國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)生計生委”）公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組

中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組

中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會關節(jié)外科委員會

周宗科1△　翁習生2△　向兵3△　曲鐵兵4△　張先龍5△　唐佩福6△　吳海山7△　朱振安8△　廖威明9△　錢齊榮7△　邵宗鴻10△　錢申賢11△　蔣青12△　牛挺3*　王坤正13*　王兆鉞14*　邱貴興2*　裴福興1*

（1.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；3.四川大學華西醫(yī)院血液科，成都610041；4.北京朝陽醫(yī)院骨科，北京100020；5.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200233；6.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100039；7.上海長征醫(yī)院骨科，上海200003；8.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海200011；9.中山大學附屬第一醫(yī)院骨科，廣州510080；10.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血液科，天津300052；11.杭州市第一人民醫(yī)院血液科，杭州310006；12.南京鼓樓醫(yī)院骨科，南京210008；13.西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科；西安710004；14.蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科，蘇州215006）

中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復
——圍術期貧血診治專家共識

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“國家衛(wèi)生計生委”）公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組

中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組

中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會關節(jié)外科委員會

周宗科1△翁習生2△向兵3△曲鐵兵4△張先龍5△唐佩福6△吳海山7△朱振安8△廖威明9△錢齊榮7△邵宗鴻10△錢申賢11△蔣青12△牛挺3*王坤正13*王兆鉞14*邱貴興2*裴福興1*

（1.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；3.四川大學華西醫(yī)院血液科，成都610041；4.北京朝陽醫(yī)院骨科，北京100020；5.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200233；6.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100039；7.上海長征醫(yī)院骨科，上海200003；8.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海200011；9.中山大學附屬第一醫(yī)院骨科，廣州510080；10.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血液科，天津300052；11.杭州市第一人民醫(yī)院血液科，杭州310006；12.南京鼓樓醫(yī)院骨科，南京210008；13.西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科；西安710004；14.蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科，蘇州215006）

髖、膝關節(jié)置換術（total hip/knee athrop lasty，THA/TKA）患者中相當一部分存在術前貧血，加之手術創(chuàng)傷大、出血多，容易導致術后貧血或貧血加重，故術后異體輸血率高。如果貧血得不到糾正會嚴重影響患者的預后，如增加感染風險、延緩術后康復、延長住院時間、增加致殘率及死亡風險。通過查閱文獻，基于國家衛(wèi)生計生委公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組數(shù)據(jù)庫大樣本數(shù)據(jù)分析，遵循循證醫(yī)學原則，經(jīng)過全國專家組反復討論，編輯整理完成本共識，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考應用。本共識主要內容包括：關節(jié)置換術圍術期貧血發(fā)生的原因、診斷及分型和治療，關節(jié)置換術圍術期貧血的治療主要包括治療起始值、原發(fā)疾病的治療、均衡膳食、促紅細胞生成素及鐵劑的補充原則及方法。

加速康復；全髖關節(jié)置換術；全膝關節(jié)置換術；圍手術期醫(yī)護；貧血

【Abstract】A certain amountof patients suffered from anem ia before total hip/total knee arthroplasty（THA/TKA）.Surgical trauma and blood loss during the operation w ill result in or exacerbate postoperative anemia，which will increase bloodtransfusion.The anemia will increase the infection，delay the recovery，prolong the length of hospital stay and increase the disability and mortality.By means of reading literatures and expert group discussion，based on the database of the project group for the"National Health and Fam ily Planning Comm ission's public-benefit project:the safety and effect assessment of jointarthroplasty"and evidence-basedmedicine，we compile this consensuswhichmainly involvespathogenesis，diagnosis，treatmentand types of anem ia during perioperative period of THA/TKA.The treatmentof anem ia contains the treatment of underlying diseases，balanced dietand theuse of erythropoietin and intravenous iron.We hope that this consensuswould give somehelp to orthopedists.

