，圍手術期進行抗骨質疏松治療。對粉碎性骨折患者行股骨近端CT檢查、三維重建，以制定完美的治療方案［10］。

1.3手術方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在C型臂X線機監(jiān)視下牽引患肢至骨折復位滿意，透視下觀察骨折復位情況。自股骨大轉子頂點近端約2～3 cm沿股骨長軸方向切開，于大轉子頂點偏內側開口，正側位透視骨折復位滿意，向髓腔內插入導針，通過導向器于股骨頭頸內置入導針。透視下觀察股骨髓腔導針位于股骨髓腔中心，股骨頭導針位于軟骨下骨，髓腔擴髓，沿導針方向插入PFNA主釘，調整主釘深度。通過瞄準器擰入股骨頭防旋螺釘，再于遠端擰入1枚鎖釘，最后擰入主釘尾帽。逐層關閉切口。

1.4術后處理

術后靜脈預防性應用抗生素（頭孢唑啉鈉）24 h。術后行踝、趾關節(jié)的被動活動，麻醉消退后行下肢肌肉等長收縮訓練。術后24 h開始應用抗凝藥，高?；颊咝g后12 h開始應用，持續(xù)至術后35 d。術后第1日即可行下肢主被動活動功能鍛煉。A1型骨折術后1周開始下地行走，A2型骨折術后2周下地，A3型骨折術后4～6周下地。開始下地時應先在助行器輔助下部分負重行走，復查X線片示骨折愈合后可完全負重行走。

1.5評價標準

手術一般情況：記錄患者的手術時間、術中出血量、骨性愈合時間。髖關節(jié)功能評定：患者在術后1～6個月采用Harris評分進行髖關節(jié)功能評價，包括疼痛、功能、畸形和關節(jié)活動度4個方面［1］。臨床療效評價Harris評分：優(yōu)為90～100分；良為80～89分；可為70～79分；差為＜70分。按照Fogagnolo等［11］復位標準評定復位質量：優(yōu)，①正位X線片上頸干角恢復正?；蜉p度外翻、側位X線片上成角＜20°，②主要骨塊在正、側位X線片上對合部分＞80%，短縮＜5mm；可，符合上述中的一項；差：上述兩項均不符合。

表1　13例出現并發(fā)癥患者的骨折分型、并發(fā)癥發(fā)生時間、發(fā)生原因及處理方案

2　結果

2.1手術結果

128例患者中13例出現并發(fā)癥，手術時間為65～160m in，平均（80±11）m in；術中出血量為320～600m l，平均（550±40）m l；下地時間為術后30～120 d，平均（75±12）d。Harris評分為78～92分，平均（84.2±7.4）分。按照Fogagnolo復位標準評定復位質量：優(yōu)99例，可27例，差2例。

2.2并發(fā)癥情況

128例患者中13例出現并發(fā)癥，發(fā)生率為10.16%。PFNA并發(fā)癥的發(fā)生受諸多因素影響，如骨折類型、骨骼質量、手術操作技巧、復位質量及術后負重等。術中及術后均有發(fā)生，詳見表1。

3　討論

髓內系統(tǒng)治療股骨轉子間骨折是一個經典的微創(chuàng)治療方法。髓內固定已廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，即使是穩(wěn)定或無移位的骨折［12］。文獻報道PFNA自2005年12月在中國上市以來，在臨床上取得了優(yōu)良的療效，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短、對骨折端血供破壞少及更符合生物力學等優(yōu)點［13］。然而，并非所有采用PFNA治療的股骨轉子間骨折都能取得良好結果，其并發(fā)癥原因包括很多方面，主要包括骨折復位不佳和PFNA自身設計缺陷。