【Key words】Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）；Total Hip Arthroplasty（THA）；Total Knee Arthroplasty（TKA）；Perioperative Care；Anem ia

目前，髖、膝關節(jié)置換術（totalhip/kneeathroplasty，THA/TKA）已在國內普遍開展，由于THA和TKA患者中相當一部分存在術前貧血，加之手術創(chuàng)傷大、出血多，容易導致術后貧血或貧血加重，故術后異體輸血率高［1-3］。如果貧血得不到糾正會嚴重影響患者的預后，如增加感染風險、延緩術后康復、延長住院時間、增加致殘率及死亡風險［4，5］。因此，THA和TKA患者圍術期貧血的診斷與治療尤為重要。

國家衛(wèi)生計生委公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組（以下簡稱“項目組”，項目號：201302007）和《中華骨與關節(jié)外科雜志》聯(lián)合中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組、中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會關節(jié)外科委員會共同邀請國內共66位專家，復習國內外3篇meta分析、100多篇論著，結合26家項目組醫(yī)院和50家推廣醫(yī)院數(shù)據(jù)庫共20308例THA、TKA和股骨頭置換術病例數(shù)據(jù)，遵循循證醫(yī)學原則，編輯整理完成本共識，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考和應用。

1　概述

1.1關節(jié)置換術圍術期貧血的發(fā)生率

THA和TKA患者圍術期貧血十分常見，Spahn［2］納入19項前瞻性或回顧性研究，結果顯示29068例THA和TKA患者術前貧血發(fā)生率為24%，術后貧血發(fā)生率為51%，術后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）平均下降30 g/L，輸血率達45%。本項目組數(shù)據(jù)庫20308例患者的術前貧血發(fā)生率THA為26.1%，TKA為25.5%，股骨頭置換術為43.9%；術后貧血發(fā)生率THA為89.1%，TKA為83.9%，股骨頭置換術為81.9%。

1.2關節(jié)置換術圍術期貧血的病理生理原因

1.2.1術前貧血原因［6］：THA和TKA患者多為中老年人，貧血發(fā)生率高。第三屆國際健康與營養(yǎng)學會（NHANESⅢ）調查顯示老年貧血主要有3種原因：①營養(yǎng)缺乏性貧血（約占34%）：屬于造血原料缺乏所致貧血，以缺鐵性貧血（iron-deficiency anem ia，IDA）最為常見，葉酸、維生素B12缺乏導致的巨幼細胞性貧血較少見。②慢性疾病性貧血（約占32%）：指在一些慢性疾病過程中出現(xiàn)的以鐵代謝紊亂為特征的貧血。常見于慢性感染、炎癥、腫瘤等慢性疾病合并的貧血。③原因不明性貧血（約占34%）：可能涉及多種復雜致病機制及共病狀態(tài)。

1.2.2術后貧血原因：①失血：髖、膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷大、失血多，老年患者常患有高血壓、血管硬化等疾病，血管彈力降低，手術損傷后斷裂血管不能正?；乜s，術后更易出血，造成術后貧血［3］。特別是術前Hb在正常值較低水平者或術前存在貧血者，術后更易發(fā)生貧血或貧血加重。②中老年患者貧血恢復能力減退：中老年患者身體各器官功能均有不同程度的減退，骨髓造血能力減退，手術更使機體的修復能力受到影響，造成紅細胞、Hb的再生減慢［6］。③其他原因：術后抗凝、抗感染等多種藥物使用干擾造血等［6，7］。

1.3關節(jié)置換術圍術期貧血的危害

①增加術后感染率：Rasouli等［8］納入6111例THA和TKA患者，術前Hb≤100 g/L患者手術部位的感染率最高（4.23%），術前Hb為120～130 g/L患者手術部位的感染率最低（0.84%）。②延長住院時間：圍術期貧血狀態(tài)可延長患者的住院時間，無論是入院時貧血還是術后貧血均明顯延長住院時間［2，9，10］。③增加術后死亡率：研究發(fā)現(xiàn)術前貧血［4］和術后貧血［2］均顯著增加術后死亡率。④影響患者術后活動和功能恢復：骨科手術后較高Hb水平有助于患者的功能恢復［11］，貧血是影響術后功能活動和正常行走的獨立危險因素［10］。⑤術后Hb水平與患者生活質量（quality of life，QOL）呈正相關：研究發(fā)現(xiàn)出院時的Hb水平與術后2個月時的QOL評分存在正相關［12］。

2　關節(jié)置換術圍術期貧血的診斷及分型

2.1關節(jié)置換術圍術期貧血的診斷標準

貧血是指外周血中單位體積內Hb濃度減低或紅細胞數(shù)量減少，致使機體不能對組織細胞充分供氧的疾病。臨床常用的貧血診斷標準有WHO標準［13］和中國標準［14］（表1），結合關節(jié)置換術圍術期出血多、輸血率高的特點，本共識推薦采用WHO貧血診斷標準。

表1　臨床常用的貧血診斷指標（Hb，g/L）

2.2關節(jié)置換術圍術期貧血的分型［14］診斷

臨床常用的貧血分型方法是根據(jù)紅細胞指數(shù)來確定的，即根據(jù)患者的平均紅細胞體積（mean cellvolume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpusular hemoglobin concentration，MCHC）將貧血分為三型：2.2.1小細胞低色素性貧血：MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜320 g/L，為低色素型貧血。主要見于IDA、鐵幼粒紅細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及慢性疾病性貧血等。其中以IDA最為常見，IDA的診斷流程見圖1。2.2.2正細胞正色素性貧血：MCV正常（80～100 fl），MCH正常（27～34 pg），MCHC正常（320～360 g/L），Hb、紅細胞數(shù)量平衡下降，為正色素型貧血。主要見于再生障礙性貧血、急性失血性貧血（包括術后失血性貧血）、某些溶血性貧血及正常幼紅細胞大細胞性貧血等。此型貧血的診斷和治療最為復雜，小細胞低色素性貧血及大細胞性貧血的早期均可表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血。2.2.3大細胞性貧血：MCV＞100 fl，MCH＞34 pg，MCHC正常（320～360 g/L），大多為正色素型貧血。主要見于葉酸和（或）維生素B12缺乏引起的營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血。

圖1　IDA的診斷流程圖［15］

3　關節(jié)置換術圍術期貧血的治療

3.1關節(jié)置換術圍術期貧血的治療起始值

THA和TKA是失血量較大的手術，國內外臨床研究均證實THA和TKA患者術后3～5 d Hb達到最低值，平均下降40 g/L［16-18］?；颊叩男g前Hb水平是圍術期輸血的獨立預測因素：THA和TKA患者術前Hb為130～150 g/L的異體輸血風險＜10%［18，19］，而術前Hb＜130 g/L的異體輸血風險是前者的4倍［20］。結合THA和TKA患者的臨床實際情況，同時參考WHO的貧血診斷標準、國外THA和TKA圍術期貧血管理指南建議［15］，本共識推薦THA和TKA患者圍術期貧血的治療起始值為Hb：男性＜130 g/L、女性＜120 g/L（WHO貧血診斷標準）。

3.2關節(jié)置換術圍術期貧血的一般治療措施

貧血的病因和種類復雜，診斷與治療常需要多學科共同合作，本共識的主要目的在于幫助骨科醫(yī)師更好地管理THA和TKA患者圍術期貧血的具體問題，側重于骨科臨床實踐的可行性，簡要介紹出血性原發(fā)疾病的診斷與治療，針對IDA、營養(yǎng)性貧血及術后失血性貧血的患者要早介入，糾正貧血，減少輸血，提高手術安全性，對于復雜病因的貧血則需與血液科專家共同協(xié)商診治。

3.2.1治療出血性原發(fā)疾?。贺氀颊哂新猿鲅约膊∪缥赋鲅⒛c息肉出血或痔瘡出血等，應先治療出血性原發(fā)疾病，同時糾正貧血［21］。

3.2.2營養(yǎng)指導與均衡膳食：根據(jù)患者貧血程度和患者飲食習慣等進行個體化營養(yǎng)指導和均衡膳食，促進造血原料的吸收和利用［22，23］。

3.2.3輸血治療：輸血是治療中重度貧血的有效方法，可有效改善微循環(huán)、維持組織供氧。建議根據(jù)《圍術期輸血的專家共識》［24］掌握輸注紅細胞制劑的指征：①Hb＞100 g/L，可以不輸血；②Hb＜70 g/L，應考慮輸血；③Hb為70～100 g/L，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血。