3.1骨折復位不佳

要想獲得良好的復位必須熟練掌握以下幾個過程：術前準備和復位預判、復位評估、術前復位技術及術中復位丟失的糾正等幾個方面。關于復位的注意事項包括如下幾個方面：

3.1.1患者體位：仰臥于骨科牽引床上，健肢屈曲、外展和外旋；患肢置于中立位，不妨礙術中透視。

3.1.2導針的進針點：理想的進針點是股骨大轉子前方光滑的斜坡區(qū)，大轉子尖偏內側，前中1/3的交界處（圖1）。PFNA主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。良好的導針開口點，是手術成功的關鍵第一步，因為導針位置不良開口插入主釘后將造成骨折塊分離、復位丟失。當導針位置偏后時，插入主釘后主釘近端將擠壓轉子間前方的骨折塊，造成復位丟失；當導針位置偏前時，插入主釘后主釘近端將擠壓轉子間后方的骨折塊，造成復位丟失；當導針位置偏外時，插入主釘后主釘近端將擠壓頭頸骨折塊，造成頭頸骨折塊內移或髖內翻，本研究中發(fā)生3例髖內翻畸形，發(fā)生率為2.34%（3/128），髖內翻畸形骨折均為Tronzo-Evans分型物Ⅴ型的骨折，骨折線由內上斜向外下，伴有小轉子骨折，股骨距破壞，復位不佳內側壁缺乏支撐（圖2），且骨折近端受髂腰肌牽拉，導致重度內翻畸形的發(fā)生，行S-P切口微創(chuàng)截骨并取髂骨植骨術糾正內翻畸形；當導針位置偏內時，插入主釘后主釘近端將擠壓大轉子或外側壁骨折塊，造成骨塊分離。

圖1　A.理想的進針點：正位X線片大轉子尖的內側部分，前中1/3的交界處；B.透視下所示

圖2　髖內翻畸形的發(fā)生與復位不佳內側壁缺乏支撐相關

3.1.3擴髓：與股骨干骨折擴髓的原則不同，轉子間骨折在骨折復位未完成時禁忌擴髓，因為轉子間骨折斷端移位，插入髓內釘后并不能骨折復位。對轉子間骨折斷端錯位的患者，推薦在肌肉完全松弛的情況下進行骨折牽引復位。若牽引不能完成骨折復位，則可考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復位技術。

3.1.4注意股骨干前弓：隨著年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內釘的一個主要問題在于插入髓內釘時會對股骨前側造成撞擊，在某些患者中甚至出現撞擊部位的股骨穿破；股骨遠端鎖定后因力學軸線不一致，容易造成鎖釘部位的應力增高。因此，髓內釘開始注重股骨干前弓設計，一般要求髓內釘的前弓半徑＜2m。若置入時遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內釘弧度不匹配，行側位X線片可明確，切忌暴力敲擊髓內釘。本研究中1例因為主釘插入時暴力敲擊，發(fā)生股骨前壁破裂。插入髓內釘時需要保持髓內釘和股骨干平行。在插入髓內釘時最好使用手部力量，輕微旋轉插入，或使用小重量器械輕度敲擊插入，在遇到阻力時不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因為過度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折；在確保遠端股骨髓腔和髓內釘大小匹配，髓內釘弧度和股骨前弓+匹配后方可以使用榔頭敲擊。Shi-M in等［15］報道應用PFNA-Ⅱ治療亞洲人種股骨轉子間骨折，34.8%的病例僅靠在股骨的前皮質，長期隨訪1.7%病例出現股骨干骨折。故在PFNA植入后應注意髓腔和髓內釘的匹配問題，避免遠期發(fā)生應力性骨折及假體周圍骨折。

3.1.5避免近端骨折塊內翻——巧妙使用大轉子尖和股骨頭中點關系：近端股骨內翻成角會造成股骨頸水平力矩變長，從而增加內固定物的負荷；同時造成髓內釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。股骨轉子間骨折患者很難確定出合適的頸干角，臨床醫(yī)師大多選擇130°髓內釘。術中可以通過以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大轉子間與股骨頭中點應在同一平面上，若股骨頭中點遠離大轉子尖，則股骨內翻，反之則股骨外翻。術前行健側髖關節(jié)X線片有助于術中判斷。

3.1.6對于軸向或者旋轉不穩(wěn)定股骨近端骨折患者，盡量選擇較長的髓內釘：盡管短髓內釘可以使用在輕微移位、無移位或穩(wěn)定性骨折患者中，但后期容易并發(fā)轉子下骨折。對于病理性轉子間骨折患者，較長髓內釘可以保護較長節(jié)段內股骨，避免負重。

3.1.7鎖定髓內釘時避免斷端分離：對于不穩(wěn)定轉子間骨折患者髓內釘術后出現旋轉或分離并不少見，本研究中2例因TAD過短發(fā)生螺旋刀片向外側切出股骨頭（圖3）。骨折斷端分離位鎖定時，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內釘前需放松下肢牽引，同時進行透視確保骨折斷端接觸。本研究中2例發(fā)生骨折不愈合，均為Tronzo-Evans分型Ⅳ型，發(fā)生率為1.56%（2/128），股骨轉子間骨折的穩(wěn)定復位需在股骨近端主要骨折塊間提供充分的內側和后側骨皮質接觸，股骨遠端主要骨折塊對抗內翻和向后移位的應力，以提供有效的術后整體固定強度。若骨折復位不穩(wěn)定，術后強度完全依賴內固定的機械強度，則會造成斷釘、骨折不愈合等并發(fā)癥［14］。Tronzo-Evans分型Ⅳ型骨折特點：近端受髂腰肌的牽拉而向內上方移位。術中復位時為了達到對位標準，保持下肢內收、內旋時，但術后外展、外旋，則造成骨折斷端分離移位，最終致骨折不愈合。

3.1.8尖頂距（tip-apex distance，TAD）概念：由耶魯大學Baumgaertner教授首先提出［16］，用以測量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘的中心位置（圖4）。該研究發(fā)現螺釘脫落的概率與TAD值成正比，當平均TAD值從25mm降至20mm時，螺釘脫落引起的固定失敗率由8%降到0%，他鼓勵術中常規(guī)測量TAD值，如果導針位置標明TAD值＞25mm，建議重新復位并重新置入導針。目前TAD已經成為轉子間骨折內固定失敗的有效預測因素。理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頂點均在10mm以內是最為恰當的（圖4），兩者相加TAD＜25mm被認為具有較高的內固定成功率。本研究中2例患者因TAD過短發(fā)生螺旋刀片切出退釘現象（圖3）。

圖3　因TAD過短發(fā)生螺旋刀片向外側切出股骨頭

圖4　TAD的計算公式及TAD值與螺旋刀片股骨頭切出相關示意圖

3.2PFNA自身設計方面存在缺陷

與歐美人種相比，亞裔老年人在解剖學形態(tài)上存在股骨頸更短、頸干角更小、股骨前弓更大等特點，因此使用標準的PFNA容易出現與之相關的內固定斷裂、螺釘穿出、股骨干骨折等問題。本研究中1例發(fā)生股骨前壁破裂，究其發(fā)生的原因除了主釘插入時暴力敲擊外，與PFNA自身設計方面存在缺陷不無關系。亞洲版PFNA-Ⅱ在螺釘設計上進行了一些改進，如：主釘近端的直徑從17mm縮小至16.5mm，螺旋刀片直徑從10.55mm縮小至10.30mm，主釘外翻角從6°減小至5°，主釘遠端扁平化設計。但Takeshi等［17］研究發(fā)現術中及術后仍然發(fā)生諸多內固定并發(fā)癥，包括術中骨折復位不良和遠端鎖定釘出現的問題；術后并發(fā)癥主要包括股骨頸短縮和內固定斷裂。這些并發(fā)癥除了與手術技術和骨折分型相關外，10%的病例出現內固定并發(fā)癥的主要原因是“骨骼/骨折”因素，影像學上發(fā)現植入物與股骨髓腔內側皮質的接觸（不匹配）。65%的病例髓內釘遠端與股骨內側接觸，還有多例患者存在內固定物和股骨多個部位的不匹配（圖5）。

近年來，隨著股骨轉子間骨折手術治療的增加，失效病例也逐漸增多，分析內固定手術失效的原因尤為重要。股骨轉子間骨折能否牢固固定取決于骨骼質量、骨折類型、骨折復位質量、內固定物的設計、內固定物在骨骼中的置放位置。臨床醫(yī)師可以在內固定物選擇、手術操作、醫(yī)患配合、術后護理、抗骨質疏松治療、基礎病治療環(huán)節(jié)上不斷改進，以期達到最佳的治療效果。

本研究收集的并發(fā)癥例數較少，有待進一步大樣本的研究。其次，手術操作由不同醫(yī)師完成，手術操作標準化以及手術熟練程度方面仍有欠缺?？傊?，對于Tronzo-Evans分型中某些特殊類型的骨折，閉合復位PFNA固定具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因與復位方法、復位丟失的糾正以及內植物本身的設計相關。因此，明確不同類型骨折的特點，針對不同類型的骨折采取相應的手術復位技巧，不斷改進內植物的設計，掌握其在臨床應用中的適應證，可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖5　PFNA-Ⅱ可能與股骨近端不匹配的地方：①髓內釘的近端外側部分；②髓內釘中間部分與髓腔的內側皮質；③、④髓內釘的遠端

［1］Liporace FA，Egol K，Koval KJ.Operative treatmentof intertrochanteric hip fractures:an overview of modern advances and techniques.Operative Technique Orthopaedics，2002，12（2）:83-91.