輸血的相關副作用及危害［22，25，26］：①輸血反應；②病毒感染；③住院費用增加；④溶血反應；⑤過敏反應。

3.3關節(jié)置換術圍術期貧血的藥物治療

3.3.1巨幼細胞性貧血的藥物治療：建議同時應用葉酸與維生素B12［15］，具體用法：①葉酸，每次5～10mg，口服，每日3次，口服不耐受者改用甲酰氫葉酸鈣，每次3mg，肌內注射，每日1次；②維生素B12每次0.5mg，肌內或靜脈注射，每周3次。

3.3.2IDA及術后失血性貧血的藥物治療：主要包括促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）和鐵劑。

3.3.2.1EPO：研究顯示，術前應用EPO門診28 d和住院5～7 d，可分別產(chǎn)生相當于5 U和1 U紅細胞的血量，且其促紅細胞生成作用不受年齡、性別影響［27，28］。此外，EPO也可以糾正術后炎性因子釋放引起的炎癥性貧血［29］。Meta分析和臨床研究顯示臨床單用EPO或EPO聯(lián)合鐵劑均可有效改善TKA和THA患者的術前與術后貧血狀況、降低輸血率，同時不良事件發(fā)生率與對照組無明顯差異，安全性較好［29-31］。

EPO的應用指征：圍術期診斷為貧血的患者。

EPO的用法用量及療程推薦：①術前貧血：a.門診治療：術前21、14、7 d以及手術當日應用EPO 4萬IU/d，皮下注射或靜脈注射［32，33］；b.住院治療：術前5～7 d至術后3～5 d應用EPO 1萬IU/d，連用8～12 d，皮下注射或靜脈注射［25，34］。②術后貧血：術后貧血患者繼續(xù)使用EPO治療可有效改善貧血［33］。建議術后Hb＜95 g/L患者于術后第1日開始應用EPO 1萬IU/d，連用5～7 d，皮下注射或靜脈注射［34，35］，同時聯(lián)合鐵劑。

3.3.2.2鐵劑：IDA是THA和TKA患者圍術期貧血的最常見病因，屬于造血原料缺乏型貧血，對鐵劑補充治療有較好的臨床反應，可使Hb在短期內快速恢復［25，36］。術前診斷為IDA的患者，以及鐵攝入不足、丟失過多的患者，恰當補充鐵劑可以提高患者的手術耐受性，減少輸血率［37］；手術急性失血導致的貧血患者，補充鐵劑可以加快提升Hb、糾正貧血，且有助于患者術后恢復、縮短住院時間［38，39］。鐵劑的選擇、用法用量及療程推薦：①術前貧血：a.門診治療：IDA患者宜選擇口服鐵劑，常用口服鐵劑的用法用量及療程見表2［37，40］。IDA患者等待手術期間應選擇鐵劑靜脈滴注，術前根據(jù)總缺鐵量計算公式：所需補鐵量（mg）=體重（kg）×（Hb目標值-Hb實際值）（g/L）×0.24+貯存鐵量（mg）［41］。通常采用鐵劑100～200mg/d靜脈滴注，以補足所需鐵量。b.住院治療：采用鐵劑靜脈滴注治療，其應用指征包括：IDA經(jīng)門診口服鐵劑治療未達正常者，或入院后貧血相關檢查診斷為IDA而短期內又需要施行手術的患者［40］；不耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者［15］；中重度貧血患者［25］；鐵缺乏嚴重［41］，術前時限較短，需快速改善貧血的患者［40］。②術后貧血：術前診斷為IDA而術后仍有貧血應序貫治療者，可選擇鐵劑靜脈滴注，根據(jù)前述公式計算所需補鐵量，鐵劑100～200mg/d靜脈滴注，直至補足鐵量［41］，同時聯(lián)合EPO皮下注射；術后急性失血造成貧血者，住院期間以鐵劑100～200mg/d靜脈滴注，術后貧血經(jīng)治療Hb達10 g/L以上者，可出院后繼續(xù)口服鐵劑治療或聯(lián)合EPO皮下注射［34，42］。