［2］Butler M，Forte M L，Joqlekar SB，etal.Evidence summary: systematic review of surgical treatments for geriatric hip fractures.JBone JointSurg Am，2011，93（12）:1104-1115.

［3］沈寧江，宋世鋒，王廣積，等.不同手術方法治療老年股骨轉子間骨折療效分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（10）:914-916.

［4］Erez O，Dougherty PJ.Early complications associated w ith cephalomedullarynail for intertrochanteric hip fractures.J TraumaAcuteCare Surg，2012，72（2）:101-105.

［5］Goffin JM，Pankaj P，Simson AH，etal.Doesbone compaction around the helicalblade of a proximal femoralnailantirotation（PFNA）decrease the risk of cut-out？:A subjectspecific computational study.Bone Joint Res，2013，2（5）: 79-83.

［6］Huang Y，Zhang C，Luo Y.A comparative biomechanical study of proximal femoral nail（InterTAN）and proximal femoral nail antirotation for intertrochanteric fractures.Int Orthop，2013，37（12）:2465-2473.

［7］Chang SM，Song DL，Ma Z，et al.M ismatch of the short straight cephalomedullary nail（PFNA-Ⅱ）w ith the anterior bow of the Femur in an Asian population.JOrthop Trauma，2014，28（1）:17-22.

［8］鄔黎平，黃遠翹，朱小華，等.股骨近端防旋型髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗后的治療策略.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（2）:161-162.

［9］王江靜，孫宏輝，胡思斌.骨質疏松性老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術后失敗原因分析及對策.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（5）:75-76.

［10］Ramanoudjame M，Guillon P，Dauzac C，et al.CT evaluationof torsionalmalalignmentafter intertrochanteric fracture fixation.OrthopTraumatolSurg Res，2010，96（8）:844-848.

［11］Foqaqnolo F，K furiM Jr，Paccola CA.Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AOASIF proximalfemoral nail.A rch Orthop Trauma Surg，2004，24（1）:31-37.

［12］Anglen JO，Weinslein JN，American Bull of Orthopaedic-SurgeryResearch Committee.Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures:changing pattern of practice.A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database.JBone JointSurg Am，2008，90（4）:700-707.

［13］Haidukewych GJ.Intertrochantericfractures:ten tips to improve resuits.JBone JointSurg Am，2009，91（3）:712-719.

［14］Kaufer H.Mechanics of the treatment of hip injuries.Clin Ortho RelatRes，1980，（146）:53-61.

［15］Chang SM，Song DL，Ma Z，et al.M ismatch of the short straight cephalomedullarynail（PFNA-Ⅱ）with the anterior bow of the Femur in an Asian population.JOrthop Trauma，2014，28（1）:17-22.

［16］BaumgaertnerMR，Curtin SL，Lindskog DM，etal.The value of the tip-apex distance in Predicing failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.JBone JSurg Am，1995，77（7）:1058-1064.

［17］Sawaguchi T，SakagoshiD，Shima Y，etal.Do design adaptations of a trochanteric nailmake sense for Asian patients？Resultsof amulticenter study of the PFNA-Ⅱin Japan.Injury，2014，45（10）:1624-1631.

Causesand coping strategies forcomplicationsinpatientsw ith femoralintertrochanteric fracturestreated by internal fixationw ith proximal femoralnailantirotation

LIN Sanfu*，LIN Yonghua，WU Haipeng，DAIZhangsheng，LIN Xiaocong
（Departmentof Orthopaedic，Second Hospitalof Fujian MedicalUniversity，Quanzhou 362000，Fujian，China）

2095-9958（2016）02-0044-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-09

林三福，E-mail：15796782@qq.com