表2　常用口服鐵劑的用法用量及療程

鐵劑應用的注意事項：①口服鐵劑：口服鐵劑與維生素C共同服用可增加鐵劑的吸收率［13，40］；餐后服用可減少胃腸道刺激?？诜F劑應避免與其他藥物同時服用；不宜與抗酸藥物、堿性藥物等聯(lián)用；不能與靜脈鐵劑同時使用。血色素沉著癥及含鐵血黃素沉著癥患者禁用口服鐵劑。口服鐵劑常見的不良反應是胃腸道刺激、便秘和黑便［13］。②靜脈鐵劑：常用靜脈鐵劑有蔗糖鐵和右旋糖酐鐵，蔗糖鐵的不良反應發(fā)生率低［43，44］。建議在使用靜脈鐵劑過程中嚴密觀察，首次使用時應給予小劑量測試，緩慢輸注，避免滴速過快。與靜脈鐵劑有關的常見不良反應包括：一過性味覺改變、低血壓、發(fā)熱和寒顫、惡心和注射部位反應［45］。

本共識僅適用于髖、膝關節(jié)置換術圍術期診斷明確的巨幼細胞性貧血、IDA和術后急性失血所造成的貧血，對于原因不明性貧血或地中海貧血患者應請血液科會診。應用EPO或鐵劑時應參照藥物說明書，若遇不良反應立即停藥并處理，不良反應嚴重時應請相關科室會診。

附：《中國髖、膝關節(jié)置換術圍術期貧血診治專家共識》專家組成員

骨科專家組成員（按姓氏筆劃排序）：

馬俊王坤正王英振王浩洋尹宗生盧偉杰田華曲鐵兵呂龍呂德成

朱慶生朱振安朱錦宇許鵬楊柳楊衛(wèi)良楊育暉楊勝武肖漣波肖德明

吳立東吳海山邱貴興余楠生沈彬張文明張先龍張怡元張劍君張敬東

林劍浩尚希福周軍周宗科周勇剛龐清江鄭連杰趙建寧胡欽勝姚振鈞

夏春錢齊榮徐衛(wèi)東翁習生高鵬高忠禮郭艾郭萬首康鵬德梁慶威

彭慧明蔣青童培建曾羿蔡道章裴福興廖威明闞金慶

血液科專家組成員（按姓氏筆劃排序）：

王兆鉞牛挺向兵劉澎宋獻民邵宗鴻錢申賢

麻醉科專家組成員（按姓氏筆劃排序）：

劉斌紀宏文

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Projectgroup for the NationalHealth and Fam ily Planning Comm ission'spublic-benefitproject:the safety and effectassessmentof jointarthroplasty
Joint Surgery Society of ChineseOrthopaedic Association
Joint Surgery Comm ittee of Orthopedics Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medicaland Health Care
ZHOU Zongke1△，WENG Xisheng2△，XIANG Bing3△，QU Tiebing4△，ZHANG Xianlong5△，TANG Peifu6△，WU Haishan7△，ZHU Zhen'an8△，LIAOWeim ing9△，QIANQirong7△，SHAO Zonghong10△，QIAN Shenxian11△，JIANGQing12△，NIU Ting3*，WANG Kunzheng13*，WANG Zhaoyue14*，QIUGuixing2*，PEIFuxing1*
（1.Orthopedics Department，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041；2.Orthopedics Department，Peking Union Medical College Hospital，CAMS&PUMC，Beijing 100730；3.Departmentof Hematology，WestChina Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041；4.Orthopedics Department，Beijing Chaoyang Hospital，Beijing 100020；5.Orthopedics Department，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai200233；6.Orthopedics Department，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100039；7.ShanghaiChangzheng Hospital，Shanghai200003；8.Orthopedics Department，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University Schoolof Medicine，Shanghai200011；9.Orthopedics Department，F(xiàn)irstAffiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080；10.Department of Hematology，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052；11.Department of Hematology，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou 310006；12.Orthopedics Department，Nanjing Drum Tower Hospital，Nanjing 210008；13.Orthopedics Department，Second A ffiliated Hospital，X'an Jiao Tong University School of Medicine，Xi'an 710004；14.Department of Hematology，F(xiàn)irstA ffiliated Hospital，Soochow University，Suzhou 215006）

2095-9958（2016）02-0010-09

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-01

△共同第一作者

牛挺，E-mail：tingniu@sina.com；王坤正，E-mail：wkzh1955@163.com；王兆鉞，E-mail：zwang11@sina.com；邱貴興，E-mail：xshweng@medmail.com.cn；裴福興，E-mail：peifuxing@vip.163.com